進展期胃癌隱匿性大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率及生存分析

韓奇桐,王 權(quán)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 普通外科中心-胃結(jié)直腸外科,吉林 長春130021)

胃癌(gastric cancer,GC)是2020年癌癥相關(guān)死亡的第五大常見癌癥和第四大常見原因(GLOBOCAN 2020),胃癌根治性切除術(shù)目前仍然是胃癌治療的主要手段之一,而針對大網(wǎng)膜切除術(shù)在胃癌治療中的作用仍存在爭議。從解剖部位看,大網(wǎng)膜與胃、結(jié)腸等原發(fā)病灶位置緊鄰,易發(fā)生癌細胞種植轉(zhuǎn)移,脫落的癌細胞優(yōu)先在大網(wǎng)膜定植和轉(zhuǎn)移[1-3],而此類患者術(shù)前或術(shù)中常規(guī)評估通常難以判斷是否存在微小的轉(zhuǎn)移灶;而大網(wǎng)膜自身的吸附作用及間皮細胞、乳斑及其中以巨噬細胞為代表的免疫細胞,具有一定的抗腫瘤作用[4],完全切除大網(wǎng)膜可能增加病人術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險并破壞大網(wǎng)膜抗腫瘤作用。而正因為大網(wǎng)膜可能存在隱匿性腫瘤轉(zhuǎn)移灶,因此在保留部分大網(wǎng)膜的情況下,仍然存在對腫瘤安全性的擔(dān)憂。本文通過比較根治性R0切除的進展期胃癌患者術(shù)后有無網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的生存期的差異,證明手術(shù)切除大網(wǎng)膜并未給進展期胃癌患者帶來明顯生存獲益,從而為行保留大網(wǎng)膜的胃癌根治術(shù)進一步提供佐證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性隊列分析,收集2011年1月至2017年12月間于吉林大學(xué)第一醫(yī)院普通外科中心-胃結(jié)直腸外科就診,經(jīng)組織學(xué)證實的胃腺癌的患者共1 035例,其中男性766人,女性269人,337人接受了開腹手術(shù),另外698人行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胃部惡性腫瘤術(shù)后病理分期為T3-4N+ ;(2)行胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)的進展期胃惡性腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有過行物理、放射療法、化學(xué)藥物療法等新輔助治療史的胃惡性腫瘤患者;(2)胃部惡性腫瘤切除術(shù)前檢查有明確證據(jù)表明體內(nèi)存在遠處轉(zhuǎn)移M1的患者(包括腹腔腫瘤切除術(shù)前檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的患者)及行姑息性切除手術(shù)患者;(3)既往或同時患有其他腫瘤患者;(4)殘胃癌切除患者。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者相關(guān)信息,包括年齡、性別,腫瘤大小、是否侵犯漿膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù),術(shù)后網(wǎng)膜是否可見癌,手術(shù)方式等信息,篩選出可進行R0切除的進展期胃癌患者。

1.4 隨訪

采用門診現(xiàn)場就診和移動通訊等方式進行后續(xù)隨訪工作,進一步掌握患者胃部惡性腫瘤術(shù)后是否發(fā)生惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存情況,上述隨訪時間截止日期至2020年4月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS27.0進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。Kaplan-Meier法評估胃癌術(shù)后累積生存概率并繪制生存曲線,采用log-rank檢驗比較胃癌術(shù)后各生存曲線之間的差異。將單因素分析中P<0.05水平顯著的研究變量納入多因素Cox比例風(fēng)險模型。通過比較不同因素對于患者生存期(OS)的影響找出影響可R0切除的進展期胃癌患者生存時間的危險因素,并利用Keplan-Meier(乘積極限法)分析有無網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌的患者的生存對比,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

將患者性別、年齡、腫瘤大小(最大徑)、是否侵犯漿膜、手術(shù)方式(腔鏡/開腹)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)作為研究因素,尋找影響最終生存期的影響因素。研究結(jié)果顯示性別及惡性腫瘤的最長徑這兩個因素對于胃癌術(shù)后患者的生存期的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖4、圖6)。而腫瘤有無侵犯漿膜、手術(shù)方式、年齡、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)是對于可R0切除的進展期胃癌患者生存期產(chǎn)生影響的危險因素,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖1、圖2、圖3、圖5、圖7)。回顧性隊列研究中有29例患者術(shù)后病理切片證實存在網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌,其網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率為3.38%,研究表明網(wǎng)膜有無轉(zhuǎn)移癌的惡性腫瘤患者間的生存情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中27例患者術(shù)后病理漿膜受到侵犯(pT4)。這同樣印證了之前的觀點,即存在單一網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的進展期胃癌患者,即使切除網(wǎng)膜,患者并未收到生存期的獲益。經(jīng)臨床研究結(jié)果表明在整個研究隊列中惡性腫瘤患者的平均生存時間為36.07個月,網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌患者的平均生存時間為15.70個月,無網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌的患者平均生存時間為36.61個月。多因素分析提示納入的5項危險因素仍具有統(tǒng)計學(xué)意義,即對于可切除的進展期胃癌患者、腫瘤侵犯漿膜pT4、腔鏡胃癌根治手術(shù)、年齡大于60歲、發(fā)生網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)大于等于7個(pN3)對患者的總生存期的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義,且均為影響患者總生存期的獨立危險因素(表1、表2)。

表1 可切除的進展期胃癌患者術(shù)后生存影響因素的單因素分析

表2 可切除進展期胃癌影響術(shù)后生存時間的多因素COX回歸分析

圖1 生存分析函數(shù)(手術(shù)方式)

圖2 生存分析函數(shù)(年齡大于60歲)

圖3 生存分析函數(shù)(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于7)

圖4 生存分析函數(shù)(大小超過5 cm)

圖5 生存分析函數(shù)(網(wǎng)膜是否可見癌)

圖6 生存分析函數(shù)(性別)

圖7 生存分析函數(shù)(侵犯漿膜)

3 討論

本研究結(jié)果表明對于可R0切除的進展期胃癌患者,術(shù)后病理證實存在網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌,手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、腫瘤浸潤深度以及患者的年齡因素是影響患者生存時間的危險因素。當(dāng)前對于胃惡性腫瘤是否需要預(yù)防性切除大網(wǎng)膜仍存在較大爭議,其最佳手術(shù)方案仍在不斷探索中。

在日本出臺的第15版日本《胃癌處理規(guī)約》中對于在T3及以上分期的胃癌手術(shù)中切除大網(wǎng)膜為弱推薦[5]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)指南未就大網(wǎng)膜切除與否給出建議[6]。與上述指南結(jié)論相反,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)腫瘤臨床實踐指南則建議胃癌患者不論腫瘤的分期都應(yīng)該積極切除大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜[7]。同樣相關(guān)微觀研究支持大網(wǎng)膜乳斑對癌細胞增殖導(dǎo)致腹膜播散的重要性,并得出結(jié)論,應(yīng)切除大網(wǎng)膜[8-10]。支持切除網(wǎng)膜的研究者認為大網(wǎng)膜會為腫瘤的復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件。但大網(wǎng)膜在限制感染擴散、減少腹膜黏連、維持腹腔穩(wěn)態(tài)及參與抗腫瘤免疫方面均發(fā)揮重要作用,完全切除大網(wǎng)膜可能增加病人術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險并破壞大網(wǎng)膜抗腫瘤作用。實際上對于早期胃癌而言,施行保留網(wǎng)膜的胃癌根治術(shù)已基本達成共識。本研究中,在2011年 至2017年行可切除的1 035名胃癌患者中網(wǎng)膜隱匿性轉(zhuǎn)移患者共29人,轉(zhuǎn)移率僅為2.80%。網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的低發(fā)生率也從另一個角度說明了保留網(wǎng)膜胃癌根治術(shù)的可行性。

單純從手術(shù)近期預(yù)后來看,MURAKAMI等[11]于2011年起開展的前瞻性RCT研究(TOP-G Trial),其中所有病人均采用開放性手術(shù),2021年該團隊發(fā)表的短期結(jié)果顯示,保留網(wǎng)膜組手術(shù)時間更短(手術(shù)時間平均縮短21 min,P=0.022),術(shù)中失血量更少(失血量平均減少50 mL,P=0.073)。KIM等[12]則針對腹腔鏡胃癌手術(shù)中大網(wǎng)膜切除與否進行了對比,結(jié)果同樣表明保留網(wǎng)膜組手術(shù)時間顯著短于切除網(wǎng)膜組(P<0.001)。一項更大規(guī)模的回顧性研究[13]納入了450例接受保留網(wǎng)膜或切除網(wǎng)膜的胃癌病人,結(jié)果顯示,不論開腹或是腔鏡的手術(shù)方式,保留網(wǎng)膜組較切除網(wǎng)膜組的手術(shù)時間均更短,失血量更少,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似(P=0.257)。

因研究期胃癌網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率與其他相關(guān)研究相比略低,所以增大了研究樣本總量以提高結(jié)論的可靠性。較低的胃癌網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率可能與本研究在納入患者中排除了既往曾行新輔助治療以及術(shù)前檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移的患者有關(guān)。當(dāng)然,本研究也有一定的局限性,首先因為本研究為單中心回顧性研究,證據(jù)質(zhì)量有限。其次,由于本研究所行胃癌根治術(shù)仍以切除網(wǎng)膜為主,所以缺少對比切除與保留網(wǎng)膜對患者近期及遠期獲益的對比,僅僅從存在網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌的患者的生存情況間接說明。對于進展期胃癌切除與保留網(wǎng)膜的探討尚需前瞻性的研究加以證明,這些研究結(jié)果將可能進一步驗證保留大網(wǎng)膜的胃癌根治術(shù)相對于傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)在近期與遠期預(yù)后的非劣效性,也為進展期胃癌的多學(xué)科診療提供治療方向。