經口腔前庭入路機器人甲狀腺切除術中使用吲哚菁綠熒光顯影技術的安全性與效果分析

徐靜，張姝，姜燕，張哲，嚴潔，徐琰

（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，重慶 400042）

方法：回顧性收集2018 年12 月—2021 年11 月行TORTVA 患者的病歷資料，經篩選后納入80 例患者，其中45 例術中采用ICG 熒光顯影技術（ICG 組），35 例未使用ICG 熒光顯影技術（對照組），采用1∶1 最鄰近匹配法進行傾向性評分匹配（PSM）消除兩組間混淆偏差后，比較兩組患者術中、術后相關指標。

結果：PSM 后，兩組各納入24 例患者，兩組間基線資料均衡可比。ICG 組與對照組的術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P=0.910），但ICG 組的平均手術時間明顯短于對照組（223 min vs. 251 min，P=0.032）。兩組術中淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目及淋巴結陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者總住院時間與術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組間術后甲狀旁腺素與血清鈣水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。ICG 組3 例（12.5%）、對照組6 例（25.0%）出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.461）；兩組均無術中甲狀旁腺自體移植患者，均無永久性喉返神經損傷和甲狀旁腺功能減退發(fā)生。

結論：TORTVA 術中利用ICG 熒光顯影技術不會增加術后并發(fā)癥的風險，具有可靠的安全性；TORTVA術中利用ICG 熒光顯影技術可以更清楚地顯示甲狀旁腺，顯著縮短手術時間，具有一定的有效性。

近年來甲狀腺癌發(fā)病率急劇上升，是增長速度最快的惡性腫瘤之一[1]。截至目前，其治療的首選方案仍然是手術，無論是傳統(tǒng)開放、腔鏡或是達芬奇機器人手術，術中如何識別及保留甲狀旁腺依然是該手術的焦點問題。2016 年，Vidal Fortuny 等[2]使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影識別到人正常甲狀旁腺，并因其具有無毒、半衰期短、與血漿脂蛋白有效結合而不從血液循環(huán)中外泄、可短時間內重復應用等特性使之成為甲狀旁腺熒光顯影技術中最常用的外源性熒光物質[3]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)高清的三維放大手術視野、7 個方向自由度內手腕以及能過濾手部震顫等特點在甲狀腺手術中表現(xiàn)出無可比擬的顯著優(yōu)勢[4-5]，除此之外，其近紅外熒光成像能夠實現(xiàn)術中甲狀旁腺的靶向標記以及示蹤其血液流動及組織灌注情況。已有部分文獻[6-8]報道ICG 熒光顯影技術在甲狀腺手術中的安全性和有效性，表明該技術在一定程度上能夠避免術后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退及由此引起的低鈣血癥，但機器人甲狀腺手術中結合ICG 熒光顯影技術用于保護甲狀旁腺的相關文獻較少。筆者團隊在完成經口腔前庭入路機器人甲狀腺切除術（transoral robotic thyroidectomy vestibular approach，TORTVA） 前期初步經驗積累后[9]，在術中引入ICG 熒光顯影技術，初步探索其對于甲狀旁腺保護的臨床意義，以期為該技術的臨床實踐提供更多的經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018 年12 月—2021 年11 月在中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院由同1 名資深外科醫(yī)生使用達芬奇機器人系統(tǒng)（美國Intuitive Surgical，Inc）主刀完成的90 例TORTVA 臨床資料。納入標準：⑴ 經術后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的患者；⑵ 臨床資料完整。排除標準：⑴ 計劃機器人手術但中轉開放的患者；⑵ 術后病理診斷為良性病變的患者；⑶ 臨床資料不完整。根據納入排除標準，本研究排除2 例計劃機器人手術但中轉開放的患者，中轉開放的原因分別是組織致密粘連致暴露困難和清掃側方淋巴結致鎖骨下靜脈損傷；排除4 例術后病理結果為良性病變的患者，其中3 例為結節(jié)性甲狀腺腫，1 例為濾泡性腫瘤；排除4 例臨床資料不完整的患者，其中3 例患者術前血清鈣缺失，1 例患者術前甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）數據缺失。最終納入80 例患者，其中45 例術中靜脈推注給予ICG （ICG 組），35 例術中未使用ICG（對照組）。該研究獲中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院倫理委員會審批[醫(yī)研倫審（2021）第28 號]。

1.2 手術方法

1.2.1 甲狀腺切除手術 術前準備在本團隊相關文獻[9-10]中已詳細描述。機器人設備對接后，2 號機械臂連接鏡頭，右手3 號和左手1 號機械臂分別連接超聲刀、單孔心包抓鉗，雙極馬里蘭鉗和單極電凝剪刀備用。使用超聲刀及抓鉗分離皮瓣，下至鎖骨上方，上至甲狀軟骨平面，雙側至胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線。常規(guī)探查腫瘤位置及大小，探查完畢，使用4-0 可吸收線（美國泰科/GL181） 經皮刺入縫合患側帶狀肌并充分暴露術區(qū)，使用超聲刀凝閉切斷患側甲狀腺上血管后，提起甲狀腺上極，囑巡回護士靜脈推注2.5 mg/mL的ICG 1 mL，仔細辨認上位甲狀旁腺，主刀在控制臺一鍵由白光切換至熒光模式，等待5～10 s 后觀察到上位甲狀旁腺熒光強度逐漸增強并表現(xiàn)出強烈的熒光反應，而喉返神經無熒光反應（圖1A-B）。繼續(xù)以精細被膜解剖法顯露喉返神經、游離甲狀腺腺體并解離Berry 韌帶，并沿神經走形向內向下游離進行精細解剖。處理甲狀腺下極時，再次給予靜脈推注2.5 mg/mL 的ICG 1 mL，以同法觀察到下位甲狀旁腺并進行原位保留（圖1C-D），完成患側甲狀腺腺葉及峽部切除術，術中冷凍病理如提示患側惡性腫瘤，則繼續(xù)行患側中央區(qū)淋巴結清掃術，常規(guī)檢查離體組織如內含甲狀旁腺，可置于冰鹽水內，術中冷凍病理證實后可行甲狀旁腺自體移植術。術畢，根據術中情況決定是否留置引流管，可吸收倒刺縫合線（柯惠VLOCL0803）連續(xù)縫合頸白線，可吸收線（美國泰科/GL181）連續(xù)縫合口腔前庭黏膜切口，使用彈力下頜套加壓包扎下頜、下頦及頸前區(qū)24 h。

1.2.2 特殊情況處理 本研究排除2 例計劃機器人手術但中轉開放的患者，中轉開放的原因分別是組織致密粘連致暴露困難和清掃側方淋巴結致鎖骨下靜脈損傷。在13 例雙側甲狀腺腫瘤患者中，9 例手術方式為甲狀腺全切+雙側中央區(qū)淋巴結清掃（central neck dissection，CND），2 例為甲狀腺全切+單側CND，2 例為單側甲狀腺腺葉+峽部+單側CND+對側甲狀腺次全切除術。65 例單側甲狀腺腫瘤患者中，2 例術中冷凍病理證實患側陽性淋巴結數目超過清掃淋巴結數目的一半，則手術方式改為甲狀腺全切+單側CND。余2 例腫瘤位置位于峽部偏一側的患者手術方式分別為甲狀腺全切+單側CND 和單側甲狀腺腺葉+峽部+單側CND+對側甲狀腺次全切除術。

1.2.3 術后管理 術后1 d 常規(guī)復查甲狀旁腺素及血鈣，如行甲狀腺全切，則預防性給予靜脈補鈣治療。術后6 h 可飲水，術后1 d 進軟食，術后3 d正常進食，堅持使用含氯己定漱口液維持7 d。引流管均在24～48 h 內拔除，通常術后2 d 出院。術后1 周、1 個月、6 個月和1 年進行術后隨訪，復查甲狀旁腺素、血清鈣、甲功及頸部彩超等檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數據采用R 軟件（4.2.1 版本）進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數（范圍）[M（范圍）]，計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數檢驗，計數資料率的比較采用Fisher 檢驗。 通過R 軟件的“MatchIt”包對對照組和ICG 組進行傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM），以減少兩組患者間基線的不平衡因素。P＜0.05 為差異統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基線臨床特征的比較

比較兩組患者的年齡、性別、腫瘤最大徑、腫瘤位置， 術前細針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）情況、手術范圍、PTH 與血清鈣等基線資料，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在腫瘤位置上存在明顯差異（P=0.041），尤其ICG 組患者中雙側腫瘤比例明顯高于對照組，考慮到雙側腫瘤對手術范圍及甲狀旁腺影響較大，為避免對后續(xù)分析造成偏倚，故采用PSM 方法，消除兩組患者基線指標的差異，使兩組患者具有可比性。通過最鄰近匹配法1∶1 進行匹配后，每組各24 例患者匹配成功，兩組間在各項基線指標上均無差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者PSM前后基線臨床特征比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between the two groups of patients before and after PSM

2.2 兩組術中及術后指標的比較

兩組患者術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P=0.910），但ICG 組的平均手術時間明顯短于對照組[（223.0±43.7） minvs. （251.0±45.6） min，P=0.032]。兩組術中淋巴結清掃數目、病理檢查顯示中位陽性淋巴結數目及淋巴結陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者的總住院時間與術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）、平均術后1 d 與1 個月PTH 水平、平均術前/術后1 d PTH 差值、平均術后1 d 血清鈣水平、中位術前/術后1 d 血清鈣差值方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

對照組6 例（25.0%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中暫時性下頜區(qū)麻木3 例、暫時性甲狀旁腺功能減退2 例，暫時性下頜麻木合并暫時性甲狀旁腺功能減退1 例。ICG 組3 例（12.5%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為1 例暫時性甲狀旁腺功能減退和2 例暫時性聲音嘶啞。兩組均無甲狀旁腺自體移植患者，均無永久性喉返神經損傷和甲狀旁腺功能減退發(fā)生。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.461）（表2）。

表2 兩組患者術中及術后指標的比較Table 2 Comparison of intra- and postoperative variables between the two groups of patients

3 討 論

在過去的一個世紀，開放甲狀腺手術已經被廣泛認為是一種安全有效的手術方式，但隨著民眾對于健康認知理念的提高和科學技術水平的進步，“微創(chuàng)外科”的觀念促進了多種入路腔鏡和機器人手術應運而生[11-15]。然而，甲狀腺手術仍存在各種并發(fā)癥，特別是術后甲狀旁腺功能減退及由此引起的低鈣血癥，輕者出現(xiàn)口周和遠端肢體感覺異常、下肢肌陣攣、心電圖改變以及骨密度增加等，嚴重者需要靜脈輸注鈣劑，甚至出現(xiàn)喉痙攣致呼吸困難而危及生命[16-18]，因此，如何精準識別并原位保留甲狀旁腺及其血供是確保甲狀旁腺正常功能的關鍵步驟，目前通常是依賴于術者的視覺檢查和觸感，但由于甲狀旁腺體積小，解剖位置多變，顏色與脂肪組織相似，即使是有經驗的術者，也很難將其與周圍組織完全區(qū)分[7,19]。

ICG 是美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）第一個批準用于臨床的熒光造影劑，與近紅外光具有很高的信號背景相比，其熒光反應使得組織看起來更透明，從而產生良好的血管化結構的術中圖像[20]。有文獻[21-22]報道在甲狀腺和甲狀旁腺手術中可用于識別和保護甲狀旁腺，并且明顯改善術后甲狀旁腺功能。對比腔鏡或開放手術下使用熒光顯影技術，達芬奇機器人手術系統(tǒng)自帶集成近紅外熒光成像系統(tǒng)，術者能夠做到不增加手術時間，不改變手術流程，不增加手術團隊人員或給手術團隊帶來額外工作，就能夠實現(xiàn)術中甲狀旁腺的靶向標記或示蹤血液流動組織灌注情況。在本研究中，術中可清晰觀察到發(fā)出綠色熒光的甲狀旁腺及其血供，同時能夠通過中央區(qū)淋巴結和喉返神經的負顯影進一步精準定位到甲狀旁腺[23-24]。

本研究通過對對照組和ICG 組的基線資料進行對比分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者在腫瘤位置上存在明顯差異（P=0.041），尤其ICG 組患者中雙側腫瘤比例明顯高于對照組。對于雙側腫瘤來說，通常采取“甲狀腺全切”的手術方式。相較于“單側腺葉+峽部切除”的手術方式，“甲狀腺全切”手術更加耗時、出血量更多、甲狀旁腺損傷的可能性更大。為避免對后續(xù)分析造成偏倚，采用PSM 的方法，通過最鄰近匹配法1∶1 進行匹配，使對照組和IGC 組間在年齡、性別、腫瘤長徑、腫瘤位置、術前FNA、手術范圍、術前PTH、術前血清鈣等基線指標上均衡，很好地控制了混雜因素，使得研究結果的可信度得到很好的提升。兩組的術中及術后觀察指標對比分析顯示，其中術后1 d PTH、血清鈣、術后1 個月PTH 以及手術并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義，這說明使用ICG 熒光顯影識別甲狀旁腺的技術是安全的，不會增加手術并發(fā)癥的風險。由于甲狀旁腺的大小和顏色可能與周圍的脂肪組織和淋巴結相似，并且具有一定的解剖變異性和血供的脆弱性，甲狀腺癌術中正確識別并保留甲狀旁腺一直以來都是技術上的困難和挑戰(zhàn)。本研究顯示，在機器人甲狀腺手術中使用ICG 熒光顯影技術可以顯著縮短30 min 左右的手術時間。這一結果說明，為了達到相同的甲狀旁腺保護效果，在未使用ICG 熒光顯影技術的情況下，手術醫(yī)生需要耗費更多的時間去識別甲狀旁腺。除此之外，此技術能夠進一步驗證術中甲狀旁腺腺體活性以及其血流灌注情況，以此幫助術者判斷是否需行自體移植以免誤將已出現(xiàn)血管灌注缺失的甲狀旁腺得以保留，從根源上避免術后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生[25-26]。

本研究中兩組均沒有出現(xiàn)術中行甲狀旁腺自體移植的患者，但對照組有2 例患者術后出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退，2 例均行甲狀腺全切及雙側中央區(qū)淋巴結清掃，ICG 組僅有1 例行甲狀腺全切及雙側中央區(qū)淋巴結清掃術的患者術后出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退，盡管兩組差異不具有統(tǒng)計學意義，但不能完全否認甲狀腺全切加雙側中央區(qū)淋巴結清掃的患者可能比單側甲狀腺切除加單側中央區(qū)淋巴結清掃的患者更容易出現(xiàn)術后甲狀旁腺功能減退，此結果在其他研究[21]中同樣得以證實，分析其原因，一方面可能是對照組中術者僅憑經驗性識別并保留甲狀旁腺素存在一部分假陽性，以致將實際上已經失去活性的甲狀旁腺素或脂肪淋巴組織誤認為的甲狀旁腺素在主觀判斷下得以原位保留；另一方面，兩組都存在可能是術中電刀、超聲刀等能量器械導致的熱損傷或者長時間機械牽拉，以及損傷動靜脈導致其局部缺血壞死[27-28]。但兩組患者均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥，考慮可能是術后甲狀旁腺一過性休克且提前及時干預予以預防性靜脈補鈣及口服補鈣治療?，F(xiàn)階段外科醫(yī)生評估甲狀旁腺的活性是通過觀察其顏色、組織形態(tài)和脈管系統(tǒng)等方面綜合考量，但視覺觀察并不是確定其血管是否完整或者是否具有活性的可靠方法，變色的甲狀旁腺可能只有一個短暫的功能受損，手術后很快就會恢復，這種顏色特征也不是自體移植的充分標準，且即使對于有經驗的外科醫(yī)生，也很難通過眼睛準確評估其生存能力。

ICG 組表明當達芬奇機器人技術與ICG 熒光顯影技術相結合時，術中能夠實時清晰觀察到甲狀旁腺血管的解剖結構從而提高對甲狀旁腺的識別和保護能力，此結果與相關文獻[29]得出的結論一致。但筆者同樣發(fā)現(xiàn)一些局限性，一方面，術中很難區(qū)分甲狀腺和甲狀旁腺組織，在某些疾病狀態(tài)下，如甲狀腺炎，兩種組織的自體熒光強度的對比可能會減弱，此外，褐色脂肪、膠質結節(jié)和轉移淋巴結也可以表現(xiàn)出與甲狀旁腺組織的自體熒光重疊的自體熒光，可能導致假陽性的結果。另一方面，筆者發(fā)現(xiàn)ICG 熒光只有在血管結構得到良好保護時才會按照預期的順序出現(xiàn)和消失，如果甲狀旁腺中的血流被損傷破壞，則甲狀旁腺中的ICG 熒光可以延長，術中的出血也可能導致ICG溢出到術區(qū)致使甲狀旁腺可視化模糊，尤其是對于存在甲狀腺炎癥的患者，這種出血的風險會增加[30]，但值得一提的是，達芬奇機器人精確和精準運動的操作又能夠大大降低該風險。除此之外，兩組對甲狀旁腺識別以及確定腺體活性的評估都是通過對比度增強的可視化評估，這并不是一個標準化的量化方法，僅僅是基于外科醫(yī)生的定性評估，缺乏定量的數據評估。再者，本研究尚在研究初期，僅僅是小樣本的回顧性分析研究，統(tǒng)計學結果可能出現(xiàn)偏差或偏移，仍需要大樣本、前瞻性隨機對照試驗來進一步驗證ICG 顯影甲狀旁腺在TORTVA 中的可靠性和有效性[6]。

總之，本研究結果初步表明，ICG 熒光顯影技術不會增加術后并發(fā)癥的風險，顯著縮短手術時間，能夠安全、有效地識別甲狀旁腺，并進一步驗證其腺體活性，在一定程度上避免甲狀旁腺意外損傷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：徐靜負責數據匯總、統(tǒng)計分析及文章撰寫；張哲負責數據統(tǒng)計及分析；嚴潔負責數據匯總；徐琰、張姝、姜燕負責課題設計、論文審閱及修訂。