何引,吳家森,殷海

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,廣西貴港 537100)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)為我國兩廣和湖南湘西等地區(qū)常見的一種頭頸部惡性腫瘤,由于鼻咽等解剖病變部位高度隱蔽,很難在早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病灶,大部分鼻咽癌患者在出現(xiàn)癥狀時,已達到中晚期。鼻咽癌病理分型主要為非角化性未分化型鱗癌及低分化鱗癌,占比達到80%～85%,對輻射療法敏感度高,預(yù)后較好,5年生存率能達到75%[1],鼻咽癌的治療必須采用較大的照射劑量,盡管現(xiàn)在不少國內(nèi)醫(yī)院都采用了調(diào)強的適形放療,但病患并發(fā)癥仍很多見,包括放射性腦炎、鼻竇炎、中耳炎和骨壞死等,而其中最嚴重的并發(fā)癥就是放射性顱底骨壞死(osteoradionecrosis,ORN),發(fā)病率高達2.6%～15%[2],它不但影響患者的生存質(zhì)量,而且還會危及患者的生命。有部分患者腫瘤體積巨大或者病理類型對放療不敏感時,放療或者放化療容易失敗,從而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或者殘留。如果患者繼續(xù)進行二次放療,會導(dǎo)致大量的并發(fā)癥,如張口受限、吞咽困難、垂體功能低下等,部分患者會出現(xiàn)致命并發(fā)癥,如垂體功能明顯低下、腦部顳葉壞死、顱底大面積壞死等,而且二次放療比首次放療有效率也明顯下降,甚至出現(xiàn)30%以上并發(fā)癥發(fā)生率[3]。傳統(tǒng)的開放式切除術(shù)具有手術(shù)進路行程長、損傷面積大、視野狹窄等弊端[4]。近年來內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)也開始在中國國內(nèi)的部分醫(yī)院開展,鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除的實施不僅很大程度地保留了正常結(jié)構(gòu),切除了病灶組織,同時也使患者的生存品質(zhì)得以明顯改善,增加了鼻咽癌患者的生存率?，F(xiàn)對鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌手術(shù)治療的主要適應(yīng)證、內(nèi)鏡下鼻咽癌的手術(shù)方案的選擇,以及術(shù)后的修復(fù)和新的手術(shù)進展進行綜述。

1 鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌手術(shù)治療的適應(yīng)證

1.1 原發(fā)性鼻咽癌的適應(yīng)證原發(fā)性鼻咽癌的手術(shù)治療一直頗具爭議,主要原因在于大部分病理類型對放療敏感,鼻咽部周邊解剖結(jié)構(gòu)錯綜復(fù)雜,毗鄰顱底及咽旁間隙,患者發(fā)病時已經(jīng)伴有頸部及咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以國內(nèi)外對于采用內(nèi)鏡手術(shù)治療原發(fā)性鼻咽癌的報道寥寥無幾。有學者[5]回顧性收集了T1N0M0原發(fā)性鼻咽癌病例,確定的病例條件首先是將腫物限制在鼻咽腔,第二個條件是咽后淋巴結(jié)和頸淋巴結(jié)的長度分別為≤0.5 cm和≤1.0 cm,329例采用調(diào)強放療,其余10例采用內(nèi)鏡手術(shù)切除,研究提示內(nèi)鏡手術(shù)與調(diào)強放療相比,內(nèi)鏡組患者生存率更高,醫(yī)療成本反而更低,并且并發(fā)癥更少。但是該研究病例差距較大,需要擴大樣本量進一步探討。國內(nèi)學者研究提示[6],10例鼻咽癌患者(分期為T1N0M0或T2N0M0)首先行手術(shù)治療,術(shù)后采用化療方案(TPF即多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶),患者的5年生存率達到了90%,并且手術(shù)組的生活質(zhì)量更高。將37例T1-T2期的早期局限性鼻咽癌患者進行鼻咽癌內(nèi)鏡手術(shù)并且結(jié)合低劑量放療,而對照組131例直接采用調(diào)強放療,兩組患者的5年總生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率和區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計學意義,而內(nèi)鏡組表現(xiàn)出更好的生活質(zhì)量和更少的后遺癥,包括聽力損失(53.8% vs 27.0%,P=0.005)、口干(46.2% vs 24.3%,P=0.023)和吞咽困難(25.8% vs 8.1%,P=0.024),內(nèi)鏡組獲得了令人滿意的生存結(jié)果[7]。雖然國內(nèi)有學者報道了內(nèi)鏡手術(shù)治療原發(fā)性鼻咽癌優(yōu)于放療的實驗數(shù)據(jù),但是僅僅是針對早期的患者,需要術(shù)者進行謹慎的選擇,對于中晚期患者,以及頸部及咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者尚缺乏實驗數(shù)據(jù),需要臨床醫(yī)師在工作中收集資料進一步探討內(nèi)鏡手術(shù)在原發(fā)性鼻咽癌中的適應(yīng)證。

1.2 鼻咽癌放療后局部殘留或復(fù)發(fā)的適應(yīng)證有學者定義當原發(fā)性鼻咽癌根治性痊愈后半年,若局部或區(qū)域再次出現(xiàn)與原發(fā)癌癥病變類型一致的癌癥,則稱為復(fù)發(fā)性鼻咽癌,原發(fā)性鼻咽癌治療后半年內(nèi)仍未完全緩解的惡性腫瘤,稱之為局部殘留[8]。國外SALOM等專家通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除局部復(fù)發(fā)性的鼻咽癌8例,患者分期為rT1-rT3,只有1例出現(xiàn)了比較嚴重的并發(fā)癥,3年生存率為100%,12例的開放組患者中,出現(xiàn)重度并發(fā)癥1例,中度并發(fā)癥5例,開放組的3年生存率為50%,兩組比較,內(nèi)鏡組的并發(fā)癥明顯降低[9]。在早期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者中[10],二次放療與手術(shù)組進行3年總生存率的比較,分別為68.0%和85.8%,鼻咽癌壞死患者生存率的比較,內(nèi)鏡組明顯減少,僅為5%,而二次放療組鼻咽壞死率為26%,提示手術(shù)組的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者有更高的生存率以及更少的并發(fā)癥。對于中晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者來說,雖然腫瘤侵犯顱底、眼眶、顳下窩、硬腦膜和顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),但近年來有學者通過內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)治療取得了較好的生存預(yù)后,復(fù)發(fā)分期T3、T4的鼻咽癌患者,接受內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者其3年生存率為59.3%,明顯高于接受調(diào)強放療(34.7%)或三維適形放療3D-CRT(43.6%)治療的患者[11]。此外,國外也有研究提示復(fù)發(fā)性鼻咽癌(rT1-2 )和 (rT3-4)經(jīng)過鼻內(nèi)鏡手術(shù)的2年總生存率分別為83.9%和 35.6%,2年無病生存率分別為 76.2%和 56.3%,均高于報道的調(diào)強放療的數(shù)據(jù)[12]。但是因為研究樣本較少,今后仍需要加大樣本進行前瞻性的隨機對照研究以進一步評價內(nèi)鏡手術(shù)與二次放療治療晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌的優(yōu)缺點。而對于復(fù)發(fā)性鼻咽癌內(nèi)鏡手術(shù)生存率的影響因素國內(nèi)也有學者進行研究,毛曉春教授團隊[13]對31例復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者行手術(shù)治療,并且對他們的預(yù)后進行了分析,提出了年齡、性別、首發(fā)T分期以及腫瘤壞死都不是影響患者生存的獨立預(yù)后因素,其中有2例患者進行了2次鼻內(nèi)鏡手術(shù),未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,說明鼻咽癌復(fù)發(fā)患者在全身情況允許的條件下,可以行多次鼻內(nèi)鏡手術(shù)。陳卓教授團隊研究顯示,頸內(nèi)動脈暴露以及有再次放療的病史,是影響復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者的獨立預(yù)后因素,并且同期行重建的患者并發(fā)癥更少[14]。

1.3 鼻咽癌放療后骨壞死的適應(yīng)證鼻咽癌放療后顱底骨壞死病理過程為放療后放射線損傷導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧以及微循環(huán)衰竭,從而引起軟組織及骨組織壞死,引起骨質(zhì)裸露。若未能及時有效治療,則進一步加重骨質(zhì)壞死,甚至引起頸內(nèi)動脈管壁的腐蝕導(dǎo)致大出血危及患者生命。鼻咽癌第一次放療患者顱底骨壞死的時間為放療后3個月到15年不等,第二次放療患者顱底骨壞死的時間則為放療后7個月到2年不等,而鼻咽部發(fā)生的壞死在鼻內(nèi)鏡下表現(xiàn)為鼻咽部黏稠惡臭味道的膿性分泌物和痂殼,在清除時可看到有大批壞死骨質(zhì),甚至出現(xiàn)壞死與腫物復(fù)發(fā)同時存在。臨床表現(xiàn)為患者自身的惡臭,劇烈的頭痛,生活質(zhì)量下降甚至低下[15]。顱底壞死的發(fā)展過程往往是不可逆的,所以對于鼻咽癌患者定期復(fù)查非常重要,一旦懷疑壞死,完善鼻內(nèi)鏡和鼻咽MRI增強及MRA檢查,遵循早發(fā)現(xiàn)、早就診、早處理的原則。首次放療后鼻咽癌的顱底壞死率可達1.04%～10.1%,二次放療后,顱底壞死率明顯增加,可以達到19.9%～31.7%[16]。早年有學者[17]通過鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻咽癌放療后的顱底骨壞死患者,而后內(nèi)鏡手術(shù)在鼻咽癌壞死患者中開始發(fā)展應(yīng)用。通過內(nèi)鏡下切除壞死組織且經(jīng)過鼻中隔黏膜瓣的修復(fù),可以明顯提高患者的治療效果,頭痛及惡臭癥狀改善良好,77.8%的黏膜完全愈合[18]。有研究[19]對7例鼻咽癌放療后顱底壞死的患者進行內(nèi)鏡下壞死灶清除,其中5例患者接受了咽鼓管軟骨段的切除,7例患者同期都接受了鼓膜置管,發(fā)現(xiàn)所有患者均可以明顯控制顱底感染壞死,該研究提示顱底的感染與咽隱窩及咽鼓管的阻塞感染壞死有關(guān),術(shù)后患者的預(yù)后與是否切除咽鼓管軟骨有關(guān)。17例鼻咽放療后顱底壞死的患者,均接受了內(nèi)鏡下手術(shù)切除,其中5例患者進行了重建,12例患者未進行重建,術(shù)后患者恢復(fù)良好,未發(fā)生嚴重并發(fā)癥[20]。內(nèi)鏡治療可以最大程度地去除顱底的壞死組織,磨去已經(jīng)壞死的骨質(zhì),保留正常的結(jié)構(gòu)。

2 鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌的手術(shù)方式的選擇

傳統(tǒng)的鼻咽癌手術(shù)術(shù)式多樣,進路包括經(jīng)側(cè)方的上頜骨、頸側(cè)入路,經(jīng)中間的腭部入路、鼻側(cè)入路,面中掀開入路,以及其他少見的入路,例如顳下窩等。傳統(tǒng)的路徑通常暴露腫物困難,路徑長,損傷大,需要犧牲患者很多重要的解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后疤痕明顯,愈合困難,影響吞咽功能,張口部分受限,住院周期長,明顯降低了生活質(zhì)量。相對于傳統(tǒng)的鼻咽癌手術(shù)路徑而言,鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌手術(shù)具有不可替代的優(yōu)點,如路徑更短、術(shù)野清晰、微創(chuàng)等,特別對于早期復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者來說,優(yōu)勢更明顯。有報道[21]指出,對于早期微小的復(fù)發(fā)患者(rT1期)可采用電子鼻咽鏡檢查,在其引導(dǎo)下進行微波電凝術(shù)治療,5年生存率可以高達93.6%,但是一定要掌握嚴格的適應(yīng)證,適應(yīng)證包括以下兩點,第一：可在內(nèi)鏡下明顯看到病變,直徑≤1 cm的腫物,咽鼓管圓枕無浸潤;第二：咽隱窩處的腫物深度不能大于0.5 cm,無遠處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。近年來復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團隊根據(jù)復(fù)發(fā)性鼻咽癌不同的rT分期和頸內(nèi)動脈侵犯情況,提出“四型 ”內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)[22],該分型技術(shù)主要是根據(jù)切除范圍,從鼻咽中線部位開始,不斷向外側(cè)擴展,以及向顱底及頭顱方向擴展,同時兼顧了頸內(nèi)動脈的處理范圍,而且每一個分型都明確了切除的范圍和切除的步驟。通過這種技術(shù)分型,能夠更有效地指導(dǎo)和完善復(fù)發(fā)性鼻咽癌內(nèi)鏡手術(shù)的操作步驟,從而提高了術(shù)后陰性的切緣率和生存率。鼻咽癌顱底壞死可以根據(jù)壞死的范圍,同時參照鼻咽癌復(fù)發(fā)的手術(shù)方式進行手術(shù)范圍的確定及選擇。

3 鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌手術(shù)治療修復(fù)的選擇

對于需要手術(shù)的鼻咽癌患者來說,盡可能徹底切除腫瘤組織或者清除壞死組織是手術(shù)者追求的目標,另一方面放療后的患者術(shù)后修復(fù)至關(guān)重要。放療的損傷本身會影響傷口的愈合,特別是對于中晚期患者,如果只是進行腫物切除,顱底重要的組織暴露在外,容易引起二次感染及壞死危及患者生命。所以鼻內(nèi)鏡下的鼻咽癌手術(shù)除了將腫物切除之外,如何制訂術(shù)中的修復(fù)方法是鼻咽癌手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。其中包括鼻腔內(nèi)黏膜瓣修復(fù)、顳肌瓣修復(fù)、頦下瓣修復(fù)等修復(fù)方法,每一種修復(fù)方法各自有其優(yōu)缺點,所適用的缺損范圍也不相同。

3.1 鼻腔內(nèi)黏膜瓣修復(fù)鼻腔內(nèi)黏膜瓣可以來源于鼻腔黏膜分布豐富的中下鼻甲以及鼻腔外側(cè)壁黏膜,顱底較小的缺損可以使用鼻腔內(nèi)黏膜瓣進行修復(fù),不僅損失小,而且順應(yīng)性好,主要用于早期復(fù)發(fā)性鼻咽癌(rT1期)的修復(fù),或者限于中期的復(fù)發(fā)性鼻咽癌中線部分切除的修復(fù)。同時也可僅僅局限于中線或者鼻咽局部壞死的修復(fù)。也有學者對于局部范圍較小的切除不予以修復(fù),術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[23],但是修復(fù)與未修復(fù)患者術(shù)后恢復(fù)的時間,以及黏膜上皮化的時間有差距,需要進一步對比研究。鼻中隔黏膜瓣是鼻腔內(nèi)可取范圍最大的黏膜瓣,而且有鼻后中隔動脈的滋養(yǎng),相對于其他鼻腔黏膜瓣,存活率更高,可修復(fù)范圍更大,甚至可用于鼻咽癌中期和部分晚期患者內(nèi)鏡手術(shù)切除后的修復(fù),例如用于rT2、旁中線區(qū)rT3和rT4期的病變。制備鼻中隔黏膜瓣時,其長度和寬度要根據(jù)術(shù)中需要進行制備,根據(jù)患者鼻道的長度確定了其能取到的黏膜瓣長度的總直徑,外界為鼻中隔黏膜最前方,注意不要取到鼻閾的皮膚,最上方為鼻頂,最下方為鼻底,形成一個扇形區(qū)域,以鼻中隔后動脈為主要路徑區(qū)域的黏膜(蝶竇開口下方至后鼻孔處) ,注意保護鼻中隔后動脈,制備黏膜瓣時勿損傷嗅絲區(qū)域的黏膜。將黏膜瓣制備后放在鼻腔最后方處予以備用。在制備鼻中隔黏膜瓣時,避免黏膜瓣穿孔是確保順利制備黏膜瓣的一個重點。利用影像學方法加以檢測,內(nèi)鏡下手術(shù)切除腫物后前顱底、蝶骨平臺、蝶鞍區(qū)甚至斜坡區(qū)等重要部位的暴露重建,鼻中隔黏膜瓣均可以為其提供足量的組織瓣[23]。鼻中隔黏膜瓣具有順應(yīng)性好,局部組織損傷小的優(yōu)點,且制備簡單,縮短了手術(shù)時間。72例鼻咽癌顱底壞死患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)清除壞死物后,采用鼻中隔黏膜瓣進行修復(fù),其中51例徹底上皮化,21例未能上皮化,結(jié)果提示帶蒂鼻中隔瓣能有效修復(fù)感染的壞死創(chuàng)面;此外,它還能作為一個“柵欄”有效地保護頸內(nèi)動脈[24]。國外有學者[25]在切除鞍區(qū)腫瘤術(shù)中,應(yīng)用一種新型的帶蒂的后鼻中隔底皮瓣,又叫“Kegon 皮瓣”進行顱底重建,術(shù)后3個月,所有患者的黏膜缺損均已完全上皮化,該方法也可以用于鼻咽癌患者的術(shù)后修復(fù)。

3.2 顳肌瓣修復(fù)國外有學者早前制備顳肌瓣應(yīng)用于頜面部修復(fù),是一種全新的修復(fù)方式[26]。顳肌瓣與鼻中隔瓣相比,組織更加豐厚,有更豐富的血供,使得顳肌瓣存活率更高,能修復(fù)更大范圍的缺損,但是制備時間長,順應(yīng)性低,距離遠,與頦下瓣的單只供血動脈相比,顳肌瓣供血動脈更加豐富,而且頦下瓣的靜脈回流常常有變異,顳肌瓣的存活率可能會更高,需要進一步研究證實。國內(nèi)近幾年有學者在尸體上對顳肌瓣進行了解剖,完成了鼻顱底轉(zhuǎn)位的設(shè)計,使得前顱底、鞍區(qū)和斜坡區(qū)等大面積缺損區(qū)域都可以被轉(zhuǎn)位的顳肌瓣所覆蓋,顳肌瓣在鼻顱底手術(shù)修復(fù)的應(yīng)用能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[27]。當應(yīng)用顳肌瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)顱底時,為了防止面神經(jīng)顳支的損傷,不能沿顳深筋膜淺層分離,而是在深筋層的脂肪墊掀起后沿其最深面向顴弓方向分開。為了更加方便顳肌轉(zhuǎn)位,可將紗條縫合至顳肌上緣,送入顳下窩后至鼻咽和顱底。近年LI等學者[28]采用顳肌瓣修復(fù)晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除術(shù)后的患者,顳肌瓣可以覆蓋暴露的頸內(nèi)動脈,從而保護了頸內(nèi)動脈并防止其破裂。AROSIO學者在解剖上證明了顳肌瓣可以覆蓋顱底及上頜竇,并且研究表明采用顳肌瓣修復(fù)復(fù)發(fā)性鼻咽癌術(shù)后的患者,可以明顯降低患者嚴重的并發(fā)癥[29]。顳肌瓣覆蓋術(shù)區(qū)后可以加快患者傷口的愈合,傷口感染的發(fā)生率和術(shù)后再次壞死的風險都可以得到進一步下降[29]。

3.3 頦下瓣及其他組織瓣修復(fù)隨著血管外科不斷地發(fā)展,除了應(yīng)用鼻腔局部的黏膜瓣及顳肌瓣外,有學者采用胸鎖乳突肌瓣、頦下瓣、股前外側(cè)皮瓣和前臂橈側(cè)皮瓣用于復(fù)發(fā)性鼻咽癌術(shù)后顱底缺損的修復(fù)及鼻咽癌放療后頸部的修復(fù)[29-32],而頦下瓣應(yīng)用更多。其中鼻中隔瓣主要用于創(chuàng)傷性較小的鼻咽顱底修復(fù),而面對巨大的顱底缺損,需要使用顳肌瓣或頦下瓣甚至股前外側(cè)皮瓣進行修復(fù),與顳肌瓣相比,頦下瓣質(zhì)地柔軟、厚薄適中、動脈恒定、切口隱蔽[31],可塑性更好,減少了后鼻孔的堵塞和對咀嚼肌的損害,復(fù)旦大學耳鼻咽喉團隊用5具尸體標本明確了如何進行頦下瓣轉(zhuǎn)位,注意制備頦下瓣時盡量延長它的長度,轉(zhuǎn)位通道第一步是到達下頜角后內(nèi)側(cè),通過翼內(nèi)肌后方,進一步到達咽旁間隙,最后可成功轉(zhuǎn)位至鼻咽顱底,而同側(cè)斜坡段的頸內(nèi)動脈是頦下瓣等到達的最遠距離。這一通道已經(jīng)被證實并且應(yīng)用于4例復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者中,研究者對4例患者進行了鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌擴大切除術(shù),通過這一通道成功轉(zhuǎn)移頦下瓣到鼻咽顱底進行修復(fù),術(shù)后頦下瓣生長良好[32]。頦下瓣除了能覆蓋顱底缺損,還能有效地填充大的咽旁組織的缺損以及顳下窩等部位的組織缺損,保護重要血管。對于病變?nèi)睋p較大的患者,采用療效確切的顳肌瓣及頦下瓣是更好的選擇。我院也曾經(jīng)成功地挽救了復(fù)發(fā)性鼻咽癌晚期大出血的患者,此類患者首先止血后抗休克治療,同時立即行頭頸部CTA及MRI檢查,明確病變范圍以及頸內(nèi)動脈浸潤的位置,接著行BOT試驗,對于陰性的患者,首先對頸內(nèi)動脈從頸部進行結(jié)扎,鼻內(nèi)鏡下切除腫物,伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的,同時行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),最后使用顳肌瓣或者頦下瓣進行修復(fù),所有患者在我院均順利出院,觀察至今未見一例患者死亡,未見偏癱等嚴重并發(fā)癥,只有一例患者術(shù)后出現(xiàn)膿胸,開胸引流手術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。

4 鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌手術(shù)的展望

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及修復(fù)技術(shù)的不斷進步,鼻咽癌復(fù)發(fā)及壞死大多可采用手術(shù)治療,對于晚期腫物或者壞死浸潤頸內(nèi)動脈的患者,可以采用DSA技術(shù)進行頸內(nèi)動脈栓塞術(shù),大大降低手術(shù)大出血的風險,提高患者的生存率。在晚期的鼻咽癌手術(shù)患者中,如果腫瘤距離頸內(nèi)動脈小于1.8 mm,則頸內(nèi)動脈栓塞后完整切除腫瘤可以延長患者的生存時間[33]。當復(fù)發(fā)的腫瘤或者壞死病灶破壞了頸內(nèi)動脈,有必要評價對患側(cè)頸內(nèi)動脈進行閉塞的耐受狀況,對于不耐受病例,選擇用頸外動脈-橈動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)結(jié)合患側(cè)頸內(nèi)動脈介入栓塞,該方法安全,療效確切[34]。近年來,由于工業(yè)機器人輔助外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,自動化機器人也開始廣泛應(yīng)用于頜面頭頸手術(shù),目前國內(nèi)韓萍等人已大量使用自動化機器人手術(shù)治愈局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的病例,部分患者結(jié)合了鼻內(nèi)鏡手術(shù),所有病例均無需中轉(zhuǎn)開放,患者在1年、2年、3年內(nèi)的總成活率依次為97.0%、96.0%及92.9%,無局部復(fù)發(fā)率為97.0%、95.7%及91.7%。證實了經(jīng)口機器人鼻咽切除術(shù)治療局部復(fù)發(fā)鼻咽癌是一種安全、有效、可行的方法,有較好的腫瘤局部控制率和生存率[35]。國外有學者研究表示,機器人手術(shù)具有較高靈活性和運動精度,利用鼻內(nèi)鏡并且聯(lián)合經(jīng)口機器人的技術(shù)行鼻咽切除術(shù),能更加精準地切除鼻咽癌復(fù)發(fā)的腫物,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥[36]。但是國內(nèi)機器人技術(shù)尚未普及,機器人手術(shù)費用高,也限制了經(jīng)口機器人在鼻咽顱底手術(shù)中的推廣與發(fā)展。臨床醫(yī)生將3D甚至4D高清內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于耳科手術(shù)及腹腔手術(shù),有學者將三維內(nèi)鏡用于復(fù)發(fā)性的晚期的鼻內(nèi)鏡下鼻咽顱底手術(shù),并且比較了2D與3D內(nèi)鏡的優(yōu)缺點,發(fā)現(xiàn)3D內(nèi)鏡在執(zhí)行時間和手術(shù)操作精度方面具有優(yōu)勢[37]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,3D甚至4D的高清晰內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)提高了手術(shù)操作的準確性,通過3D甚至4D鼻內(nèi)鏡可以更加準確地識別顱底重要的結(jié)構(gòu),如頸內(nèi)動脈、硬腦膜等,防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,從而為患者提供更加精準的治療。

綜上所述,內(nèi)鏡手術(shù)治療是鼻咽癌放療后壞死患者的首選,鼻內(nèi)鏡下的鼻咽癌手術(shù)也是鼻咽癌復(fù)發(fā)及放療未控制患者的重要治療手段,而且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,以及機器人技術(shù)的應(yīng)用,鼻咽癌手術(shù)治療的范圍可以進一步擴大,治療的精度進一步提高,對于初次發(fā)病的鼻咽癌患者是否能夠手術(shù)治療,還存在爭議,但是隨著學者們對于鼻顱底相關(guān)解剖學的深入了解,在嚴格掌握適應(yīng)證的前提下,可以作為一種新的嘗試和挑戰(zhàn)。直接手術(shù)切除可以作為鼻咽癌復(fù)發(fā)、殘留和壞死的首選處理方式,鼻咽癌新的治療趨勢包括了內(nèi)鏡手術(shù)、放療、化療以及免疫治療,對于每一個需要鼻咽癌手術(shù)的患者實行個體化方案。