重癥肺炎發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

王 龍，王廣軍，梁 群

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，哈爾濱 150040）

重癥肺炎（Severe pneumonia，SP）具有較高的發(fā)病率和死亡率[1-2]，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及到病原體侵入、宿主免疫反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)等方面。其中，病原體感染是SP發(fā)生的主要誘因之一，會導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)異常增強(qiáng)，使肺泡和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而形成急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。而炎性細(xì)胞和凝血系統(tǒng)的異常激活也可加重疾病發(fā)展過程。目前，SP的治療方法主要包括機(jī)械通氣、抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，以及中醫(yī)中藥的治療。機(jī)械通氣可以改善肺泡通透性和通氣，抗生素具有很好的殺菌效果，但其應(yīng)用需慎重，避免濫用導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生；糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑能有效緩解SP臨床癥狀，臨床應(yīng)用效果還是比較理想的。中醫(yī)治療SP具有獨特的優(yōu)勢，治療原則在于理氣化痰、補(bǔ)益氣血。例如，針灸治療SP能夠抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，同時提高患者的免疫力[3-4]。中藥湯劑利用中藥的多成分作用，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，同時具有抗炎止咳和改善肺部病變的效果?，F(xiàn)對SP的發(fā)病機(jī)制和中西醫(yī)治療研究進(jìn)展進(jìn)行簡要介紹，希望能夠為臨床醫(yī)生提供一些參考和借鑒。但需要注意的是，藥物治療應(yīng)該在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，避免不必要的副作用和并發(fā)癥。

1 SP西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1.1 病原體感染

SP大多數(shù)情況下由細(xì)菌、病毒或真菌等微生物引起[5]。這些病原體會侵入呼吸道并繁殖，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等病理改變。

1.2 炎癥反應(yīng)

感染后，機(jī)體免疫系統(tǒng)會釋放多種炎癥因子，如白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）[6]、間質(zhì)細(xì)胞來源性肺泡蛋白-3（Interstitial cell-derived pulmonary alveolar protein-3，S100A3）等，引起全身炎癥反應(yīng)和局部肺部炎癥反應(yīng)，從而進(jìn)一步損傷肺部組織和器官功能。

1.3 凝血紊亂

SP患者常伴隨有血栓形成和凝血功能障礙，主要是由于炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)引起的[7-8]。凝血因子的異常激活會產(chǎn)生纖維蛋白等血栓物質(zhì)，堵塞肺小動脈，影響肺部氧合功能。

1.4 氧化應(yīng)激

患SP時，機(jī)體內(nèi)自由基及抗氧化酶系統(tǒng)出現(xiàn)失衡，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。這一過程進(jìn)一步激活細(xì)胞因子，加劇炎癥反應(yīng)和凝血功能障礙[9]，最終使肺部組織界面受損。

1.5 缺氧和肺纖維化的機(jī)制

肺部缺氧會引起細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致肺部纖維化。一方面，肺上皮細(xì)胞被激活分泌促纖維化因子，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白沉積，導(dǎo)致肺部纖維化；另一方面，低氧環(huán)境也可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子釋放，進(jìn)一步加劇肺損傷和纖維化[10]。

總之，SP的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及到病原體感染、免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等方面。在治療上，早期抗菌治療很關(guān)鍵，同時應(yīng)該控制炎癥反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和氧合功能，以防止病情惡化，提高治療效果。

1.6 其他因素

1）基礎(chǔ)疾?。夯加心承┗A(chǔ)疾病的人群（如高血壓、糖尿病、心臟病等）更容易感染病原體[11]，并且在病情嚴(yán)重時恢復(fù)較慢。這些基礎(chǔ)疾病也可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能下降，增加感染的風(fēng)險。2）年齡：老年人和兒童相對于成年人來說更容易受到感染，且病情較為嚴(yán)重[12-13]。老年人免疫系統(tǒng)功能下降，容易合并多種疾病，從而影響抵抗力。3）吸煙、飲酒、營養(yǎng)不良、氣候和環(huán)境污染等都可能增加感染和并發(fā)癥的風(fēng)險。

2 SP中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

根據(jù)中醫(yī)的理論，疾病的產(chǎn)生主要與人體內(nèi)部陰陽失衡、氣血運行不暢等有關(guān)。對于SP，中醫(yī)認(rèn)為它的發(fā)生和發(fā)展與多個方面有關(guān)：1）病邪侵襲：中醫(yī)認(rèn)為外界的病邪可以通過呼吸道侵入人體內(nèi)部，導(dǎo)致肺臟失去正常的宣發(fā)功能，甚至引發(fā)肺炎等疾病。2）氣血不暢：中醫(yī)認(rèn)為，人體的免疫力與氣血暢通密切相關(guān)。如果氣血不暢通，體內(nèi)的抵抗力就會下降，從而無法有效地對抗病菌和病毒。此時，人體容易感染病原體，引發(fā)疾病。3）肺經(jīng)損傷：中醫(yī)認(rèn)為，肺主宣發(fā)，是人體最為嬌嫩的器官之一。長期吸煙、著涼、情緒波動等一些因素，可能導(dǎo)致肺氣不足和肺經(jīng)受損，從而引發(fā)肺炎等疾病。4）濕毒內(nèi)生：中醫(yī)認(rèn)為，濕是病邪的一種，如果人體缺乏足夠的陽氣，就容易濕浸內(nèi)生，導(dǎo)致病情加重。在治療SP時，中醫(yī)會根據(jù)患者的具體情況采用相應(yīng)的中藥、針灸、艾灸等方法，通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)部的陰陽平衡和氣血運行，達(dá)到改善疾病癥狀和促進(jìn)康復(fù)的目的。需要注意的是，在使用中醫(yī)治療SP時，應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查和治療方法，按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行治療，以達(dá)到最佳的治療效果。

3 西醫(yī)治療SP研究進(jìn)展

3.1 抗生素治療

如果病情是由細(xì)菌感染引起的，醫(yī)生會根據(jù)細(xì)菌類型和藥敏試驗結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療。常用的抗生素包括青霉素、頭孢菌素等。張蕊等[14]的一項研究指出，抗生素治療重癥肺炎可快速緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，其能提升患者生存質(zhì)量，但聯(lián)合其他藥物治療可以減少不良反應(yīng)，效果更為理想。

3.2 抗病毒治療

如果檢查結(jié)果顯示病情是由病毒感染引起的，醫(yī)生會根據(jù)不同的病毒類型選擇相應(yīng)的抗病毒藥物進(jìn)行治療。賈丹等[15]認(rèn)為，胸腺肽聯(lián)合阿米卡星霧化給藥能減輕重癥肺炎的應(yīng)激反應(yīng)，最終提高患者的免疫功能，臨床效果比較理想。

3.3 支持性治療

SP患者的呼吸和心血管系統(tǒng)常常處于失調(diào)狀態(tài)，醫(yī)生會給予一定的支持性治療，如氧療、呼吸機(jī)輔助通氣、液體輸注等。其中氧療在SP患者的肺功能出現(xiàn)衰竭時，醫(yī)生通常會采用氧療，通過給予含氧氣體，提高患者血液中氧氣的含量，以滿足身體的需要。氧療可以提高組織的氧供應(yīng)，減輕組織缺氧的情況，有助于促進(jìn)炎癥的消退。當(dāng)患者的呼吸能力受損嚴(yán)重時，可能需要使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)將氧氣和空氣以一定的壓力通過呼吸管送入患者的肺部，協(xié)助患者完成呼吸過程。機(jī)械通氣可以緩解患者的呼吸負(fù)荷，減輕肺部水腫、胸腔積液等癥狀，防止呼吸衰竭。施俊等[16]的研究顯示，肺部感染患者數(shù)量增多，且病情加重，而經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠明顯改善重癥肺炎的臨床癥狀，恢復(fù)生命體征平穩(wěn)。冷凌涵等[17]研究顯示，與傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣能夠有效治療重癥肺炎所致的呼吸衰竭，并有效降低患者院內(nèi)死亡率。

3.4 免疫治療

在SP的治療過程中，為增強(qiáng)患者的免疫力，醫(yī)生可能會使用免疫球蛋白、胸腺素等治療。邵思等[18]對重癥肺炎患者應(yīng)用人免疫丙種球蛋白治療后，患者的免疫功能得到改善，炎癥反應(yīng)得到顯著抑制，臨床安全有效。

3.5 糖皮質(zhì)激素治療

當(dāng)SP患者病情較為嚴(yán)重時，醫(yī)生可能會使用糖皮質(zhì)激素等藥物，以減輕炎癥反應(yīng)和緩解病情。費燕等[19]研究顯示，糖皮質(zhì)激素能有效治療重癥肺炎患者，其對內(nèi)皮功能可起到很好地改善作用，明顯抑制炎癥，但聯(lián)合中藥湯劑治療改善效果更佳。

需要強(qiáng)調(diào)的是，不同患者的病情和治療方案有所不同，治療應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行。此外，在使用藥物治療時，醫(yī)生需要對藥物的種類、用量和時間進(jìn)行合理的掌控，以避免藥物的不良反應(yīng)和副作用。

4 中醫(yī)治療重癥肺炎研究進(jìn)展

4.1 中藥湯劑

根據(jù)患者的病情和病理機(jī)制選用具有清熱、解毒、化痰、止咳等功效的中藥，煎制成中藥湯劑，口服治療。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證施治，即根據(jù)患者的病情和體征進(jìn)行個體化的治療。在治療重癥肺炎時，中藥湯劑能夠針對不同階段和不同病因進(jìn)行調(diào)理，提供有針對性的治療方案。中藥湯劑通常是由多種中草藥組合而成，能夠綜合調(diào)理人體各個系統(tǒng)，調(diào)節(jié)免疫功能、改善癥狀等，有助于全面提高患者對抗病毒的能力。趙遠(yuǎn)等[20]研究表明，滌痰開竅中藥復(fù)方治療重癥肺炎能取得較好的臨床效果。

4.2 中藥貼敷

將煎制好的中藥涂抹在患者胸部或背部相應(yīng)穴位處，通過皮膚吸收的方式發(fā)揮作用。中藥貼敷直接作用于患處，能夠深入肌膚組織，通過皮膚吸收發(fā)揮藥效。這種局部作用有助于集中治療和緩解疼痛、瘙癢等局部癥狀。另外，許多中草藥具有溫?zé)嵝再|(zhì)，中藥貼敷能夠通過溫?zé)岬拇碳ご龠M(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加患處的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)。羅朝湖等[21]研究顯示，穴位貼敷能有效抑制老年重癥肺炎患者的炎癥因子水平。

4.3 針灸療法

選用適宜的針刺方法和穴位進(jìn)行刺激，通過調(diào)節(jié)機(jī)體氣血、神經(jīng)等系統(tǒng)的功能，起到平喘、化痰、止咳等作用。針灸療法能夠調(diào)節(jié)人體的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)氣血的流通，調(diào)和臟腑功能，平衡陰陽，從而提高機(jī)體的整體抗病能力。它能夠綜合調(diào)理身體的多個系統(tǒng)，改善身體的整體狀態(tài)。另外，針灸通過在特定穴位刺激，直接作用于相應(yīng)臟腑、經(jīng)絡(luò)和組織，激發(fā)人體的自我調(diào)節(jié)和自愈機(jī)制。它能夠刺激神經(jīng)末梢，改善局部循環(huán)，增加局部血液和氧氣供應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)。董晶晶[22]認(rèn)為，針灸技術(shù)在治療重癥肺炎中能取得較好的治療效果，可以較好地輔助俯臥位通氣治療。

4.4 推拿按摩

通過手法刺激胸部和背部的相關(guān)穴位，促進(jìn)氣血流通、疏通經(jīng)絡(luò)，緩解呼吸道癥狀。推拿按摩能夠促進(jìn)身體的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，通過按摩肌肉和組織，緩解肌肉緊張、疼痛、僵硬等癥狀，讓身體感到放松舒適。另外，推拿按摩可以刺激人體的神經(jīng)末梢，促使神經(jīng)的傳導(dǎo)，改善痛覺的傳輸，從而緩解各種疼痛癥狀，如頭痛、頸肩痛、腰背痛等。蔣爭艷等[23]研究認(rèn)為，穴位按摩能促進(jìn)重癥肺炎排痰，幫助患者恢復(fù)健康?？偟膩碚f，中醫(yī)治療與西醫(yī)治療在病理認(rèn)識和治療方法上有所不同，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”，防患于未然；同時也注重個體化的治療，根據(jù)患者的具體情況定制方案，通過中藥、針灸、推拿等形式促進(jìn)機(jī)體自身的恢復(fù)和治愈。

5 中西醫(yī)治療SP研究進(jìn)展

5.1 中西醫(yī)對SP的優(yōu)勢

中西醫(yī)治療SP的優(yōu)勢非常明顯，主要有以下優(yōu)勢：1）中西醫(yī)結(jié)合治療可以提高患者康復(fù)率：SP是一種病情危重、治療難度大的疾病。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療方法對于病情較輕的患者可能有效，但是對于病情嚴(yán)重的患者效果并不理想。而中西醫(yī)結(jié)合治療可以綜合利用中西兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，提高治療效果，從而提高患者的康復(fù)率。2）中醫(yī)藥可以減輕癥狀和副作用：SP治療過程中常常需要使用強(qiáng)效抗生素等西藥，但是這些藥物會帶來諸多副作用，導(dǎo)致患者身體負(fù)擔(dān)增加。中醫(yī)藥可以通過清熱解毒、扶正固本等方法，減輕癥狀和副作用，提高患者的生活質(zhì)量。3）針灸和推拿等中醫(yī)手法可以緩解呼吸系統(tǒng)癥狀：SP患者常常有呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、呼吸困難等，而針灸和推拿等中醫(yī)手法可以通過刺激人體穴位和經(jīng)絡(luò)，緩解呼吸系統(tǒng)癥狀，提高患者的舒適度。

5.2 中西醫(yī)結(jié)合治療SP的臨床應(yīng)用

陳韻等[24]在一項前瞻性研究中指出，對重癥肺炎老年患者應(yīng)用清金化痰湯聯(lián)合抗生素降階梯治療能夠獲得理想的臨床效果，可顯著抑制炎癥，提高患者的免疫功能。在《中國中醫(yī)雜志》上發(fā)表的一項研究[25]表明，針刺能對重癥肺炎有創(chuàng)機(jī)械通氣患者起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，能夠減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物含量，減少并發(fā)癥，對患者的血氧情況起到改善的作用。謝輝等[26]研究認(rèn)為，烏司他丁與參麥注射液結(jié)合能夠改善重癥肺炎患者的心肌損傷，從而保護(hù)患者的肺功能。

6 中西醫(yī)聯(lián)合治療SP的困難與挑戰(zhàn)

1）中西藥物之間的相互影響和副作用：中西醫(yī)結(jié)合是將中西兩種醫(yī)學(xué)進(jìn)行綜合，但不同醫(yī)學(xué)體系中的藥物之間可能存在相互影響和副作用，需要醫(yī)生進(jìn)行謹(jǐn)慎評估和把握。2）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案和證據(jù)支持：由于中西醫(yī)結(jié)合在實踐中存在很多灰色地帶，且相關(guān)研究不足，因此缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案和證據(jù)支持，給醫(yī)生制定個人化治療方案帶來不小的困難。3）患者的心理認(rèn)知問題：中西醫(yī)結(jié)合是一種比較新穎的治療方法，對于患者來說可能存在心理上的認(rèn)知問題，例如患者可能比較依賴傳統(tǒng)的西醫(yī)治療方法，或者認(rèn)為中醫(yī)藥治療效果不明顯。這些問題需要醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通和教育。4）醫(yī)生融匯中西醫(yī)知識的能力：中西醫(yī)結(jié)合涉及到中西兩種醫(yī)學(xué)體系，對于醫(yī)生來說需要具備融匯中西醫(yī)知識的能力，以便更好地為患者提供個性化的治療方案。這對于年輕的醫(yī)生來說可能存在比較大的挑戰(zhàn)。

7 總結(jié)與展望

中西醫(yī)結(jié)合治療SP已經(jīng)得到了越來越多的關(guān)注和應(yīng)用，其主要優(yōu)勢在于能夠發(fā)揮中西醫(yī)學(xué)的各自優(yōu)勢，達(dá)到更好的療效。中醫(yī)藥可以較好地調(diào)理患者體內(nèi)的氣血、陰陽平衡，緩解炎癥反應(yīng)，而西醫(yī)在抗病毒藥物、肺部支持、人工呼吸等方面有著較為突出的優(yōu)勢。在實際應(yīng)用中，中西醫(yī)結(jié)合治療SP的方法包括中藥干預(yù)、針灸、推拿等中醫(yī)方式，以及抗病毒藥物、抗感染藥物、支持性治療等西醫(yī)方法。這些方法的綜合運用，可使患者在短時間內(nèi)緩解癥狀，提高自身免疫力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病情的恢復(fù)。總之，中西醫(yī)結(jié)合治療SP具有較為廣闊的應(yīng)用前景，但目前還需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)研究，提高對患者病情和治療效果的綜合分析能力，不斷完善中西醫(yī)結(jié)合治療方案，更好地指導(dǎo)臨床實踐。