以鎖骨上窩特殊脂肪組織為標記指引無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的臨床效果（附視頻）

朱忠健，王慧玲，劉睿，張超杰，3

[1.湖南師范大學臨床醫(yī)學院，湖南 長沙 410005；2.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學附屬第一醫(yī)院） 乳甲外科，湖南長沙 410005；3. 湖南省老年醫(yī)學研究所，湖南 長沙 410024]

方法：回顧分析2022 年5 月—2022 年12 月在湖南省人民醫(yī)院乳甲外科二病區(qū)接受GUA-ET 手術的177 例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床數(shù)據(jù)。其中，93 例術中采用F 脂肪作為指引標記（觀察組），84 例術中未采用F 脂肪指引標記（對照組），比較兩組患者的初始建腔時間、建腔出血例數(shù)、中轉開放以及皮膚燒灼傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

結果：兩組患者的性別與年齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者GUA-ET 手術初始建腔時間明顯少于對照組［（12.84±2.218）min vs.（30.49±5.871）min，P＜0.05］；觀察組建腔過程中出血4 例（4.3%），對照組6 例（7.1%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組未發(fā)生術中出血轉開放及皮膚燒灼傷等并發(fā)癥，對照組發(fā)生術中出血轉開放與皮膚燒灼傷各1 例，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

結論：以F 脂肪為標記指引GUA-ET 手術可避免因保護頸外靜脈及其屬支等結構而進行的分離與暴露，從而有效縮短初始建腔時間，并可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，建議臨床推廣應用。

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率大幅升高，成為增長最快的內(nèi)分泌腫瘤之一，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢[1-2]。外科手術是治療甲狀腺癌的主要方法，但傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術會留下明顯的手術瘢痕。隨著外科技術的不斷發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術在臨床中逐漸取代開放手術且被廣泛應用，其術式包含經(jīng)口、經(jīng)胸乳、經(jīng)腋窩等多種入路。雖然腔鏡下甲狀腺手術能縮短切口，但同樣不可避免地會在患者皮膚上留下手術瘢痕，且部分患者會發(fā)生瘢痕組織的增生[3-4]。綜合比較，經(jīng)腋窩入路因為能保護頸前區(qū)功能、避免CO2相關并發(fā)癥、損傷小、美容效果好而逐漸被采納。2017 年，鄭傳銘團隊[5-7]在國內(nèi)完成了對無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術 （gasless unilateral axillary approach endoscopic thyroidectomy，GUA-ET）的諸多改良和創(chuàng)新，使其在國內(nèi)開始廣泛傳播。但在GUA-ET 手術中，需要面臨的一個難點就是手術腔隙的建立。在建腔過程中，需要經(jīng)過頸外靜脈及其屬支、鎖骨上神經(jīng)等解剖結構，導致手術時間延長，并容易發(fā)生血管、神經(jīng)損傷和皮膚燒灼損傷等并發(fā)癥。

筆者中心在GUA-ET 手術過程中，發(fā)現(xiàn)位于鎖骨上窩覆蓋于頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)等解剖結構的疏松脂肪組織明顯區(qū)別于皮下等其他部位脂肪組織，沿其獨特的筋膜結構，能避免皮膚的熱損傷和頸外靜脈及神經(jīng)的損傷，筆者團隊將此類脂肪團命名為freedom 脂肪（簡稱F 脂肪）。本研究將筆者中心以F 脂肪為指引標記行GUA-ET 手術病例與未采用F 脂肪為指引標記行GUA-ET 手術病例的相關指標進行比較，旨在進一步明確F 脂肪的識別與應用在GUA-ET 手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022 年5 月—2022 年12 月湖南省人民醫(yī)院乳甲外科二病區(qū)兩個手術治療水平相近的醫(yī)療組完成GUA-ET 手術的177 例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床數(shù)據(jù)，所有患者均符合以下標準[8-9]：⑴ 甲狀腺結節(jié)直徑＜2 cm；⑵ 均為單側葉病變，對側甲狀腺葉可以保留；⑶ 術前甲狀腺及頸部淋巴結彩超、頸部CT 平掃+增強均未見頸部淋巴結異常；⑷ 凝血功能、心肺功能及肝腎功能等無明顯異常。其中，93 例患者術中以F 脂肪作為手術指引標記（觀察組），84 例術中未采用F 脂肪指引標記（對照組）。本研究通過醫(yī)學倫理委員會（批件號：2023-156），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 F脂肪定義、特征和識別方法

F 脂肪是位于鎖骨上窩覆蓋于頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)等解剖結構的疏松脂肪組織，與皮下等其他部位脂肪組織存在明顯區(qū)別（圖1A），該區(qū)域脂肪呈團塊狀、邊界清晰、質(zhì)地柔軟，形似棉花糖狀（圖1B）。

1.3 手術步驟

行GUA-ET 手術患者在全麻下，平臥于手術臺上，患側緊貼手術臺，患肢外展下緣貼手術床手托架下緣，頭部保持后仰過伸位，選擇距腋頂約2 cm 順皮紋方向（由內(nèi)上至外下順腋窩第1 或第2 自然皺褶皮紋）做一長度約4 cm 不超過腋前線的主切口，置入觀察腔鏡和操作器械。另外，利用Z 線（zero-line）確定輔助操作孔的位置[10]，于該位置行0.5 cm 切一小切口，置入另一操作器械。觀察組手術過程中利用F 脂肪的示蹤作用，在越過鎖骨平面，專用建腔設備提拉皮瓣保持足夠張力的情況下，使其與皮下脂肪的筋膜間隙更加明顯，利用F 脂肪的示蹤作用直接從F 脂肪與皮下脂肪的天然分界分離，無需探查頸外靜脈及屬支的情況，用電凝器高頻電刀將F 脂肪與其他皮下脂肪分離，使F 脂肪不再是被牽拉狀態(tài)，降至水平，從而可以避免損傷頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)和皮下神經(jīng)分支（視頻1）。對照組未采用F 脂肪的示蹤作用，采取常規(guī)做法，在越過鎖骨平面，專用建腔設備提拉皮瓣保持足夠張力的情況下，為了避免皮膚的熱損傷，常選擇沿水平方向分離，過程中為了避免損傷頸外靜脈及屬支、重要的神經(jīng)，需要充分暴露血管及神經(jīng)。手術皮下隧道邊界上界為三角肌胸大肌肌間溝朝向甲狀軟骨水平，下界為胸大肌鎖骨部及胸肋部交界朝向鎖骨頭水平，從腋窩切口至鎖骨上緣水平形成近似四邊形的皮下隧道。運用專用的建腔設備將隧道皮瓣懸吊，探查、識別并分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的自然間隙，分離此間隙，上界至甲狀軟骨下緣水平，下界至胸鎖乳突肌胸骨頭附著處，顯露肩胛舌骨肌。于頸鞘內(nèi)側（頸內(nèi)靜脈）與胸骨甲狀肌外側緣之間進行分離，游離頸前帶狀肌深面與甲狀腺之間的自然間隙，分離范圍為內(nèi)側深入至患側甲狀腺腺葉1/2 的距離，再次調(diào)整專用建腔設備，將胸骨甲狀肌懸吊，顯露氣管食管溝區(qū)域，先后處理甲狀腺上極或下極，進而處理甲狀腺懸韌帶，最后離斷甲狀腺峽部及錐狀葉，并完成切除[11]。

視頻1 F脂肪的解剖位置與游離Video 1 The anatomical location of the F fat and its mobilization

掃描至移動設備觀看手術視頻：

http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/pw230422

1.4 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者性別、年齡情況、平均初始建腔時間，建腔出血例數(shù)和兩組術中出血中轉開放和皮膚燒灼傷發(fā)生率的情況；建腔出血例數(shù)以在建腔過程中是否使用止血材料為標準。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 27.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較方差齊性采用t檢驗，方差不齊采用近似t檢驗（t'檢驗）；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比） [n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料

觀察組93 例患者中，男性16 例，女性77 例，年齡17～47 歲，中位年齡34 歲；對照組患者84 例患者中，男性20 例，女性64 例，年齡17～48 歲，中位年齡32 歲，兩組患者性別及年齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 建腔時間與術中情況

觀察組患者GUA-ET 手術初始建腔時間平均（12.84±2.218）min，對照組患者GUA-ET 手術初始建腔時間平均（30.49±5.871）min，兩者初始建腔時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者建腔過程中出血4 例（4.3%），對照組患者建腔過程中出血6 例（7.1%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組未發(fā)生術中出血轉開放及皮膚燒灼傷等并發(fā)癥，對照組發(fā)生術中出血轉開放與皮膚燒灼傷各1 例，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組建腔與術中情況比較Table 1 Comparison of the surgical space construction and intraoperative conditions between the two groups

3 討 論

目前，腔鏡下甲狀腺手術廣泛采用的入路包括頸外入路、胸乳入路、腋窩入路和經(jīng)口腔前庭入路。每個入路各有優(yōu)勢，完全經(jīng)腋窩入路因為無需CO2充氣而避免了CO2相關并發(fā)癥和術野模糊、學習曲線短而容易被醫(yī)師掌握以及手術切口可被腋窩皺褶完美掩蓋而美容效果好而被廣泛采納[5,10,12-16]。

GUA-ET 手術是從腋窩入路進入術野后，分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的自然間隙，顯露肩胛舌骨肌，再游離頸前帶狀肌深面與甲狀腺之間的自然間隙，調(diào)整專用建腔設備，將胸骨甲狀肌懸吊，顯露氣管食管溝區(qū)域，先后處理甲狀腺上極或下極，進而處理甲狀腺懸韌帶，最后離斷甲狀腺峽部及錐狀葉，并完成切除。在建腔過程中，術者一般要花費大量時間去分離皮瓣保護重要血管和神經(jīng)，因此建腔一直是該手術的重難點。同時，對于初學者而言，GUA-ET 手術有一定的學習難度，在建腔過程中損傷重要血管和神經(jīng)的風險極高。

本研究選擇自然存在的解剖標志，且該解剖標志不會因為年齡、性別不同而有所變化，并有著示蹤頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)和皮下神經(jīng)分支的作用。及時發(fā)現(xiàn)并利用此解剖標志，能有效避免損傷頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)和皮下神經(jīng)分支，進而在降低手術風險的前提下減少初始建腔時間、提高手術效率，同時也降低初學者學習該手術的難度，有利于初學者的對GUA-ET 手術的學習。

在本研究納入的177 例樣本中，觀察組GUAET 手術初始建腔時間平均12.84 min，較對照組縮短約17 min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且建腔出血例數(shù)和術中并發(fā)癥的發(fā)生率少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

同時，筆者中心在行GUA-ET 的過程中，總結發(fā)現(xiàn)F 脂肪在GUA-ET 手術當中有獨特的示蹤作用，按無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2022 版）[11]中提到的手術適應證，行該手術的所有患者均可以使用F 脂肪作為引導，避免損傷頸外靜脈及其屬支等重要解剖結構，無需刻意去分離保護頸外靜脈及其屬支，節(jié)省建腔時間。

通過文獻調(diào)研以及查閱第九版系統(tǒng)解剖學和局部解剖學教材，均未發(fā)現(xiàn)F 脂肪的定義，也未發(fā)現(xiàn)有論文提及鎖骨上窩脂肪團為術中標識的報道。同時，在發(fā)現(xiàn)F 脂肪的示蹤標記作用后，筆者中心積極通過手術直播和培訓班等項目推廣應用F 脂肪，部分初學者回饋表示有重要參考價值，這預示著值得全面推廣。

綜上所述，F(xiàn) 脂肪在GUA-ET 手術中能夠有效示蹤頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)和皮下神經(jīng)分支，從而保護以上解剖結構，提高甲狀腺腋腔鏡手術效率，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究臨床樣本數(shù)較少，需要擴大樣本量和多中心參與進一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：朱忠健負責撰稿及處理數(shù)據(jù)；王慧玲負責完成手術、提供數(shù)據(jù)及文章修改意見；劉睿負責提供文章修改意見；張超杰完成手術、提供文章修改意見。