石磊 吳妮慧

俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV)是指病人在俯臥位下進(jìn)行機(jī)械通氣,具有促進(jìn)肺泡復(fù)張、改善通氣血流比及提高氧和指數(shù)的作用,是一種肺保護(hù)性通氣策略,常被應(yīng)用于中、重度急性呼吸窘迫綜合征病人[1]。2021年急性呼吸窘迫綜合征臨床實(shí)踐指南指出,PPV每天治療的時(shí)間應(yīng)不少于12 h[2]。研究表明,隨著PPV持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng),相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增多,其中壓力性損傷是最常見的并發(fā)癥[3]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示,壓力性損傷在PPV病人中的發(fā)生率為56.9%[4]。長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位可增加局部皮膚的壓力及摩擦力,導(dǎo)致受壓部位發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)上升[5]。老年P(guān)PV病人由于皮膚薄、彈性差等原因,發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大[6]。老年病人一旦發(fā)生壓力性損傷,不僅增加生理和心理上的痛苦,還易引起繼發(fā)感染,延長(zhǎng)住院時(shí)間,嚴(yán)重者可影響PPV的治療。目前,隨著PPV在臨床上的廣泛開展,壓力性損傷逐漸受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。本研究圍繞老年病人PPV壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、特征及防范策略進(jìn)行綜述,以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 老年P(guān)PV病人壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

老年P(guān)PV病人壓力性損傷的發(fā)生率高于非PPV病人。Meta分析顯示,PPV病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)是非PPV病人的1.22倍[7],是仰臥位通氣病人的1.23倍[8]。一項(xiàng)調(diào)查366例病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,與仰臥位壓力性損傷相比,俯臥位壓力性損傷的發(fā)生率高出了37%[9]。體位的持續(xù)時(shí)間是機(jī)械通氣病人發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素,由于PPV治療的持續(xù)時(shí)間較仰臥位通氣更久,致使皮膚受壓的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),導(dǎo)致發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。另外,皮膚保護(hù)是預(yù)防和減少壓力性損傷的關(guān)鍵措施,老年P(guān)PV病人多為重癥,身體耐受較差,皮膚易出現(xiàn)水腫、感染等情況;同時(shí)在進(jìn)行PPV時(shí),更換體位較為困難,導(dǎo)致更換體位的頻率減少,皮膚壓迫的時(shí)間越長(zhǎng),壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

2 老年病人PPV壓力性損傷的特征

與傳統(tǒng)的壓力性損傷不同,PPV病人壓力性損傷的發(fā)生與發(fā)展速度更快,多見于ICU,其好發(fā)于面部、胸部、膝蓋及足背處,其中面部和前胸最常見,以Ⅰ期和Ⅱ期為主,其發(fā)生率隨著PPV持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而上升,當(dāng)PPV時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16 h時(shí),29%的壓力性損傷發(fā)生在面部,18%在前胸[4];PPV時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h時(shí),壓力性損傷60%發(fā)生在面部[11];PPV時(shí)間長(zhǎng)達(dá)48 h時(shí),壓力性損傷47%發(fā)生在面部,29%發(fā)生在前胸[12]。一項(xiàng)Meta分析顯示,面部壓力性損傷的發(fā)生部位依次為鼻梁、鼻翼、前額及臉頰,鼻梁作為面部皮下組織最薄的區(qū)域,承受著呼吸面罩70 mmHg的垂直力和>30 mmHg的剪切力,佩戴數(shù)小時(shí)即可造成鼻梁部位組織損傷,分析還顯示,發(fā)生面部壓力性損傷的病人中,男性高于女性,中國(guó)低于其他國(guó)家。老年P(guān)PV病人壓力性損傷的發(fā)病因素包括設(shè)備因素、病人因素及護(hù)理因素等,任一因素均可導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。因此,臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)PPV病人壓力性損傷的特征,及時(shí)采取正確的防護(hù)措施,以預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

3 老年P(guān)PV病人壓力性損傷的防范策略

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 系統(tǒng)評(píng)估病人的風(fēng)險(xiǎn)要素和危險(xiǎn)因素是早期識(shí)別壓力性損傷高危人群的關(guān)鍵,也是預(yù)防壓力性損傷的前提,更是采取預(yù)防策略的重要依據(jù)。壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)要素包括壓力性損傷史、組織缺氧、水腫、皮膚潮濕/干燥、發(fā)熱及年齡等;危險(xiǎn)因素包括PPV的持續(xù)時(shí)間、體位變換的時(shí)間或頻率及住院時(shí)間等。建議醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施PPV前對(duì)病人進(jìn)行上述評(píng)估,可降低壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 無(wú)創(chuàng)通氣面罩的選擇、佩戴及固定 無(wú)創(chuàng)通氣面罩是導(dǎo)致面部壓力性損傷的直接因素,對(duì)于PPV病人而言,面罩的選擇、佩戴及固定對(duì)預(yù)防壓力性損傷至關(guān)重要。器械相關(guān)壓力性損傷的國(guó)際共識(shí)建議,選擇材質(zhì)柔軟、形狀和大小合適、并對(duì)皮膚壓力相對(duì)較小的透明面罩[13]。機(jī)械通氣前,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照說(shuō)明書及病人自身情況正確佩戴面罩,并妥善固定,避免移位,面罩與皮膚間宜容納2指,若面罩系帶失去彈性,應(yīng)及時(shí)更換,不宜打結(jié),以減少面罩對(duì)皮膚的剪切力和壓力[14]。

3.3 皮膚評(píng)估與保護(hù) 皮膚評(píng)估與保護(hù)是早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵。由于壓力性損傷的發(fā)展速度較快,評(píng)估和預(yù)防性保護(hù)可早期阻斷壓力性損傷的發(fā)生。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在PPV前、交班時(shí)及翻身后評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚的受壓情況,觀察皮膚有無(wú)潮濕、發(fā)紅或破損,評(píng)估頻率為每天至少2次,每班至少1次,對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間PPV的病人應(yīng)每4 h評(píng)估1次,評(píng)估皮膚時(shí)在不影響治療的前提下,盡量移開醫(yī)療器械,并徹底檢查與醫(yī)療器械接觸部位的皮膚情況[15]。醫(yī)療器械下的皮膚應(yīng)保持清潔及適度濕潤(rùn)。同時(shí)在鼻梁、臉頰、下巴、前胸、膝關(guān)節(jié)及足背等處預(yù)防性使用美皮康敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等,以保護(hù)皮膚[16]。

3.4 壓力管理 壓力是引發(fā)PPV病人壓力性損傷最重要的因素,使用支撐面、體位變化及調(diào)整醫(yī)療器械位置可減輕局部皮膚的壓力。PPV期間應(yīng)選擇聚氨酯凝膠墊、海綿軟頭枕及水枕等支撐面,避免使用馬蹄形枕或“O”形枕。同時(shí)采用間歇性側(cè)臥的俯臥位體式,即20°～30°左側(cè)或右側(cè)臥位,以避免皮膚受壓過(guò)大。每2 h翻身及更換頭部方向1次,以緩解局部壓力。盡可能常規(guī)旋轉(zhuǎn)或重新定位面罩的位置,可在病人耐受的情況下短暫移除醫(yī)療器械10 min。壓力管理是預(yù)防壓力性損傷的重中之重,臨床上應(yīng)根據(jù)病人情況采取個(gè)性化的減壓措施。

3.5 營(yíng)養(yǎng)管理 營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)PPV病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及支持可預(yù)防壓力性損傷。老年P(guān)PV病人由于年齡大、腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持及病情重等原因,易存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。2019年國(guó)際臨床實(shí)踐指南指出,有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,針對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年病人制定個(gè)性化的包含高熱量[30～35 g/(kg·d)]、高蛋白[1.25～1.5 cal/(kg·d)]、氨基酸、液體、維生素及其他人體所需礦物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃[17],并將營(yíng)養(yǎng)評(píng)估貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程。蛋白質(zhì)及氨基酸等物質(zhì)能提供皮膚所需的養(yǎng)分,營(yíng)養(yǎng)充足能降低皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員是臨床工作的執(zhí)行者,提高執(zhí)行者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度,有利于預(yù)防PPV病人壓力性損傷的發(fā)生。Fu等[18]調(diào)查顯示,護(hù)理人員在PPV病人壓力性損傷方面的知識(shí)水平較低,對(duì)PPV病人壓力性損傷了解不足是知識(shí)水平較低的主要原因,尤其在概念和分期、皮膚評(píng)估、設(shè)備的固定及預(yù)防性敷料的選擇和使用時(shí)間方面的知識(shí)缺乏明顯。護(hù)理管理者應(yīng)結(jié)合本醫(yī)院護(hù)理人員的知識(shí)水平進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn),如定期組織PPV致壓力性損傷方面的課程學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)研討會(huì)或講座等,并根據(jù)最新發(fā)布的指南或臨床實(shí)踐制定出適應(yīng)本科室的操作及防范策略流程。此外,還應(yīng)積極培養(yǎng)傷口?？谱o(hù)士,以提供更專業(yè)的規(guī)范化護(hù)理。

3.7 多學(xué)科合作 多學(xué)科合作可通過(guò)匯集各學(xué)科力量,共享專業(yè)信息,為病人提供醫(yī)療和護(hù)理決策。PPV病人的醫(yī)療和護(hù)理決策需由醫(yī)師、護(hù)理人員、呼吸治療師、物理治療師及營(yíng)養(yǎng)師組成的團(tuán)隊(duì)合作完成[19]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是對(duì)PPV病人皮膚、營(yíng)養(yǎng)、設(shè)備及體位等進(jìn)行多方位系統(tǒng)化地評(píng)估和監(jiān)督,從而預(yù)防PPV病人壓力性損傷的發(fā)生。研究表明,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能降低PPV所致壓力性損傷的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量[20]。臨床科室應(yīng)盡快構(gòu)建PPV病人的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),以更全面地發(fā)現(xiàn)和解決病人的臨床問(wèn)題。

4 小結(jié)

PPV病人的壓力性損傷在發(fā)生部位、發(fā)生速度及發(fā)生因素方面均有別于傳統(tǒng)的壓力性損傷。對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員而言,在預(yù)防其發(fā)生方面面臨著更大的挑戰(zhàn)。盡管國(guó)外針對(duì)預(yù)防PPV所致壓力性損傷的證據(jù)和指南日漸增多,但在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中的實(shí)施并不理想,PPV病人的壓力性損傷仍是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。此外,PPV病人壓力性損傷的防控是一個(gè)繁雜的問(wèn)題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、易感人群、設(shè)備、科室人員的配備及對(duì)PPV病人壓力性損傷認(rèn)識(shí)的不同均是影響PPV所致壓力性損傷防范策略實(shí)施效果的重要因素。因此,未來(lái)需通過(guò)更多循證研究以探索出符合我國(guó)國(guó)情的本土化防范策略,使更多病人獲益。