張曉宇,杜紅忠,張進(jìn)保,任萬(wàn)良

流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)媒介蚊蟲叮咬引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的急性傳染病,是一種人獸共患的自然疫源性疾病, 嬰幼兒和老年重型患者病死率較高,約5%～20%的幸存者留有失語(yǔ)、肢體癱瘓、視神經(jīng)萎縮、意識(shí)障礙等后遺癥[1]。1952-1971年,我國(guó)乙腦的平均發(fā)病率為11.90/10萬(wàn),乙腦疫苗納入免疫規(guī)劃后,乙腦年平均發(fā)病率為0.12～0.16/10萬(wàn)[2]。陜西省是我國(guó)乙腦高發(fā)省份之一,寶雞市歷史上曾連續(xù)6年乙腦發(fā)病居陜西省前3位,約6年1個(gè)發(fā)病高峰期[3]。急性腦炎/腦膜炎癥候群(Acute Meningitis/Encephalitis Syndrome,AMES)監(jiān)測(cè)是全球疾病監(jiān)測(cè)中的一個(gè)重點(diǎn)目標(biāo),寶雞市于2013年啟動(dòng)AMES監(jiān)測(cè)項(xiàng)目后,乙腦年發(fā)病率均高于全省平均發(fā)病率[4-5],有54.43%(86/158)的乙腦確診病例住院期間診斷為非疑似乙腦病例。本研究基于AMES監(jiān)測(cè),對(duì)監(jiān)測(cè)病例的臨床特征進(jìn)行分析,探討AMES在乙腦監(jiān)測(cè)中的作用。

1 資料與方法

1.1 AMES監(jiān)測(cè)方法 選取門診量較大的6所市級(jí)和3所縣級(jí)綜合醫(yī)院作為AMES監(jiān)測(cè)試點(diǎn)醫(yī)院。省、市、縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心(CDC)、監(jiān)測(cè)醫(yī)院各有AMES專管人員,具體職責(zé)如下:省CDC負(fù)責(zé)項(xiàng)目總技術(shù)指導(dǎo),制定監(jiān)測(cè)方案,負(fù)責(zé)目標(biāo)菌株聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)核酸檢測(cè)和病例最后分類。寶雞市CDC負(fù)責(zé)病例報(bào)告審核、標(biāo)本收集和保存、乙型腦炎病毒IgM(Japanese encephalitis virus, JEV)檢測(cè)和結(jié)果錄入、向省CDC運(yùn)送PCR檢測(cè)和乙腦JEV陽(yáng)性復(fù)核標(biāo)本等工作?？h區(qū)CDC負(fù)責(zé)轄區(qū)監(jiān)測(cè)醫(yī)院報(bào)告病例的個(gè)案調(diào)查、個(gè)案庫(kù)錄入、標(biāo)本的收集和上送。各監(jiān)測(cè)醫(yī)院負(fù)責(zé)病例報(bào)告、血清和/或腦脊液標(biāo)本收集、血和腦脊液生化檢測(cè)。

1.2 AMES監(jiān)測(cè) 病例定義以“急性起病,發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀,伴不同程度意識(shí)障礙或腦膜刺激征”等臨床表現(xiàn)的病例作為AMES監(jiān)測(cè)病例[5]。

1.3 生化檢測(cè)監(jiān)測(cè) 醫(yī)院采集病例血液和腦脊液標(biāo)本,由醫(yī)院檢驗(yàn)科開展常規(guī)生化檢測(cè),包括腦脊液蛋白質(zhì)定性、白細(xì)胞定性、葡萄糖定量、氯化物含量。

1.4 確診乙腦病例來(lái)源與分組 寶雞市于2004年建立了“流行性乙型腦炎監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)”,疫情報(bào)告人按規(guī)定的時(shí)限通過(guò)全國(guó)傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)報(bào)告所有的乙腦病例或疑似病例,并盡快完成血清和/或腦脊液標(biāo)本乙腦IgM檢測(cè)和病例最終分類等。對(duì)AMES監(jiān)測(cè)中的乙腦疑似病例按照“全國(guó)流行性乙型腦炎監(jiān)測(cè)方案”要求,對(duì)每一例乙腦疑似病例按照統(tǒng)一的個(gè)案調(diào)查表完成調(diào)查,并在4日內(nèi)完成乙腦IgM檢測(cè),對(duì)非疑似乙腦病例均開展乙腦IgM 檢測(cè),但無(wú)嚴(yán)格的時(shí)限要求,對(duì)檢出的陽(yáng)性乙腦IgM病例后期進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。2013-2021年寶雞市乙腦數(shù)據(jù)來(lái)源于AMES監(jiān)測(cè),2005-2012年寶雞市乙腦數(shù)據(jù)和全省乙腦數(shù)據(jù)均來(lái)源于全國(guó)傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)。對(duì)確診的158例乙腦病例按照入院診斷分為乙腦疑似病例組和非乙腦疑似病例組,對(duì)兩組病例臨床特征進(jìn)行分析。

1.5 質(zhì)量控制 根據(jù)AMES監(jiān)測(cè)方案,省疾控中心對(duì)所有項(xiàng)目監(jiān)測(cè)點(diǎn)管理員和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn),腦脊液和血清標(biāo)本均在冷藏條件下轉(zhuǎn)運(yùn)至市疾控實(shí)驗(yàn)室。JEV IgM檢測(cè)試劑盒(上海貝西生物有限公司),均在有效期內(nèi)使用,陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)參照檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書,省CDC對(duì)所有的JEV IgM陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核,并每年抽取10%的JEV IgM陰性標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核。

1.6 分析方法 2013-2018年7月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采用Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)錄入和導(dǎo)出,2018年8月-2021年的數(shù)據(jù)直接錄入AMES監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng),運(yùn)用描述流行病學(xué)方法,使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 監(jiān)測(cè)概況 2013-2021年寶雞市累計(jì)報(bào)告AMES病例2 636例,各年分別報(bào)告84例、191例、233例、347例、427例、319例、313例、308例、414例。

2 636例監(jiān)測(cè)病例中,入院診斷為病毒性腦炎/腦膜炎占51.78%、細(xì)菌性腦膜炎占24.05%。其它腦炎/腦膜炎和其它診斷占24.17%。其中疑似乙腦(5.92%)、病毒性腦炎(41.16%)、化膿性腦膜炎(23.75%)、病毒性腦膜腦炎(2.24%)、病毒性腦膜炎(2.47%)、結(jié)核性腦膜炎(0.30%)、其它腦炎(4.82%)、其它診斷(19.01%)、其它腦膜炎(0.34%)。

對(duì)2 636例監(jiān)測(cè)病例均進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室乙腦IgM抗體檢測(cè),乙腦IgM陽(yáng)性158例,陽(yáng)性率為5.99%,其中72例(45.57%)從疑似乙腦病例中檢出,86例(54.43%)從病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎/腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、其它腦炎/腦膜炎、其它診斷中檢出。血清和腦脊液乙腦IgM抗體雙陽(yáng)性97例 (61.39%),血清中乙腦IgM抗體陽(yáng)性32(20.25%),腦脊液中乙腦IgM抗體陽(yáng)性29例 (18.35%),見表1。

表1 寶雞市2013-2021年AMES監(jiān)測(cè)病例乙腦IgM抗體檢測(cè)情況

2.2 乙腦確診病例臨床特征和生化檢測(cè)結(jié)果 158例乙腦確診病例中,72例入院診斷為疑似乙腦病例,86例為非疑似乙腦病例,其中市級(jí)三級(jí)醫(yī)院的非疑似乙腦病例數(shù)多于縣級(jí)醫(yī)院 (χ2=13.15,P<0.05)。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、抽搐比例在疑似和非疑似乙腦病例中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05)。發(fā)熱、意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征在疑似乙腦病例組高于非疑似乙腦病例組 (均P<0.05)。

158例確診病例腦脊液生化檢測(cè)顯示,73.42%的病例腦脊液透明、80.38%蛋白定性升高、 61.39%的白細(xì)胞升高, 60.12%的病例葡萄糖正常,59.49%的病例氯化物正常。入院診斷為乙腦的疑似病例和非乙腦疑似病例的腦脊液形狀、蛋白含量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖和氯化物含量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05) (表2)。

表2 158例乙腦確診病例臨床特征和腦脊液生化檢測(cè)結(jié)果分析

2.3 2005-2021年寶雞市和陜西省乙腦的發(fā)病率概況 啟動(dòng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目前的2005-2012年寶雞市共報(bào)告乙腦病例134例,年平均發(fā)病率為0.40/10萬(wàn),陜西省乙腦年平均發(fā)病率為0.41/10萬(wàn),乙腦發(fā)病與全省發(fā)病率水平一致(χ2=0.235,P>0.05)[6]。啟動(dòng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目后的2013-2021年全市乙腦發(fā)病161例,年平均發(fā)病率為0.48/10萬(wàn),陜西省年平均發(fā)病率為0.23/10萬(wàn),明顯高于全省年發(fā)病率水平(χ2=26.05,P<0.05)。2005-2012年寶雞市乙腦病例數(shù)占全省病例數(shù)為10.65%(134/1 258),2013-2021年為16.58%(161/971) (χ2=12.77,P<0.05)(圖1)。

圖1 2005-2021年寶雞市和陜西省乙腦發(fā)病率)

3 討 論

寶雞市乙腦發(fā)病歷史上多次出現(xiàn)流行、大流行,上世紀(jì)六七十年代,有8個(gè)年份發(fā)病率比較高,超過(guò)10/10萬(wàn),其中1975年發(fā)生大流行,發(fā)病率達(dá)23.06/10萬(wàn),隨著乙腦疫苗的廣泛推廣和應(yīng)用,發(fā)病率明顯下降,2001年后乙腦年發(fā)病率基本上波動(dòng)在1.00/10萬(wàn)左右,2007年后更是降至1/10萬(wàn)以下[3]。Lope等[7]研究發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎腦膜炎或其他腦炎/腦膜炎的JEV陽(yáng)性率為3.36%～16.67%,因此,寶雞市乙腦發(fā)病下降及病例報(bào)告質(zhì)量值得進(jìn)一步的驗(yàn)證。急性腦炎/腦膜炎癥候群主要是由細(xì)菌和病毒引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的傳染病,以實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測(cè)為基礎(chǔ)的AMES監(jiān)測(cè)能夠最大限度地發(fā)現(xiàn)乙腦病例,可評(píng)價(jià)法定傳染病的監(jiān)測(cè)質(zhì)量,為乙腦監(jiān)測(cè)提供經(jīng)驗(yàn)[8]。

本研究基于AMES監(jiān)測(cè),評(píng)估了該地區(qū)的乙腦發(fā)病情況,2 636例AMES監(jiān)測(cè)病例中確診乙腦158例,陽(yáng)性率為5.99%,與廣西開展的AMES監(jiān)測(cè)中乙腦陽(yáng)性率為5.67%的結(jié)果一致[9]。項(xiàng)目監(jiān)測(cè)顯示,45.57%的確診乙腦病例最初診斷為疑似乙腦,而54.43%的確診病例住院期間診斷為其他診斷或病毒性腦炎/腦膜腦炎,化膿性腦膜炎中也有乙腦檢出。漏診的乙腦病例中,其他診斷和病毒性腦炎占66.28%,這可能與臨床醫(yī)生的判定有關(guān),在沒有支持性的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果時(shí),醫(yī)生一般會(huì)將乙腦病例診斷為病毒性腦炎或其他診斷[10]。因此,從常規(guī)乙腦監(jiān)測(cè)來(lái)看,醫(yī)院對(duì)疑似乙腦及時(shí)填寫臨床傳染病報(bào)告卡,錄入乙腦報(bào)告信息管理系統(tǒng),疾控機(jī)構(gòu)按照乙腦監(jiān)測(cè)方案進(jìn)行疫情處置、血清和/或腦脊液采集、乙腦IgM檢測(cè),而入院期間未診斷為疑似乙腦的病例則會(huì)被遺漏。

發(fā)熱、抽搐和意識(shí)障礙是乙腦病例最常見的臨床表現(xiàn),許多患者在入院時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征[11]。本研究顯示,疑似乙腦病例組和非乙腦疑似病例組患者入院時(shí),大多有頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、強(qiáng)直性痙攣和嗜睡的表現(xiàn),但發(fā)熱、意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直和腦膜刺激征表現(xiàn)的患者在疑似乙腦組明顯高于非疑似乙腦組,表明乙腦組癥狀和體征比非乙腦組明顯,易于識(shí)別[12]。候玉婷等[13]研究認(rèn)為,腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可為乙腦患者的診斷提供實(shí)驗(yàn)室參考依據(jù),腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高、蛋白質(zhì)升高、葡萄糖和氯化物正常。本研究對(duì)住院期間診斷為疑似乙腦和非疑似乙腦病例的腦脊液生化結(jié)果進(jìn)行比較,大多數(shù)患者腦脊液外觀清晰、透明。由此提示臨床醫(yī)生對(duì)所有腦炎患者開展腦脊液生化檢測(cè),可根據(jù)腦脊液炎性反應(yīng),蛋白、葡萄糖和氯化物含量進(jìn)行乙腦病例的初步診斷,進(jìn)而減少乙腦病例漏診和誤診。

癥候群監(jiān)測(cè)與傳統(tǒng)傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的區(qū)別之一是數(shù)據(jù)收集先于臨床診斷,可先于臨床或?qū)嶒?yàn)室診斷進(jìn)行疫情的報(bào)告[14]。目前,乙腦病例的發(fā)現(xiàn)主要是被動(dòng)監(jiān)測(cè),依靠醫(yī)療單位報(bào)告。但大多乙腦患者臨床癥狀不典型,腦脊液生化檢測(cè)結(jié)果與監(jiān)測(cè)方案中描述有所變化,20.73%～29.2%患者腦脊液外觀渾濁,部分患者葡萄糖和氯化物水平升高,導(dǎo)致臨床醫(yī)生將這些病例歸為病毒性腦炎/腦膜炎或其它診斷而漏報(bào)[15]。本研究顯示,市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院乙腦漏診比例高于縣級(jí)醫(yī)院,95%以上的乙腦病例發(fā)生在寶雞地區(qū)的乙腦流行季節(jié)7-9月,說(shuō)明腦炎腦膜炎的癥狀體征并非特異性,僅靠臨床表現(xiàn)和生化檢測(cè)對(duì)其診斷的準(zhǔn)確性有一定的影響。由此提示醫(yī)療單位可結(jié)合臨床癥狀,對(duì)腦脊液有炎性反應(yīng)的患者盡早開展乙腦IgM檢測(cè),尤其是在乙腦發(fā)病高峰季節(jié)。也提示應(yīng)對(duì)市級(jí)綜合醫(yī)院加強(qiáng)AMES監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的培訓(xùn),進(jìn)一步提升臨床醫(yī)生對(duì)乙腦病例的鑒別診斷能力,從而減少乙腦病例的漏診和誤診。

開展以實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測(cè)為基礎(chǔ)的急性腦炎腦膜炎癥狀監(jiān)測(cè),可最大限度地發(fā)現(xiàn)乙腦病例,揭示真實(shí)的乙腦發(fā)病規(guī)律[16]。寶雞市在2005-2012年乙腦發(fā)病率與陜西省發(fā)病率水平一致,在2013年啟動(dòng)AMES監(jiān)測(cè)項(xiàng)目后,對(duì)各項(xiàng)目試點(diǎn)醫(yī)院每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)方法和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)培訓(xùn),AMES監(jiān)測(cè)病例數(shù)上升,提高了乙腦監(jiān)測(cè)敏感性,對(duì)誤診和漏診的乙腦病例及時(shí)反饋到醫(yī)療機(jī)構(gòu),并在乙腦監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行補(bǔ)報(bào),致2013年后確診乙腦病例明顯高于全省水平。

綜上,AMES監(jiān)測(cè)有利于提高疾病監(jiān)測(cè)敏感性、幫助臨床醫(yī)生提升診斷水平,并對(duì)密切醫(yī)防合作和疾病監(jiān)測(cè)起到積極地指導(dǎo)作用。

利益沖突：無(wú)