朱 烈,張向陽(yáng),鄢路洲

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 611137;2.四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院,四川 自貢 643000)

肩周炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,好發(fā)于50歲患者,故又稱(chēng)為“五十肩”,女性多于男性。中醫(yī)認(rèn)為,肩周炎的產(chǎn)生有虛、實(shí)兩個(gè)方面原因,實(shí)指風(fēng)、寒、濕邪侵襲,虛為機(jī)體氣血不足、推動(dòng)無(wú)力,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)、氣血阻滯。西醫(yī)認(rèn)為,肩周炎的發(fā)生可能與內(nèi)分泌紊亂、自身免疫功能異常、慢性勞損等有關(guān),目前發(fā)病原因及機(jī)制均不明確[1-2]。該病可分為急性期、粘連期及恢復(fù)期[3]。急性期主要病理表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?、關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌腱等軟組織發(fā)生無(wú)菌性、非特異性炎性反應(yīng),表現(xiàn)為肩部疼痛。粘連期患者因急性期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)減少及局部無(wú)菌性炎性反應(yīng)長(zhǎng)期作用,導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊增厚,并與周?chē)ぁ㈨g帶、肌腱等組織廣泛粘連,表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,其中外展、外旋、內(nèi)旋、后伸時(shí)受限明顯[4-6]。目前,對(duì)粘連性肩周炎的病理機(jī)制暫不明確,且治療方法各異,西醫(yī)常規(guī)治療方法主要有肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)、口服藥物等,中醫(yī)治法主要包括推拿、拔罐、針灸、穴位注射、小針刀等。本文主要是總結(jié)粘連性肩周炎常見(jiàn)中醫(yī)、西醫(yī)治療方法的優(yōu)勢(shì)與局限。

1 西醫(yī)治療方案

1.1 肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù) ①神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)。該法對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵硬等癥狀明顯,尤其是粘連期因疼痛難以配合行單純手法推拿的患者有效。目前臨床多在患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌間溝處實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯,待麻醉滿(mǎn)意后,術(shù)者令患者行患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作,松解肩關(guān)節(jié)。在松解過(guò)程中,動(dòng)作輕柔,忌使用暴力,直至術(shù)者感覺(jué)手下阻礙力度變小,再緩慢重復(fù)上述各個(gè)方向動(dòng)作,直至患者恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)后患者口服止痛藥物以鎮(zhèn)痛,并配合爬墻等功能鍛煉治療。張玉[7]認(rèn)為,在臂叢神經(jīng)阻滯下施行傳統(tǒng)關(guān)節(jié)粘連松解術(shù),能在松解肩關(guān)節(jié)的同時(shí)減輕患者的痛苦。孟映福等[8]研究發(fā)現(xiàn),在臂叢麻醉下行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)聯(lián)合局部封閉治療粘連僵硬期肩周炎患者,能有效緩解癥狀。另外,常規(guī)粘連松解術(shù)多在盲探下對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯,會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn),容易對(duì)患者局部肌肉、肌腱等產(chǎn)生不同程度的損害,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛度增加,甚至造成患肢骨折、神經(jīng)斷裂等不可逆轉(zhuǎn)的后果[9-10]。②關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)。經(jīng)保守治療收效不佳的患者,采用該法可以短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀。關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)通常是在患者全身麻醉下,術(shù)者通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)粘連組織進(jìn)行松解,或?qū)^(guò)厚的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行局部切除,松解完成后進(jìn)行局部止痛,再進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練[11]。在臨床中,對(duì)于部分肩部創(chuàng)傷后肩周炎患者,也可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡徹底松解肩袖間隙及關(guān)節(jié)囊,可在短時(shí)間內(nèi)緩解患者的肩部疼痛癥狀[12]。關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)具有治療周期短、起效迅速、精準(zhǔn)治療等優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)操作需在全身麻醉下進(jìn)行,可能增加術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn),且對(duì)操作技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴,部分患者難以接受。③超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)。超聲引導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)是在超聲引導(dǎo)下確定穿刺安全路徑及平面內(nèi)穿刺法之后進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯,待阻滯成功后再對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行松解的[13]。在臂叢神經(jīng)阻滯狀態(tài)下,肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪喝杂幸欢埩?行手法松解時(shí)可減少骨折、脫位等并發(fā)癥發(fā)生,且此法無(wú)輻射,穿刺及局部麻醉藥物注射為可視化操作,穿刺風(fēng)險(xiǎn)較低,不易因局部麻醉藥物引起不良反應(yīng)[14]。該治療方法是在神經(jīng)阻滯后進(jìn)行手法松解的,也有可能對(duì)肌腱產(chǎn)生不同程度的損害,如撕裂、拉傷等,會(huì)加重疼痛,出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)不利甚至失用性萎縮等并發(fā)癥。

1.2 口服藥物 肩周炎屬于無(wú)菌性炎癥性疾病,口服抗炎藥可以通過(guò)抑制炎性反應(yīng)及疼痛信號(hào)傳導(dǎo)等緩解炎癥和疼痛。在早期炎癥階段,非甾體抗炎藥能夠在短期內(nèi)緩解患者疼痛[15]。對(duì)于粘連性肩周炎患者,單獨(dú)使用非甾體抗炎藥雖然能一定程度緩解肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀,但對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的治療效果并不明顯,長(zhǎng)期服用此藥不良反應(yīng)較大,容易引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),且復(fù)發(fā)率高[16]。因此,對(duì)于粘連性肩周炎患者,口服非甾體抗炎藥常作為輔助治療手段,臨床上不推薦單獨(dú)使用[17-18]。

2 中醫(yī)治療方案

2.1 推拿手法 推拿手法是治療粘連性肩周炎的常用方法。鄭銀家[19]采用肩關(guān)節(jié)拔伸法配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療粘連期肩周炎,發(fā)現(xiàn)該法的臨床療效優(yōu)于單純使用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。張帆等[20]采用背后臂屈伸鍛煉配合手法治療粘連性肩周炎患者,發(fā)現(xiàn)該法可有效緩解疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能。值得注意的是,如果單純使用推拿手法對(duì)粘連性肩周炎患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行松解,可能會(huì)增加肌肉拉傷、撕裂的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而使患者疼痛加重。因此,在治療時(shí)往往需配合非甾體抗炎藥以減輕疼痛。此外,中醫(yī)推拿治療肩周炎粘連期患者存在治療周期長(zhǎng)、功能恢復(fù)慢等不足[1]。

2.2 拔罐療法 中醫(yī)認(rèn)為,風(fēng)、寒、濕邪侵襲機(jī)體,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周?chē)鷼庋粫?、?jīng)絡(luò)阻塞,出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。拔罐療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血等作用,能很好地祛除邪氣,改善肩關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán),從而減輕肩周炎患者疼痛[21]。拔罐是粘連性肩周炎的基礎(chǔ)療法,可貫穿本病治療始終。

2.3 針灸療法 粘連性肩周炎的治療以緩解患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、功能障礙為主,針灸主要選取肩關(guān)節(jié)局部腧穴,配合循經(jīng)取穴?！都缰苎籽C針灸臨床實(shí)踐指南》推薦局部腧穴選取肩髃、肩髎、臂臑和阿是穴[22]。單用針刺聯(lián)合電針治療凍結(jié)期肩周炎,能有效緩解患者肩部疼痛癥狀,但對(duì)于患者肩部粘連出現(xiàn)功能障礙等癥狀的改善起效較緩,且療程較長(zhǎng)。作為肩周炎的基礎(chǔ)治療方案,針灸治療在粘連性肩周炎中應(yīng)用廣泛,可同時(shí)配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、多靶點(diǎn)阻力運(yùn)動(dòng)針?lè)?、環(huán)臂八針等治療,在短時(shí)間內(nèi)可迅速減輕患者疼痛[23-26]。在臨床中,針刺常結(jié)合灸法治療肩周炎,尤其對(duì)于老年性肩周炎患者,療效更佳。黃重慶[27]研究發(fā)現(xiàn),溫針灸深刺治療粘連期肩周炎的療效優(yōu)于溫針灸淺刺。王邦博等[28]研究表明,圓利針傘形刺加溫針和齊刺溫針治療粘連期肩周炎的療效優(yōu)于單純溫針?？傮w來(lái)說(shuō),針灸治療粘連性肩周炎療效確切,能快速緩解患者疼痛,但療程較長(zhǎng)?；疳樉哂嗅槾毯桶牡碾p重作用,能改善肩周炎患者肩部疼痛及活動(dòng)障礙?！鹅`樞·官針》云:“焠刺者,刺燔針則取痹也?！睂⑨樉尼樀尼樇鉄镣t后快速刺入皮膚,通過(guò)針體傳熱,激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,可疏通肩關(guān)節(jié)周?chē)?jīng)絡(luò)氣血,達(dá)到改善肩關(guān)節(jié)疼痛的目的。蘇友渺等[29]研究發(fā)現(xiàn),毫火針結(jié)合拔罐治療粘連性肩周炎療效確切,在緩解關(guān)節(jié)疼痛、降低疼痛介質(zhì)和炎癥因子高表達(dá)、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙方面均有顯著效果,且療效明顯優(yōu)于單純使用拔罐治療?；疳槸煼ǘ噙m用于寒痹,對(duì)老年性肩周炎、痹病久治不愈者也有確切療效。

2.4 穴位注射 穴位注射具有藥物和穴位的雙重作用,通過(guò)在肩關(guān)節(jié)局部穴位處注射藥物,興奮神經(jīng)感受器,刺激神經(jīng)中樞產(chǎn)生多種神經(jīng)介質(zhì)(如5-羥色胺、內(nèi)源性嗎啡物質(zhì)等),起到止痛作用[30]。穴位注射可激發(fā)人體防御系統(tǒng),增強(qiáng)自身免疫力。目前,臨床主要是采用利多卡因及地塞米松局部穴位注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗炎,以緩解癥狀。雖然糖皮質(zhì)激素治療肩周炎有較好的療效,但對(duì)合并有糖尿病、消化性潰瘍、結(jié)核病等疾病的患者來(lái)說(shuō),禁忌證較多,且長(zhǎng)期使用也會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。臨床常用活血化瘀類(lèi)中藥注射液替代激素等,如正清風(fēng)痛寧穴位注射結(jié)合丹川注射液、35%臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療粘連性肩周炎,療效良好,且無(wú)明顯不良反應(yīng)[31]。藥物注射治療只能在短時(shí)間內(nèi)控制炎癥,減輕患者的疼痛癥狀,對(duì)于粘連導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙問(wèn)題不能給予有效解決[32]。

2.5 小針刀 小針刀結(jié)合外科微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)針刺療法,可以作用于具體部位,松解局部粘連,使局部組織釋放鎮(zhèn)痛因子,緩解患者疼痛,還可以在疼痛局部施針刀操作,對(duì)疼痛局部豐富的末梢感受器進(jìn)行破壞,阻斷局部微小神經(jīng)傳導(dǎo),從而減輕疼痛[33]。小針刀已廣泛用于粘連性肩周炎的治療,可根據(jù)肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)松解,較電針、推拿、封閉治療等療法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前,小針刀的術(shù)式主要有注重肩關(guān)節(jié)局部松解的“C”形針刀,以及與肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)的用于遠(yuǎn)隔部位松解的改良“C”形及“W”形針刀。通過(guò)小針刀松解局部粘連,能祛除局部邪氣,快速緩解患者疼痛,達(dá)到“通則不痛”的目的。謝敏等[34]通過(guò)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,與針刺療法比較,小針刀治療粘連性肩周炎患者的總有效率、治愈率均較高,表明小針刀治療粘連性肩周炎的有效性。目前,該方案未做過(guò)大量臨床試驗(yàn),缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支持。隨著操作安全性、可視性要求的不斷提高,臨床逐步應(yīng)用超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù),大大降低了神經(jīng)阻滯風(fēng)險(xiǎn),減少并發(fā)癥,同時(shí)可做到精準(zhǔn)治療。

3 小結(jié)

粘連性肩周炎的產(chǎn)生是“局部炎癥導(dǎo)致疼痛-關(guān)節(jié)活動(dòng)減少-局部粘連增加”的過(guò)程。在肩關(guān)節(jié)早期炎癥階段,患者因肩關(guān)節(jié)局部疼痛減少關(guān)節(jié)活動(dòng),進(jìn)而組織粘連增加,最終出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,故治療應(yīng)從改善局部粘連、減輕疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能入手。西醫(yī)藥物、手術(shù)治療在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面均有顯著療效,但藥物治療不良反應(yīng)較多,且對(duì)關(guān)節(jié)粘連改善效果欠佳,一般在粘連早期使用,應(yīng)配合功能鍛煉,可以取得良好的療效。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療,快速改善患者的功能障礙,但操作難度較大、費(fèi)用較高,不利于推廣。針灸、推拿、拔罐、穴位注射等中醫(yī)療法在臨床中較常見(jiàn),能短時(shí)間內(nèi)減輕患者疼痛,但對(duì)肩關(guān)節(jié)功能障礙改善效果緩慢,常作為基礎(chǔ)治療方案。推拿可能會(huì)導(dǎo)致疼痛增加,產(chǎn)生骨折等不可逆轉(zhuǎn)的后果。針刀治療能短時(shí)間內(nèi)改善患者的疼痛癥狀,不良反應(yīng)較小,且隨著超聲引導(dǎo)下針刀操作技術(shù)的出現(xiàn),已實(shí)現(xiàn)操作可視化及精準(zhǔn)治療,但目前尚無(wú)規(guī)范化的操作指南,且缺乏大量的臨床研究支持?？傊?對(duì)于粘連性肩周炎,臨床醫(yī)師仍在探索療效確切且操作規(guī)范的治療方案。如何在短時(shí)間內(nèi)緩解患者疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、提高治療安全性、減少?gòu)?fù)發(fā)仍是治療粘連性肩周炎的主要目的。