李娜 葉瑩 王鴻林 周秋紅

截至2023年2月2日,全球新型冠狀病毒(新冠病毒)病人已超過7.53億,中國新冠感染病人超過9852萬[1]。一項橫斷面調(diào)查顯示,27.5%的老年新冠感染病人有營養(yǎng)不良的風險,52.7%的病人存在營養(yǎng)不良[2]。營養(yǎng)是支持免疫系統(tǒng)的關鍵,良好的營養(yǎng)狀況能夠增強機體免疫功能,從而抵御新冠感染、減緩疾病惡化進程、改善臨床結局[3]。國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案(試行第四版)》[4]和中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會《關于新型冠狀病毒肺炎病人的醫(yī)學營養(yǎng)治療專家建議》[5]中也都強調(diào)了營養(yǎng)支持作為基礎治療之一的重要性。因此,本文通過對老年新冠感染病人的營養(yǎng)支持相關文獻和研究進行查閱、回顧、總結,旨在為老年新冠感染病人的營養(yǎng)支持提供較為全面的參考。

1 老年新冠感染的流行病學及特點

新冠感染的主要傳染源為感染新冠病毒的病人及無癥狀感染者,在潛伏期即有傳染性,潛伏期多為2～4 d,發(fā)病后3 d內(nèi)傳染性較強;主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸,此外,在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播或接觸被病毒污染的物品也會造成感染;人群中普遍易感[6]。老年人感染新冠病毒后主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、咳痰等,某些病人還會出現(xiàn)腹瀉、頭痛、嘔吐等癥狀[7]。除此之外,某些老年病人可能會出現(xiàn)精神狀態(tài)和定向力改變、呼吸困難、呼吸急促、心動過速、胸部不適等癥狀[8]。此外,老年人的免疫功能低下、營養(yǎng)不良、多合并一種或多種基礎性疾病,如高血壓、糖尿病和心血管疾病等,感染新冠后,機體T淋巴細胞嚴重受損,使其免疫系統(tǒng)功能進一步減退[9]。研究顯示,老年新冠感染病人中有50%可發(fā)展為嚴重疾病,23%發(fā)展為危重癥或入住ICU,死亡率高達10%[10]?？梢?老年新冠感染病人容易發(fā)展為重型/危重型,且病死率較高。因此,針對老年新冠感染病人,早期預防和診斷、增強免疫功能、改善營養(yǎng)狀況等具有重要意義。

2 老年新冠感染病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因

2.1 急性炎癥反應 老年人感染新冠病毒后,機體發(fā)生急性炎癥反應,一些炎癥指標如CRP、鐵蛋白、TNF-α、IL-6等水平升高,而這些急性期蛋白的合成消耗了機體白蛋白、肌肉蛋白,從而導致老年新冠感染病人的體質(zhì)量下降,營養(yǎng)狀況不佳[9]。此外,新冠病毒還會引起急性病毒性喉氣管炎、病毒性咽炎等急性炎癥,尤其是在奧密克戎變異株流行期間,病人多出現(xiàn)急性吞咽痛、重度咽喉痛,會影響病人的主動攝入食物的意愿和行為,進而導致營養(yǎng)不良[11]。

2.2 胃腸道功能下降 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)是新冠病毒進入宿主細胞的關鍵受體,ACE2在胃腸道中高度表達,因此病人胃腸道功能遭到破壞,且由于機體蛋白質(zhì)的減少,腸道相關淋巴蛋白和功能性活性免疫球蛋白合成不足,更易遭到新冠病毒的侵襲,從而導致老年新冠感染病人胃腸道功能下降,營養(yǎng)吸收不足而發(fā)生營養(yǎng)不良[12]。

2.3 心理原因 研究顯示,新冠感染大流行期間,由于老年新冠感染病人的隔離時間較長,很容易發(fā)生孤獨和抑郁,加之病人需克服疾病引起的身體不適感以及對疾病惡化的擔憂,容易產(chǎn)生較大的壓力和焦慮[13],影響病人食欲及消化、吸收、利用營養(yǎng)物質(zhì)的能力,從而導致營養(yǎng)不良。

2.4 其他原因 老年人感染新冠后其嗅覺、味覺受到不利影響,食欲下降導致攝入不足且持續(xù)時間長[14];其次,病人的疾病嚴重程度也可能會影響其營養(yǎng)狀況,一項研究顯示,重癥病人營養(yǎng)攝入均比普通型病人低[15];病人的治療藥物也是營養(yǎng)不良的影響因素,一項觀察性研究發(fā)現(xiàn),嗎啡雖然能夠緩解病人呼吸困難和疼痛,但也會減慢胃腸道運輸,致使營養(yǎng)狀況受損[16];此外,病人的生活方式、身體活動情況、社會支持等也可能會導致營養(yǎng)不良[17]。

3 老年新冠感染病人營養(yǎng)支持方案的實施

3.1 營養(yǎng)風險篩查 營養(yǎng)風險篩查是指通過具有循證基礎的篩查工具去判斷病人是否有營養(yǎng)風險[18],是針對老年新冠感染病人實施營養(yǎng)支持治療的首要評估環(huán)節(jié),建議在病人入院24 h內(nèi)對其進行營養(yǎng)風險篩查[19]。目前針對老年新冠感染病人的營養(yǎng)風險篩查工具較多,但標準不一、各有特點,學者較為推薦的是歐洲營養(yǎng)風險篩查量表(NRS2002),其內(nèi)容包括營養(yǎng)狀態(tài)、疾病的嚴重程度、年齡,總評分為0～7分,NRS≥5分則說明病人營養(yǎng)不良風險較高,需盡早進行營養(yǎng)支持;NRS<3分時則應對病人進行每周重復篩查或在病情變化時重復篩查,若發(fā)現(xiàn)總得分≥3分,即可進行營養(yǎng)支持治療[20]。

3.2 全方位營養(yǎng)評估 在對老年新冠感染病人進行營養(yǎng)不良風險篩查和營養(yǎng)不良評定后,還應對病人進行全方位的營養(yǎng)評估,從而為病人制定個性化的營養(yǎng)支持診療方案。評估時應考慮病人的一般資料、體力活動情況、飲食情況等。(1)一般資料:從病人的病歷中了解其疾病情況、用藥情況、實驗室檢查等信息;(2)體力活動情況:主要考慮通過測量小腿圍評估病人的肌肉質(zhì)量,以及通過手動數(shù)字測功機評估肌肉力量[21];(3)飲食情況:主要考慮病人的吞咽功能和胃腸道癥狀,吞咽功能可采用進食評估問卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)結合臨床診斷進行多方面、多維度的評估[22];胃腸道癥狀主要評估高水平胃殘余量、嘔吐/反流、腹瀉、腸擴張、胃腸道出血、腹腔間隔室綜合征等[23]。

3.3 營養(yǎng)不良的診斷與分級 對于有營養(yǎng)不良風險的老年新冠感染病人,建議采用由全球營養(yǎng)領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷標準共識(GLIM)進行營養(yǎng)不良診斷與分級[24]。(1)營養(yǎng)不良診斷的內(nèi)容主要包括3個表現(xiàn)型指標,分別是非自愿體質(zhì)量損失、低BMI、肌肉量減少;以及2個病因型指標,分別是食物攝入或吸收減少、疾病負擔/炎癥[25]。當病人同時滿足≥1個表現(xiàn)型指標和1個病因型指標時,即可診斷為營養(yǎng)不良。(2)對于營養(yǎng)不良的老年新冠感染病人,需進行不同程度的營養(yǎng)不良分級。GLIM標準指出,在營養(yǎng)不良的診斷基礎上,進一步利用3個表現(xiàn)型指標將營養(yǎng)不良劃分為中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良。滿足“過去6個月內(nèi)體質(zhì)量損失5%～10%,或超過6個月體質(zhì)量損失10%～20%”“70歲以下者BMI<20,≥70歲者BMI<22”“輕度至中度肌肉質(zhì)量損失”中的任一指標,即可評定為中度營養(yǎng)不良;滿足“過去6個月內(nèi)體質(zhì)量損失>10%,或超過6個月體質(zhì)量損失>20%”“70歲以下者BMI<18.5,≥70歲者BMI<20”、“嚴重肌肉質(zhì)量損失”中的任一指標,即可評定為重度營養(yǎng)不良。

3.4 營養(yǎng)支持方案

3.4.1 營養(yǎng)需求

3.4.1.1 蛋白質(zhì):由于老年新冠感染病人合成代謝下降和分解代謝增強,病人往往需要補充更多的蛋白質(zhì)。根據(jù)歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(ESPEN)制定的指南[24],建議老年新冠感染病人每天至少攝入1.0 g/kg的蛋白質(zhì),并根據(jù)病人的年齡、身體活動水平、疾病狀況、耐受性進行適當?shù)恼{(diào)整。另一項研究對此做出了補充,病人在患有急性或慢性疾病的情況下,應保證每天攝入1.2～1.5 g/kg的蛋白質(zhì),在機體高度分解代謝情況下,可考慮增加至每天2.0 g/kg,并同時補充必需氨基酸以促進蛋白質(zhì)的合成[26]。此外,對于危重癥老年新冠感染病人,適當增加蛋白質(zhì)的攝入可降低死亡率,但目前對于最佳量尚無定論,建議每天應攝入蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/kg,并仔細觀察不良反應,根據(jù)病情發(fā)展動態(tài)調(diào)整需求,當?shù)鞍踪|(zhì)供給不足時,可使用標準的蛋白質(zhì)制劑[27]。然而實際治療中,大部分病人沒有達到上述目標。研究顯示,只有39%的研究對象每日攝入了符合上述建議的蛋白質(zhì)量,且每餐攝入的蛋白質(zhì)并不均衡[28],提示醫(yī)護人員在提供營養(yǎng)支持時,要考慮到蛋白質(zhì)補充方案,且值得未來更多的研究探索。

3.4.1.2 能量:能量的攝入也很重要,若能量供應不足,則身體的脂肪和肌肉就會被分解以提供能量。對于能量需求的計算方法有基于體質(zhì)量估算、間接量熱法(IC)和各種預測方程估算。專家們基于體質(zhì)量估算法,建議老年新冠感染病人每天攝入能量為27 kcal/kg[27,29-30];體質(zhì)量嚴重不足的病人每天攝入能量為30 kcal/kg,且應謹慎而緩慢地實現(xiàn)該目標,以防發(fā)生喂養(yǎng)綜合征;對于老年新冠感染危重癥病人,應在入院后24～48 h盡早進行營養(yǎng)支持,保證每天的能量攝入在20～25 kcal/kg且應循序漸進,在最初幾天應保持每天攝入量10～15 kcal/kg,且低熱量營養(yǎng)不超過估計需求量的70%。

3.4.1.3 碳水化合物和脂肪:碳水化合物是機體主要的能量來源,但研究發(fā)現(xiàn),葡萄糖水平的升高會直接誘導新冠病毒復制和促炎細胞的表達,導致T細胞功能障礙和肺上皮細胞死亡。因此,對于伴有糖尿病且容易發(fā)展為危重癥的老年新冠感染病人,應制定科學的碳水化合物目標量[31]。專家建議使用低碳水化合物配方,最高劑量為5 mg/(kg·min)[32]。脂肪也是機體供能的另一重要來源,且對抵抗新冠感染具有正向影響。研究發(fā)現(xiàn),脂肪中的脂肪酸對機體免疫反應具有促進作用,補充omega-3脂肪酸能夠有效改善病人的新冠臨床癥狀,提高危重癥病人的生存率[33],但靜脈注射脂肪過量會發(fā)生脂質(zhì)超負荷和毒性,導致高甘油三酯血癥和肝酶異常,因此專家建議老年新冠感染危重癥病人每日靜脈注射脂肪1.0 g/kg,最多不超過1.5 g/kg,具體劑量根據(jù)病人耐受性適當調(diào)整[32]。此外,碳水化合物和脂肪的需求應與能量需求相適應,同時考慮脂肪和碳水化合物之間的能量比在30%∶70%至50%∶50%之間[24]。

3.4.1.4 微量營養(yǎng)素:建議所有老年新冠感染病人常規(guī)監(jiān)測自身維生素和礦物質(zhì)水平,注意補充維生素A、C、D、E、B6、B12等和鋅、硒、鐵、鎂、銅等礦物質(zhì),以提高抗感染的營養(yǎng)防御能力并維持機體的水電解質(zhì)平衡[34]。其中,維生素D和鋅對老年新冠感染病人至關重要[35]。研究表明,維生素D具有降低肺通透性、抗病毒、穩(wěn)定物理屏障等功能,缺乏維生素D不僅會增加老年人新冠感染易感性,還會增加病人發(fā)展為危重型、住院甚至死亡的風險[36]。鋅也具有抗炎、抗菌、抗病毒的功能,補鋅能夠改善老年新冠感染病人的某些免疫標志物,從而改善疫苗接種反應,可有效降低感染風險和不良結局風險[37]。

3.4.2 營養(yǎng)支持途徑

3.4.2.1 口服:在充分考慮老年新冠感染病人實際情況的前提下,首選口服途徑補充營養(yǎng)[24]。通過口服進行營養(yǎng)支持者,要注重膳食均衡、食物多樣,建議根據(jù)由中國營養(yǎng)學會《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養(yǎng)膳食指導》[38]提出的膳食營養(yǎng)指導制定個性化口服營養(yǎng)支持方案。當膳食建議和食物強化不足以增加膳食攝入和達到營養(yǎng)目標時,應向有營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良的老年新冠感染病人提供口服營養(yǎng)補充(ONS)至少持續(xù)1個月,ONS應保證每天至少400 kcal能量和30 g蛋白質(zhì),且每月需對使用ONS的效果進行評估[39]。

3.4.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):經(jīng)口服攝入無法>3 d或口服攝入量低于其能量需求的50%超過1周的老年新冠感染病人,建議實施EN[24]。選擇EN的途徑應根據(jù)實際情況而定,當病人有胃排空延遲、反流或誤吸的危險,建議將胃導管送過幽門后直至空腸,正常情況下只需將胃導管送入胃內(nèi)即可[40]。建議在病人入院后的48 h內(nèi)啟動EN,早期EN被證實能夠有效降低死亡率[39]。需要注意的是,EN的禁忌證包括:失控的低氧血癥和酸中毒、上消化道出血、腸缺血、腸梗阻、腹腔間隔室綜合征等[27]。

3.4.2.3 腸外營養(yǎng)(PN):當3 d內(nèi)無法進行EN或者1周內(nèi)無法通過EN滿足50%能量營養(yǎng)需求時,建議盡快啟動PN。該營養(yǎng)途徑是通過中央或者外周靜脈將所有宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素輸注到病人體內(nèi),適用于因吞咽障礙、胃腸道不耐受等無法啟動EN的老年新冠感染病人[24],且郭華鑫等[40]的研究發(fā)現(xiàn),EN比PN更能改善老年新冠感染病人的營養(yǎng)狀況,但明確有肝功能不全者應慎用[41]。

綜上,在營養(yǎng)支持途徑的選擇上,可首先考慮口服,其次是EN,最后是PN,且老年新冠感染病人的病情復雜、多變,應根據(jù)病人的病情、機體功能、伴發(fā)癥狀等及各途徑的特點制定個體化方案并盡早實施。

4 總結

營養(yǎng)不良在老年人群中較為普遍,加之新冠病毒的感染,其營養(yǎng)風險加劇?？茖W合理的營養(yǎng)支持不僅能夠有效改善老年新冠感染病人的營養(yǎng)狀況,提高機體的免疫功能,還能促進診療效果、延緩疾病惡化、降低病死率。因此,老年新冠感染的臨床診療應根據(jù)老年新冠感染病人的臨床特點和營養(yǎng)不良發(fā)生的原因,制定個性化營養(yǎng)支持診療方案。除此之外,為了保證營養(yǎng)支持的順利實施,未來應加強對老年新冠感染病人有關營養(yǎng)支持知識的教育,調(diào)動其主觀能動性,充分發(fā)揮營養(yǎng)支持的臨床功效,抵抗新冠病毒的再次感染。