鸚鵡熱衣原體重癥肺炎并多器官功能障礙2例報道及文獻分析

史玉婷,萬兵,張秀偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇南京 211100)

鸚鵡熱衣原體是一種專性胞內(nèi)寄生的革蘭陰性菌,主要宿主為鳥類及家禽,也可通過直接接觸或吸入帶病原體的氣溶膠傳染給人類,是一種人畜共患疾病。人類感染主要表現(xiàn)為社區(qū)獲得性肺炎,典型臨床癥狀為高熱、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽、呼吸困難、胃腸道反應(yīng)等,部分病例病情進展迅速,可在短時間內(nèi)發(fā)展為重癥肺炎,同時出現(xiàn)肝功能損害、心肌炎、腦炎等其他多器官受累。本文報道鸚鵡熱衣原體重癥肺炎合并多器官功能障礙2例。

1 病例介紹

1.1 病例1患者女,62歲,家中飼養(yǎng)雞鴨活禽,因“發(fā)熱伴乏力3天”于2021年1月12日至我院急診科就診,病程中感到全身肌肉酸痛,下肢乏力明顯,跌倒一次。入室測體溫39.1 ℃,未吸氧狀態(tài)下經(jīng)皮血氧飽和度為95%。胸部CT示右肺下葉斑片狀密度增高影,擬感染可能(見圖1A、1B);血常規(guī)：白細(xì)胞10.48×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值8.87×109/L,淋巴細(xì)胞絕對值1.11×109/L,血紅蛋白143 g/L,血小板55×109/L,C反應(yīng)蛋白101.5 mg/L;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶83 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶252 U/L,總膽紅素21.7 μmol/L;肌酸激酶15 389 U/L,肌酸激酶同工酶150 U/L;肌紅蛋白>2000 μg/L,肌鈣蛋白0.056 μg/L。擬“社區(qū)獲得性肺炎”收住急診病房,患者既往有2型糖尿病病史,平素規(guī)律使用胰島素控制血糖。入院后予以哌拉西林他唑巴坦5 g,每8小時一次,磷酸奧司他韋75 mg,每天兩次抗感染治療。完善其他檢查：肌紅蛋白>2000 μg/L,肌酸激酶同工酶24.5 U/L;降鈣素原0.53 ng/ml;N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)1688 ng/L;乙肝表面抗原定量232.49 IU/mL,乙肝e抗體定量99.70 S/CO,乙肝核心抗體777.90 S/CO;乙肝病毒DNA定量3.555×103IU/mL;二維超聲心動圖：射血分?jǐn)?shù)63%,左心功能不全,左心擴大。患者持續(xù)高熱,熱峰39.5 ℃,逐漸出現(xiàn)胸悶氣喘,1月14日抗生素調(diào)整為美羅培南1 g,每8小時一次,1月15日復(fù)查胸部CT右肺下葉感染較前明顯進展,大片狀實變,新增右側(cè)胸腔積液。治療過程中患者氣喘進行性加重,查血氣分析：pH 7.43,PCO236 mmHg,PO252 mmHg,氧合指數(shù)140 mmHg,提示Ⅰ型呼吸衰竭,診斷“重癥肺炎”轉(zhuǎn)至我院RICU繼續(xù)治療。結(jié)合臨床癥狀、胸部CT表現(xiàn)及活禽接觸史考慮鸚鵡熱衣原體感染不除外,1月15日起加用多西環(huán)素0.1 g,每12小時一次進行治療。床邊氣管鏡檢查示右下葉支氣管黏膜充血明顯,于此處灌洗,取肺泡灌洗液及外周血標(biāo)本送宏基因組二代測序(metagenomics next-generation sequencing,mNGS)(上海寶藤醫(yī)學(xué)檢驗中心),其中肺泡灌洗液檢測鸚鵡熱衣原體序列數(shù)68,未報告其他病原體,血標(biāo)本未檢測出病原體。1月17日因呼吸窘迫、指脈氧下降行氣管插管機械通氣治療。多西環(huán)素治療5天后體溫恢復(fù)正常,1月24日拔除氣管插管序貫無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療。1月29日復(fù)查胸部CT右肺病灶較前明顯吸收(見圖1C、1D),1月30日病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：重癥肺炎(鸚鵡熱衣原體)、Ⅰ型呼吸衰竭、肝功能異常、心功能不全、慢性乙型病毒性肝炎、2型糖尿病。

注：病例1胸部CT示右肺下葉大片狀密度增高影,部分實變(圖1A、1B);多西環(huán)素治療15天后復(fù)查胸部CT示右肺下葉片狀滲出影較前明顯吸收(圖1C、1D)

1.2 病例2患者女,74歲,發(fā)病前無明確鳥類及家禽密切接觸史,因“咳嗽伴發(fā)熱3天”于2020年12月30日至我院急診科就診。入院前3天無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,為陣發(fā)性干咳,自覺發(fā)熱,伴畏寒、寒戰(zhàn),具體體溫未測,感到頭暈頭痛,乏力癥狀明顯,全身肌肉酸痛。急診測體溫40.3 ℃,呼吸25次/分,血壓138/96 mmHg,心率175次/分,第一心音強弱不等,心律絕對不齊,雙腔鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min,經(jīng)皮血氧飽和度90%,胸部CT示兩肺多發(fā)感染,左肺上葉實變,心臟增大,心包腔及兩側(cè)胸腔少許積液(見圖2A、2B)。心電圖示快節(jié)律心房顫動。動脈血氣分析：pH 7.50,PCO223 mmHg,PO254 mmHg,氧合指數(shù)129 mmHg。急查血常規(guī)：白細(xì)胞6.55×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值5.63×109/L,淋巴細(xì)胞絕對值0.63×109/L,血紅蛋白133 g/L,血小板107×109/L,C反應(yīng)蛋白109.04 mg/L。急診擬“社區(qū)獲得性肺炎(重癥)、Ⅰ型呼吸衰竭”收住我院RICU?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年,長期口服硝苯地平控釋片,血壓控制尚可,有心房顫動病史2年,口服琥珀酸美托洛爾緩釋片、達比加群酯治療,平素心室率控制在60～80次/分。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)吸煙、飲酒史。入院后予以面罩吸氧,以及美羅培南1 g,每8小時一次,聯(lián)合利奈唑胺0.6 g,每12小時一次抗感染治療。完善其他檢查,肌紅蛋白146.6 μg/L,肌鈣蛋白0.039 μg/L,NT-proBNP 8812 ng/L;乙肝表面抗原定量83.31 IU/mL,乙肝e抗體定量100.00 S/CO,乙肝核心抗體906.10 S/CO,乙肝病毒DNA定量2.409×103IU/mL;降鈣素原1.53 ng/mL,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶113 U/L,總膽紅素24.1 μmol/L;二維超聲心動圖：射血分?jǐn)?shù)54%,左房、左室、右房增大,中度三尖瓣關(guān)閉不全。治療12小時后患者病情持續(xù)加重,因指脈氧下降、呼吸窘迫行氣管插管機械通氣治療。床邊氣管鏡檢查大氣道內(nèi)可見少量血性黏痰,支氣管黏膜充血明顯,左上葉、左下葉見中等量血性黏痰,于左上葉行灌洗,取肺泡灌洗液及外周血標(biāo)本送mNGS(上海寶藤醫(yī)學(xué)檢驗中心),肺泡灌洗液檢測鸚鵡熱衣原體序列數(shù)357,未報告其他病原體,血標(biāo)本未檢測出病原體。2021年1月4日停用利奈唑胺開始鼻飼多西環(huán)素0.1 g,每12小時一次,聯(lián)合美羅培南抗感染治療。3天后患者體溫恢復(fù)正常,氧合明顯改善,拔除氣管插管序貫無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。10天后復(fù)查NT-proBNP 580 ng/L,二維超聲心動圖：射血分?jǐn)?shù)66%,左房增大,輕-中度三尖瓣關(guān)閉不全。1月14日復(fù)查胸部CT感染較前吸收(見圖2C、2D),患者病情好轉(zhuǎn)后出院繼續(xù)口服多西環(huán)素治療。出院診斷：重癥肺炎(鸚鵡熱衣原體)、Ⅰ型呼吸衰竭、心房顫動、肝功能異常、心功能不全、慢性乙型病毒性肝炎。

注：病例2胸部CT示左肺上葉實變,可見支氣管充氣征,兩側(cè)胸腔少量積液(圖2A、2B);多西環(huán)素治療11天后復(fù)查胸部CT示左肺上葉實變基本吸收,兩側(cè)胸腔積液減少(圖2C、2D)

2 討 論

人類由鸚鵡熱衣原體感染導(dǎo)致的疾病稱之為鸚鵡熱,傳統(tǒng)的實驗室診斷包括病原體培養(yǎng)、血清學(xué)檢測及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)[1]。鸚鵡熱衣原體的培養(yǎng)及鑒定技術(shù)難度大,生物安全性要求高,受限于此鸚鵡熱確診困難,發(fā)病率被大大低估[2]。有研究指出約有1%的社區(qū)獲得性肺炎為鸚鵡熱衣原體感染[1]。近年來隨著mNGS技術(shù)在感染性疾病中的廣泛運用,鸚鵡熱衣原體的檢出率大大增加。mNGS通過將樣本中檢測出的微生物核酸序列與數(shù)據(jù)庫中已知的序列進行對比,高效精準(zhǔn)地鑒定出所有可疑病原體。但目前尚缺乏對二代測序結(jié)果的統(tǒng)一判讀標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為鸚鵡熱衣原體為高度致病菌,結(jié)合臨床癥狀及接觸史等檢出后即被判定為致病菌。以上2例病例均通過肺泡灌洗液mNGS確診,在同時送檢的外周血標(biāo)本中未檢測出病原體,以往有文獻報道在血液及腦脊液樣本中檢出鸚鵡熱衣原體[3-4],對于血流感染與多臟器功能損害之間的關(guān)系還有待進一步驗證。

本文2例病例均患有慢性乙型病毒性肝炎,此前未診治,病程中出現(xiàn)明顯肝功能損害。據(jù)相關(guān)研究,約60%的鸚鵡熱患者出現(xiàn)肝功能異常[4],部分患者甚至以肝炎為主要表現(xiàn)。合并慢性乙肝基礎(chǔ)病的鸚鵡熱病例罕有報道,感染鸚鵡熱衣原體對乙肝病毒復(fù)制的影響尚未可知,我們猜想此類患者或許更易出現(xiàn)肝功能損害。值得討論的是病例1患者有明顯的肌痛乏力癥狀,除丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶外,肌酸激酶及肌紅蛋白也明顯升高,考慮存在橫紋肌溶解。感染是已知的橫紋肌溶解癥誘因之一,由鸚鵡熱衣原體導(dǎo)致的病例有少量報道,感染得到有效控制后癥狀及實驗室指標(biāo)均可明顯好轉(zhuǎn),需要注意的是在此過程可能出現(xiàn)急性腎功能損傷。

鸚鵡熱是一種可影響全身多系統(tǒng)的疾病[5-7],在重癥病例中較常出現(xiàn)的還有心功能不全。病例2合并有房顫基礎(chǔ)病,規(guī)范治療中,平素?zé)o心功能不全表現(xiàn),發(fā)病前5個月心臟超聲檢查僅提示左心擴大。此次病程中發(fā)生全心增大,NT-proBNP顯著升高,提示心臟衰竭。病例1無基礎(chǔ)心臟病,入院后心超提示左心擴大,NT-proBNP升高。鸚鵡熱影響心臟功能的機制可能為病原體直接感染心肌細(xì)胞及自身免疫介導(dǎo)的心肌損傷,也有鸚鵡熱衣原體感染導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎的病例報道[8-9]。依據(jù)以往經(jīng)驗,這部分患者在積極治療后心功能可逐步恢復(fù)正常,心臟超聲隨訪顯示心臟擴大完全可逆[9]。本文2例患者后續(xù)隨訪心功能及心臟結(jié)構(gòu)改變均已恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)。

治療鸚鵡熱衣原體感染的首選藥物為四環(huán)素類抗生素,其次為大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類,療程至少為3周[10],大多數(shù)患者在治療后48小時內(nèi)體溫有所下降,對于病情進展迅速、出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的患者應(yīng)給予積極的呼吸支持治療。本文2例患者在明確診斷并及時使用針對性藥物多西環(huán)素后,高熱及呼吸衰竭等癥狀均得到了明顯改善。鸚鵡熱的預(yù)后取決于患者的病情嚴(yán)重程度、合并癥、開始治療的時間及支持治療等,盡管進行了有效的抗感染治療,仍存在1%左右的病死率[1]。

鸚鵡熱發(fā)病早期的流感樣癥狀缺乏特異性,部分患者無明確鳥類接觸史,對于經(jīng)驗性治療效果不佳的社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)考慮特殊病原體感染的可能性。mNGS因其高效、精確、易行的特點在非典型病原體感染性疾病中運用越來越多[11-12],隨著mNGS的成本越來越低,對重癥肺炎合并多器官功能障礙的患者要高度考慮鸚鵡熱可能,應(yīng)當(dāng)盡早進行檢測獲得病原學(xué)依據(jù)。認(rèn)識鸚鵡熱對全身多系統(tǒng)的影響及其肝炎、心肌炎、腦炎等不典型表現(xiàn)和早期肺泡灌洗液mNGS檢測對早期精準(zhǔn)診斷及治療有重要的作用。