于亞軍，馬 楠，徐亞楠

1 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院急診科，北京 100050

2 東營區(qū)人民醫(yī)院血管外科，山東 東營 257000

目前，中國已經(jīng)進入老齡化社會，老年人常合并多種慢性疾病，同時服用多種藥物[1-3]。胃腸道疾病在慢性疾病中占有一定的比率，可導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷的藥物種類也較多，常見的藥物包括阿司匹林、解熱鎮(zhèn)痛藥物，而老年人常存在高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等慢性疾病，可導(dǎo)致胃腸道黏膜相對缺血，在發(fā)生損傷時易繼發(fā)出血[4-5]。另外，老年人易發(fā)生心肌梗死、腦出血、腦梗死等心腦血管急癥，這些急危重癥常導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激性胃黏膜病變甚至胃潰瘍，可誘發(fā)急性消化道出血[6-7]。急性消化道出血是臨床常見的急癥，以老年患者多見。老年患者常存在血管病變，一旦消化道發(fā)生大量出血，可在原血管病變的基礎(chǔ)上進一步導(dǎo)致缺血加重[8-9]，因此，需要盡快止血，而使用止血藥物或停止既往使用的抗血小板、抗凝藥物可能會增加患者發(fā)生血栓的風險[10]，故權(quán)衡風險與獲益是臨床上經(jīng)常面對的難題之一。臨床中，部分發(fā)生急性消化道出血的老年患者可能合并下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），而下肢DVT 可導(dǎo)致下肢靜脈血液回流受阻、水腫和疼痛等[11-12]，部分患者還可因血栓脫落而導(dǎo)致急性肺栓塞，從而導(dǎo)致呼吸困難甚至死亡，是急診常見的危急重癥之一[13-14]。本研究對老年急性消化道出血患者合并下肢DVT的危險因素進行分析，旨在為臨床及時診斷和治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2022年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院收治的老年急性消化道出血患者的臨床資料。納入標準：（1）急診就診時年齡≥60歲；（2）符合急性消化道出血的診斷標準[15]。排除標準：（1）合并肝硬化；（2）合并門靜脈高壓；（3）異物導(dǎo)致的消化道出血；（4）醫(yī)源性操作導(dǎo)致的消化道出血；（5）臨床資料不完整。依據(jù)納入與排除標準，最終共納入96例老年急性消化道出血患者，并根據(jù)是否合并下肢DVT將患者分為血栓組（n=21）和對照組（n=75）。

1.2 下肢DVT 的診斷

所有患者進入急診后均進行D-二聚體水平檢測，若D-二聚體水平升高（﹥500 μg/L），則考慮可能存在下肢DVT，立即行床邊下肢深靜脈超聲檢查。根據(jù)超聲檢查結(jié)果進行診斷[16]，主要聲像特點：深靜脈管腔內(nèi)可見不規(guī)則團塊狀、條索狀實性回聲，該處彩色血流中斷或變細，回聲處遠端血管擴張、充盈等。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標

收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、不良嗜好、用藥史、急診時的首次化驗結(jié)果、急性消化道出血情況等。分析老年急性消化道出血患者合并下肢DVT的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸模型進行危險因素的分析。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

血栓組患者的年齡、合并惡性腫瘤的比例、D-二聚體水平均高于對照組患者，服用阿司匹林的比例低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。兩組患者的性別、吸煙情況、飲酒情況、高血壓情況、糖尿病情況、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、總膽固醇水平、甘油三酯水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐水平、白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)、國際標準化比值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表1）

2.2 急性消化道出血情況的比較

兩組患者的出血部位、出血量、出血至就診時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表2）

2.3 老年急性消化道出血合并下肢DVT 影響因素的多因素分析

以上述差異有統(tǒng)計學意義的因素（年齡、D-二聚體水平、阿司匹林服用情況、合并惡性腫瘤情況）為自變量，以老年急性消化道出血合并下肢DVT情況為因變量，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析，結(jié)果顯示，年齡≥80歲、未服用阿司匹林、惡性腫瘤、D-二聚體水平﹥1000 μg/L均是老年急性消化道出血合并下肢DVT的獨立危險因素（P﹤0.05）。（表3）

3 討論

老年患者在多種因素的作用下常發(fā)生急性消化道出血，輕者僅表現(xiàn)為成型黑便，重者可出現(xiàn)嘔血、便血甚至死亡[17]，但在治療過程中，部分患者會同時發(fā)生下肢DVT，特別是老年患者本身就是血栓形成的高?；颊?。本研究中，老年急性消化道出血患者下肢DVT的發(fā)生率達21.9%（21/96），多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥80歲、未服用阿司匹林、合并惡性腫瘤、D-二聚體水平﹥1000 μg/L均會增加老年急性消化道出血患者合并下肢DVT的風險。

目前，僅有少數(shù)關(guān)于老年急性消化道出血合并下肢DVT的病例報告，缺乏大樣本量的研究，對于老年急性消化道出血合并下肢DVT的危險因素亦缺少深入的研究。鄧瑞鋒等[18]報道了1例高齡患者上消化道出血合并DVT形成患者的病歷資料，該患者合并慢性支氣管炎、腦梗死后遺癥、高血壓等疾病，治療過程中因消化道出血停用阿司匹林，停用阿司匹林1個月后發(fā)現(xiàn)下肢DVT。黃支隆等[19]的研究報道了1例77歲消化道出血合并靜脈血栓栓塞患者的病歷資料，因消化道出血合并休克住院，住院后經(jīng)過9天的治療，左下肢發(fā)現(xiàn)DVT。周燕和張勇[20]也報道了1例46歲急性消化道出血合并靜脈血栓栓塞患者的病歷資料，基礎(chǔ)疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，入院時通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)橈靜脈血栓、右側(cè)脛后靜脈血栓。Sun等[21]報道了1例老年胃癌患者發(fā)生上消化道出血的病歷資料，同期檢查出合并下肢DVT。根據(jù)目前已有的文獻，分析可能存在以下幾個問題：第一，急性上消化道出血患者合并下肢DVT 的總體發(fā)生率可能很低，特別是在較年輕（﹤60歲）的患者中，導(dǎo)致臨床中缺乏對出血患者篩查DVT 的意識；第二，臨床中常優(yōu)先處理危急問題，特別是對于出血量較大的患者，通常先穩(wěn)定生命體征，糾正休克，這個過程可能會對下肢DVT的形成產(chǎn)生一定的影響；第三，在處理消化道出血時，臨床通常檢測凝血功能指標，而檢測D-二聚體的情況可能相對較少，導(dǎo)致部分患者被漏診。然而，本研究中，老年患者下肢DVT的發(fā)生率并不低，其原因一方面可能是本研究納入的患者均檢測了D-二聚體，另一方面可能是本研究中患者年齡較高。

若老年急性消化道出血患者同時存在下肢DVT，應(yīng)根據(jù)輕重緩急決定治療方案。對于緊急大出血患者，應(yīng)以穩(wěn)定血壓、維持有效循環(huán)血容量和嚴密監(jiān)測生命體征為首要措施，包括及時通過藥物、內(nèi)鏡介入治療甚至手術(shù)有效止血，同時進行輸血、補充液體等干預(yù)，并考慮暫停使用影響凝血功能的藥物。對于已形成下肢DVT的高?；颊?，應(yīng)當給予密切觀察并積極采取措施，如檢測D-二聚體水平、進行床邊超聲檢查等[22]。對于及時止血、再次出血風險較低的患者，應(yīng)及時考慮恢復(fù)使用抗血小板藥物等治療方案，而對于原來未服用DVT預(yù)防性藥物的患者，應(yīng)綜合評估服藥的必要性和安全性。

綜上所述，老年急性消化道出血患者存在合并下肢DVT的風險，年齡、阿司匹林服用情況、是否合并惡性腫瘤、D-二聚體水平均與老年急性消化道出血患者合并下肢DVT密切相關(guān)，臨床中應(yīng)注意篩查。