王秋曉,易飛揚(yáng),辜智麗,劉 芳

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000)

肛瘺是肛周膿腫成膿自潰或切開(kāi)后所遺留的腔道,即肛管直腸與肛周皮膚之間的異常通道,具體表現(xiàn)為流膿、肛門(mén)潮濕伴瘙癢、疼痛、排便困難等[1]。數(shù)據(jù)顯示,本病任何年齡段人群均可發(fā)病,與性別、年齡、地域、飲食習(xí)慣、職業(yè)等諸多因素相關(guān),好發(fā)于20~40歲,男性發(fā)病率通常高于女性,亦有嬰幼兒患者[1-2]。我國(guó)肛瘺發(fā)病率占肛腸疾病的1.7%~3.8%[3]。歐洲國(guó)家肛瘺的總體患病率為18.37 人/10萬(wàn)人,意大利的患病率最高,為23.2人/10萬(wàn)人[4]。肛瘺根據(jù)瘺管的位置可分為低位肛瘺和高位肛瘺,瘺管位于外括約肌深部之上為高位肛瘺,位于外括約肌深部之下則為低位肛瘺。本病又可根據(jù)瘺管的數(shù)量分為單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺,單純性肛瘺只有一個(gè)管道、一個(gè)內(nèi)口和一個(gè)外口,或僅有一個(gè)內(nèi)口或外口;復(fù)雜性肛瘺有兩個(gè)或兩個(gè)以上管道,有一個(gè)內(nèi)口,兩個(gè)或兩個(gè)以上外口,或兩個(gè)及以上內(nèi)口,或僅有內(nèi)口或外口。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,診斷肛瘺的檢查方式也有很多,如肛門(mén)指檢、探針檢查、放射線檢查,必要時(shí)可結(jié)合腸鏡、肛周彩超或肛周MRI等手段協(xié)助鑒別診斷[5]。手術(shù)是治愈肛瘺的最佳手段,但單純的西醫(yī)治療對(duì)肛瘺而言過(guò)于片面,中醫(yī)外治法對(duì)肛瘺術(shù)前或術(shù)后的整個(gè)治療過(guò)程具有優(yōu)勢(shì),在現(xiàn)代整合醫(yī)學(xué)的思維體系下,中西醫(yī)結(jié)合治療方式是最優(yōu)選擇。本文對(duì)高位肛瘺的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為,高位肛瘺的病機(jī)多為感受濕熱之邪[6-7]。陳民藩教授認(rèn)為高位肛瘺病機(jī)多為濕熱下注,濕熱蘊(yùn)阻于肛門(mén),氣血凝滯,熱盛肉腐而成膿腫,因飲食不節(jié)或濕熱之邪侵犯,膿腫破潰,久不愈合,繼發(fā)為肛漏[8]。朱秉宜教授從內(nèi)因和外因兩方面論述本病病機(jī),內(nèi)因?yàn)轱嬍巢还?jié)、房勞過(guò)度等,外因?yàn)橥飧辛啊⒅塘丫枚挥?、肛癰潰后[9]。王業(yè)皇教授認(rèn)為嬰幼兒與成人不同,小兒胎毒未清且臟腑嬌弱是其病機(jī),主張?jiān)缙谝员Ｊ刂委煘橹鱗10]。

西醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病與金黃色葡萄球菌隱窩感染、免疫功能、性激素分泌水平等有關(guān),諸多因素形成膿腫,80%~90%都可能形成肛瘺[9,11-13]。

2 西醫(yī)治療

肛瘺的西醫(yī)治療分為保守治療和手術(shù)治療,高位肛瘺由于位置較高,管道復(fù)雜多變,治療難度大、復(fù)發(fā)率高,易出現(xiàn)并發(fā)癥且術(shù)后不良反應(yīng)較多,手術(shù)是治療高位肛瘺的最佳手段,保守治療難以自愈。手術(shù)方式分為兩大類(lèi):保留肛門(mén)括約肌和切斷肛門(mén)括約肌。手術(shù)治療的原則包括以下幾方面:正確找到并處理好內(nèi)口;保證引流通暢;徹底清除病灶;減少周?chē)M織的損傷;減少對(duì)肛門(mén)括約肌功能的損傷;保護(hù)肛門(mén)功能;盡可能減少和防治術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

2.1 手術(shù)治療

(1)肛瘺切開(kāi)術(shù)或瘺管切除術(shù) 此術(shù)式是用探針從外口順瘺管走向確定內(nèi)口的位置,探針從內(nèi)口而出,同時(shí)將瘺管切開(kāi),用刮匙將壞死組織清除(切開(kāi)術(shù)術(shù)式)或?qū)浌芎椭車(chē)鷫乃澜M織均去除,因手術(shù)創(chuàng)面大,創(chuàng)面恢復(fù)期較長(zhǎng),愈合期間患者的疼痛感增加,肛門(mén)功能的損傷加重,可能誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥[14-15]。

(2)肛瘺切開(kāi)掛線療法 此術(shù)式是肛瘺切開(kāi)術(shù)和掛線治療相結(jié)合的手術(shù)方式,探針由外口經(jīng)由瘺管探入肛內(nèi),找到內(nèi)口后再探出,將探針兩端向上提拉,用手術(shù)刀沿內(nèi)口至外口的方向整體切開(kāi),剝離并清除瘺管及壞死組織,探針從內(nèi)口伸出,探針的一端以膠圈固定,在肛管直腸環(huán)處完成掛線,收緊結(jié)扎。劉珊珊[16]觀察3種不同術(shù)式(A 組竇道切開(kāi)曠置手術(shù),B組低位切開(kāi)高位掛線術(shù),C組低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù))治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效,比較術(shù)后7 d和術(shù)后6個(gè)月康復(fù)指標(biāo)、肛管壓力、肛門(mén)功能、并發(fā)癥發(fā)生率的差異,結(jié)果顯示,B組因在術(shù)中損傷肛門(mén)括約肌的功能和增加對(duì)肛周神經(jīng)的刺激,延長(zhǎng)了傷口愈合周期,A 組和C組上述指標(biāo)均優(yōu)于B組。掛線療法作為古老而實(shí)用的中醫(yī)治療手段之一,明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》詳細(xì)記載了操作方法、掛線時(shí)間、治療機(jī)制等,開(kāi)創(chuàng)了掛線治療的先河。掛線療法按照掛線的方式可分為實(shí)掛法、虛掛法、半實(shí)掛法、拖線法,實(shí)掛法和虛掛法的區(qū)別在于是否收緊線或膠圈。臨床常選用膠圈作為掛線的用具(實(shí)掛法),膠圈起鈍性切割的作用,優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì),既保留肛門(mén)括約肌的功能,又能使被切開(kāi)的基底創(chuàng)面逐漸愈合,療效可靠、瘢痕小,能減輕肛門(mén)功能的損傷。掛線療法又可根據(jù)掛線種類(lèi)分為藥線、橡皮筋(膠圈)、硅膠圈或其他復(fù)合材料。掛線的種類(lèi)和方式的不同,也決定手術(shù)方式的不同[17-18]。

(3)瘺管封堵填充術(shù) 此術(shù)式是在徹底清除瘺管及其壞死組織的基礎(chǔ)上使用治療耗材盡可能填充瘺管腔。唐斯文[19]選取76 例高位復(fù)雜性肛瘺患者,對(duì)照組采用切割掛線療法治療,治療組采用生物蛋白膠填充治療,結(jié)果顯示,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,充分說(shuō)明生物蛋白填充治療療效顯著。賈彤等[20]比較肛瘺栓與傳統(tǒng)切開(kāi)掛線治療高位肛瘺的療效,結(jié)果顯示,術(shù)后兩者近期療效相近,但肛瘺栓在復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕大小等長(zhǎng)遠(yuǎn)療效方面具有優(yōu)勢(shì)。肖慧榮等[21]通過(guò)制備可注射肛瘺凝膠制劑治療肛瘺,可注射肛瘺凝膠制劑具有微創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)肛門(mén)括約肌功能損傷等優(yōu)點(diǎn),但因臨床尚未普及此手術(shù)耗材且可檢索的相關(guān)文獻(xiàn)較少,尚不知其臨床療效。肛瘺栓、生物蛋白及可注射肛瘺凝膠均為人工合成的新型材料,具有微創(chuàng)無(wú)痛、操作便捷、簡(jiǎn)單可行、肛門(mén)損傷減輕的優(yōu)點(diǎn),對(duì)保守治療的患者可行性增加;缺點(diǎn)在于高昂的手術(shù)費(fèi)用增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且此方法術(shù)后復(fù)發(fā)率和疾病治愈率波動(dòng)幅度較大,沒(méi)有得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。盡管如此,利用新型材料是治療肛瘺的新舉措,雖未在臨床普及,但為今后手術(shù)治療的發(fā)展提供了新思路和新策略。

(4)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT 術(shù)及改良版TROPIS術(shù)) LIFT術(shù)式是泰國(guó)學(xué)者ROJANASAKUL A教授首次提出的,旨在切除瘺管關(guān)閉內(nèi)口,使外口引流通暢,從而消除原發(fā)感染灶[22]。LIFT 術(shù)式適用于已形成瘺管的內(nèi)口明確、瘺管無(wú)感染、瘺管清晰的經(jīng)括約肌肛瘺或括約肌間肛瘺[23]。改良版TROPIS術(shù)適合于高位復(fù)雜性肛瘺[24]。郭高正等[25]分析這兩種術(shù)式治療高位單純性肛瘺的臨床療效,結(jié)果顯示,兩種術(shù)式對(duì)肛瘺的治療療效相近,LIFT 術(shù)式對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平和熟練程度要求較高且手術(shù)費(fèi)時(shí),對(duì)于疼痛敏感的患者不是最佳選擇,而改良版TROPIS術(shù)呈開(kāi)放性創(chuàng)面,引流通暢,疼痛感較前者低。

(5)直腸黏膜瓣內(nèi)口修補(bǔ)手術(shù)(ERAF) 此術(shù)式的特點(diǎn)是在清除瘺管及其周?chē)鷫乃澜M織的基礎(chǔ)上,修復(fù)創(chuàng)面上方的黏膜瓣,封閉內(nèi)口與瘺管的通道,外口可引流通暢,且在機(jī)體血供良好的情況下,術(shù)后不會(huì)損傷肛門(mén)括約肌,治愈率高,能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[26]。

(6)其他手術(shù)方式 近年流行的新的手術(shù)方式有視頻輔助肛瘺治療術(shù)(VAAFT 術(shù))、干細(xì)胞移植術(shù)、激光射頻瘺管關(guān)閉術(shù)(FILAC)、內(nèi)鏡夾瘺管閉合術(shù)(OTSC)、PERFACT 程序(內(nèi)口燒灼閉合+瘺管定期搔刮清理),本文不再一一贅述,各有其優(yōu)缺點(diǎn),具體操作方式可進(jìn)一步結(jié)合臨床[26-29]。

2.2 保守治療 保守治療可使炎癥吸收,癥狀改善,但無(wú)法治愈高位肛瘺。因心理因素影響,部分患者采取保守治療手段,如遵醫(yī)囑使用抗生素治療,中醫(yī)熏洗坐浴的外治療法,服用中藥湯劑的內(nèi)治療法。

3 中醫(yī)外治法治療

手術(shù)治療的特點(diǎn)均為徹底清除病灶,減輕肛門(mén)括約肌損傷,保護(hù)肛門(mén)功能,術(shù)后均以換藥的方式處理傷口及創(chuàng)面,治療手段和藥物使用單一,創(chuàng)面愈合過(guò)程中易出現(xiàn)術(shù)后尿潴留、便秘、術(shù)后感染等并發(fā)癥和肛周疼痛、水腫及創(chuàng)口愈合周期較長(zhǎng)等不良反應(yīng),術(shù)后管理也不容忽視[30]。中醫(yī)外治法在術(shù)前或術(shù)后都有較好的臨床療效,具有簡(jiǎn)、便、廉、效的優(yōu)勢(shì),包括浴洗療法、中藥外敷、針灸療法、退管療法等綜合療法。

3.1 浴洗療法(坐浴、熏洗療法) 浴洗療法是將藥物煎劑或洗劑與開(kāi)水混合后,趁熱熏蒸,待水溫降至40 ℃后用藥液洗滌患部,藥液一方面可以對(duì)肛周皮膚起到抑菌消炎的作用,另一方面可使藥液直達(dá)病所。呂寶東等[31]比較自制消炎止痛洗劑(秦艽40 g,芒硝40 g,白頭翁40 g,黃柏30 g,炒桃仁30 g,炒當(dāng)歸30 g,酒大黃20 g,金銀花20 g,甘草片15 g)熏洗與高錳酸鉀溶劑熏洗對(duì)復(fù)雜性高位肛瘺患者術(shù)后疼痛、水腫、愈合的影響,結(jié)果顯示,自制消炎止痛洗劑總有效率達(dá)95%,高錳酸鉀溶液易染色且長(zhǎng)久應(yīng)用可使肛周皮膚粗糙,故消炎止痛洗劑療效更優(yōu)。汪明振等[32]將高位肛瘺合并2型糖尿病患者進(jìn)行分組治療,對(duì)照組采用切開(kāi)掛線對(duì)口引流術(shù)聯(lián)合高錳酸鉀溶液熏洗治療,實(shí)驗(yàn)組采用切開(kāi)掛線對(duì)口引流術(shù)聯(lián)合復(fù)方黃柏液熏洗治療,結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組在加速創(chuàng)面愈合和減輕術(shù)后疼痛感方面優(yōu)于對(duì)照組。復(fù)方黃柏液的成分為連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣,可清熱解毒、消腫祛瘀,適用于瘡瘍潰后、傷后感染等屬陽(yáng)證者,并有抗炎、促進(jìn)傷口愈合、增強(qiáng)免疫力的作用[33]。

3.2 中藥外敷 中藥外敷將藥膏或藥粉敷于肛周患處,起到預(yù)防感染的目的。宋亞剛等[34]通過(guò)檢索大量文獻(xiàn),推測(cè)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)很可能是中藥外治的主要作用機(jī)制之一,與中醫(yī)理論的整體觀念和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、皮膚和黏膜吸收機(jī)制不謀而合。中醫(yī)認(rèn)為,傷口愈合的過(guò)程即祛腐生肌的過(guò)程,杜美萱等[35]通過(guò)對(duì)祛腐生肌中藥外用治療肛瘺術(shù)后的療效進(jìn)行meta分析,得出祛腐生肌中藥是一類(lèi)安全且療效顯著的藥物,比西醫(yī)無(wú)菌換藥療效更優(yōu)。王松等[36]歸納中藥外敷促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的用藥規(guī)律,發(fā)現(xiàn)使用頻率前6位的中藥依次為冰片、血竭、紫草、當(dāng)歸、白芷、爐甘石,生肌斂瘡類(lèi)、收斂止血類(lèi)、消腫止痛類(lèi)、瀉火解毒類(lèi)、涼血活血類(lèi)藥物應(yīng)用較多,臨床多采用活血止痛、涼血止血、斂瘡生肌等治法。盧麗麗等[37]將中藥外敷療法應(yīng)用于濕熱型肛瘺術(shù)后患者,隨機(jī)分為治療組(煨膿生肌膏紗條換藥治療)和對(duì)照組(凡士林紗條換藥治療)各45例,觀察記錄術(shù)后第1日,術(shù)后第1、2、3周臨床癥狀及體征、創(chuàng)面面積改善情況,結(jié)果顯示,術(shù)后第1日兩組患者無(wú)明顯差異,治療組術(shù)后第1周創(chuàng)面面積較對(duì)照組小,術(shù)后第2、3周治愈率明顯高于對(duì)照組,表明煨膿生肌膏臨床療效更佳。

3.3 針灸療法 針灸療法是針刺療法聯(lián)合艾灸療法的一種治療手段,在特定的穴位反復(fù)刺激,通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)從而達(dá)到治療的目的。針刺效應(yīng)的核心是雙向調(diào)節(jié),通過(guò)刺激原和介質(zhì)對(duì)受體進(jìn)行多靶點(diǎn)調(diào)節(jié),使機(jī)體保持在正常的生理活動(dòng)范圍內(nèi),針灸的作用機(jī)制與機(jī)體的自穩(wěn)態(tài)機(jī)制、應(yīng)激反應(yīng)、中樞適應(yīng)性調(diào)節(jié)、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)4個(gè)方面密切相關(guān)[38]。尹志輝[39]運(yùn)用除濕活血方(黃柏30 g,苦參30 g,大黃30 g,黃芩片30 g,虎杖20 g,紫花地丁20 g,乳香15 g,蒲公英20 g,沒(méi)藥15 g,赤芍10 g,三七10 g,冰片10 g)熏洗結(jié)合針灸(長(zhǎng)強(qiáng)和頂旁1線)治療肛瘺術(shù)后患者,觀察創(chuàng)面愈合情況,并與高錳酸鉀溶液坐浴療法對(duì)比,結(jié)果顯示,前者在改善患者水腫、疼痛及促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合方面優(yōu)于后者。撳針是一種將皮內(nèi)針藏于特定腧穴的針刺療法,作用機(jī)制主要是微弱持久地刺激神經(jīng)末梢感受器、中樞神經(jīng),抑制病理興奮,改善機(jī)體反應(yīng)性,該法區(qū)別于普通毫針刺法,具有作用持久、刺激柔和、操作簡(jiǎn)單且鎮(zhèn)痛效果甚佳的優(yōu)點(diǎn)[40-41]。楊元紅等[42]將艾灸盒艾灸足三里、關(guān)元等特定穴位作為對(duì)照組,研究組在此基礎(chǔ)上選用祛腐生肌方(當(dāng)歸、黃柏、五倍子、蒲公英、苦參、白芷、魚(yú)腥草、虎杖各15 g)坐浴治療,觀察兩種治療方法對(duì)肛瘺術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合及肛腸動(dòng)力學(xué)的影響,結(jié)果顯示,研究組效果更優(yōu)。艾灸作為中醫(yī)特色療法之一,將艾條或艾葉與中藥結(jié)合起來(lái),具有刺激體表穴位、溫補(bǔ)陽(yáng)氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用,能治療術(shù)后尿潴留、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。

3.4 退管療法 退管療法也稱拖線療法,是將傷口處懸掛于肛內(nèi)的拖線清洗或沖洗干凈,在拖線上放置去腐生肌的藥粉,再將撒滿藥粉的拖線引入瘺管腔內(nèi),根據(jù)傷口的恢復(fù)情況再斟酌拆線。該法的作用機(jī)制是將撒滿藥粉的拖線在瘺管腔內(nèi)多方位反復(fù)刺激瘺管管壁,以疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀,使腐肉化脫,新肉生長(zhǎng),為達(dá)到充分引流的目的,該法通常與其他療法聯(lián)合應(yīng)用[43-44]。陸金根教授在拖線療法的基礎(chǔ)上,創(chuàng)制了中醫(yī)微創(chuàng)療法“隧道式拖線術(shù)”,近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于肛周膿腫及肛瘺的治療[45]。

4 小結(jié)

高位肛瘺的治療術(shù)式很多,且療效可靠,因病情錯(cuò)綜復(fù)雜,并非單一的術(shù)式可以解決,通常需要多種術(shù)式聯(lián)合才能徹底清除病灶,術(shù)后管理在創(chuàng)面恢復(fù)過(guò)程中有關(guān)鍵作用。目前存在的問(wèn)題不是如何以最小的代價(jià)處理病灶與創(chuàng)面和選擇何種手術(shù)方式為最佳選項(xiàng),而是既能做好手術(shù)清除病灶,又能統(tǒng)籌好術(shù)后的管理工作。中醫(yī)外治法在肛瘺術(shù)后的治療中具有獨(dú)到之處,在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)治療高位肛瘺的基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)外治法進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù),能減少手術(shù)并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量和提升其身心健康,兩種治療方式相輔相成,相得益彰。目前中醫(yī)外治法治療肛瘺的具體機(jī)制尚不明確,診療手段也沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多為臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)所得,不同個(gè)體的療效各有差異。