樹枝致胸部穿透?jìng)Ⅲw內(nèi)存留1例

李卉奇,彭錚磊,田夏元,文碧榮,周 楠,李洪波

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院創(chuàng)傷外科,湖南 株洲 412000

胸部穿透?jìng)侵钢聜锎┩感啬で坏膿p傷,亦稱胸腔傷[1]。常累及肺、肋骨、心臟及大血管,致病情復(fù)雜危重,且進(jìn)展迅速,致死率高[2]。胸部穿透?jìng)⒅聜矬w內(nèi)存留臨床少見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道較少,多以火器、銳器、鋼筋等致傷物為主,臨床處理十分棘手。樹枝所致的胸部穿透?jìng)趾币?jiàn),救治此類罕見(jiàn)重癥創(chuàng)傷患者,成立以創(chuàng)傷外科為主導(dǎo)的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì),迅速、準(zhǔn)確地處理及積極手術(shù)治療,對(duì)患者生存和預(yù)后尤其重要[3]。本文回顧性分析2022年6月在道路交通傷中由樹枝所致胸部穿透?jìng)橹聜矬w內(nèi)存留為主的多發(fā)傷1例,經(jīng)筆者醫(yī)院多學(xué)科診療救治成功,探討治療方法及臨床體會(huì),并通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料

1 一般資料

患者男性,56歲,騎電動(dòng)車摔傷后,被1根樹枝經(jīng)右腋窩處插入胸部,當(dāng)即右胸部出血,左小腿畸形、出血,活動(dòng)受限。20min后120收入筆者醫(yī)院急診,經(jīng)創(chuàng)傷外科及急診醫(yī)師接診并緊急評(píng)估決定行CT檢查,以:胸部穿透?jìng)楫愇锎媪?、左下肢開放性損傷,急送ICU治療。入院查體:體溫36.5℃,脈搏92次/min,呼吸29次/min,血壓129/76mmHg,脈搏氧飽和度 97%,神清,全身皮膚濕冷。右側(cè)腋窩下見(jiàn)直徑約3cm樹枝插入胸部,傷口活動(dòng)性出血,傷口內(nèi)見(jiàn)無(wú)菌敷料填塞,樹枝體內(nèi)深度不明,體外端約18cm?；颊吆粑\(yùn)動(dòng)急促,胸廓擠壓征(+),無(wú)皮下捻發(fā)感,右胸肋部壓痛,右肺呼吸音低,左肺呼吸音清晰,雙肺未聞及干濕啰音。腹軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,腸鳴音可。左小腿及踝關(guān)節(jié)無(wú)菌敷料覆蓋,見(jiàn)夾板外固定,拆除外固定及敷料后可見(jiàn)左小腿脛前長(zhǎng)約20cm的不規(guī)則皮膚傷口,傷口活動(dòng)性出血,左外踝見(jiàn)約15cm不規(guī)則挫裂傷口,腓骨及距骨脫出外露,踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,肢端血運(yùn)感覺(jué)可。CT示:(1)右下肺挫裂傷并液氣胸;(2)右第7肋骨粉碎性骨折;(3)右側(cè)胸壁挫裂傷并異物存留;(4)頭部及腹部未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞11.39×109/L,余正常。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審科第2023003號(hào))。

2 治療與結(jié)果

入院后經(jīng)創(chuàng)傷外科、重癥醫(yī)學(xué)科、骨科、急診科、麻醉科等多學(xué)科聯(lián)合診治,胸部及左下肢開放性損傷均有急診手術(shù)指征,在ICU完善相關(guān)檢查送手術(shù)室,傷后80min行開胸清創(chuàng)探查、右第10肋骨大部分切除、右第7肋粉碎性骨折碎骨取出、肋間動(dòng)脈結(jié)扎、異物取出、肺修補(bǔ)術(shù)。胸部手術(shù)采用左側(cè)臥位,暴露樹枝、術(shù)中沿傷道作切口充分暴露。因樹枝經(jīng)第6～7肋間進(jìn)入胸腔,第7肋骨多段粉碎骨折,入胸處卡壓較緊,無(wú)法探及致傷物末端胸腔內(nèi)損傷情況,延長(zhǎng)切口行第10肋骨大部分切除。探查發(fā)現(xiàn)樹枝末端達(dá)右下肺底部,無(wú)膈肌損傷。摘除入胸處的第7肋骨碎骨塊,松解軟組織及碎骨對(duì)樹枝的卡壓后,見(jiàn)肋間動(dòng)脈破裂,活動(dòng)性出血,予結(jié)扎出血?jiǎng)用}。取出樹枝,右下肺見(jiàn)約3cm×3cm破裂口,活動(dòng)性出血,清創(chuàng)后行肺修補(bǔ)。樹枝在術(shù)后1h取出,胸腔內(nèi)出血約1 500mL,胸部手術(shù)時(shí)間3h。因胸部手術(shù)體位原因,左下肢手術(shù)不能同時(shí)開展,于胸部術(shù)后改變體位,多次C臂機(jī)透視后明確左下肢損傷情況。傷后4.5h行左腓骨骨折切開復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)+距骨脫位復(fù)位內(nèi)固定+足血管、神經(jīng)、肌腱探查術(shù)+踝關(guān)節(jié)韌帶修補(bǔ)術(shù)+傷口清創(chuàng)術(shù)。左下肢手術(shù)時(shí)間3h,手術(shù)總耗時(shí)6h。

術(shù)后住ICU治療,共計(jì)輸注同型濃縮紅細(xì)胞8.5U,血漿1 300mL,病情穩(wěn)定后于傷后第6天轉(zhuǎn)出ICU。術(shù)后第6天患者出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)傷口感染,行鋼針取出及創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage,VSD),經(jīng)抗感染及傷口換藥處理48d后治愈。術(shù)后15d患者出現(xiàn)胸部傷道入口處感染,經(jīng)抗感染及傷口換藥兩周治愈,住院治療56d。本例患者屬多發(fā)傷[4],損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)24分,胸部簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(abbreviated injury scale,AIS)評(píng)分4分。出院診斷:(1)胸部穿透?jìng)愇锎媪?①右側(cè)大量血胸(AIS評(píng)分4分);②右肺挫裂傷(AIS評(píng)分3分);③肋間動(dòng)脈損傷(AIS評(píng)分3分);④右側(cè)氣胸(AIS評(píng)分2分);⑤右第7肋骨粉碎性骨折(AIS評(píng)分1分)。(2)左下肢開放性損傷:①腓骨開放性粉碎性骨折(AIS評(píng)分2分);②距骨開放性脫位并踝關(guān)節(jié)脫位(AIS評(píng)分2分);③外踝皮膚挫裂傷(AIS評(píng)分2分)。(3)左小腿皮膚撕脫傷(AIS評(píng)分2分)。術(shù)前、術(shù)中圖片及術(shù)前影像資料見(jiàn)圖1。

討 論

胸部穿透?jìng)橹聜矬w內(nèi)存留臨床罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)大型急救中心一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)18年的研究[5]中僅有17例,其中木質(zhì)致傷物3例,且該研究表明肺裂傷發(fā)生率最高,約占43%。筆者臨床工作15年僅見(jiàn)2例,其中1例為建筑工地發(fā)生的鋼筋穿透?jìng)?例為樹枝穿透?jìng)?2例均有肋骨骨折,1例有肺挫裂傷伴肋間動(dòng)脈損傷。目前文獻(xiàn)報(bào)道的多為建筑工地發(fā)生的鋼筋穿透?jìng)?本例患者在道路交通傷中被樹枝刺入胸腔,其特殊的致傷原因及致傷物,實(shí)屬罕見(jiàn)。通過(guò)總結(jié)本例患者的救治經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí),對(duì)臨床上類似患者的救治工作有參考價(jià)值。

院前急救:胸部穿透?jìng)⒅聜矬w內(nèi)存留因其傷情的特殊性,院前初級(jí)創(chuàng)傷救治是關(guān)鍵,院前迅速、有效的現(xiàn)場(chǎng)急救對(duì)提高其搶救成功率至關(guān)重要[6]。急救現(xiàn)場(chǎng)的處理:(1)通過(guò)觀察致傷物外露部分及生命體征情況判斷可能存在的內(nèi)在損傷;(2)致傷物外露過(guò)長(zhǎng)無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)需協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)鋸斷、建立靜脈通道、必要的固定、包扎或填塞止血等急救措施。迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行確定性治療的醫(yī)院,從受傷至醫(yī)院的時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要[7]。不排除心臟大血管損傷時(shí)應(yīng)減少急救現(xiàn)場(chǎng)過(guò)多的醫(yī)療干預(yù)立即轉(zhuǎn)運(yùn)[8]。本例患者自受傷后20min即到達(dá)本院急診,且在轉(zhuǎn)運(yùn)途中與急診科匯報(bào)病情完成銜接,提前通知?jiǎng)?chuàng)傷外科醫(yī)師急診監(jiān)護(hù)室等待,院前急救與急診銜接合理、轉(zhuǎn)運(yùn)迅速、處理得當(dāng)。

急診處理:入急診后啟動(dòng)重癥創(chuàng)傷應(yīng)急預(yù)案并開通綠色通道。急診綠色通道是目前救治危重癥患者的有效機(jī)制[9];有效縮短急診檢查及停留時(shí)間。研究表明[10]胸部CT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)正常的胸部穿透?jìng)_診率極高。有國(guó)內(nèi)學(xué)者[5]認(rèn)為即便完善CT、B超等檢查因異物存留可致偽影等導(dǎo)致顯像精確度較差,試圖術(shù)前明確診斷不易且不必,術(shù)中探查可明確診斷。筆者認(rèn)為薄層CT平掃為橫斷面檢查可逐層觀察致傷物體內(nèi)行徑、傷道周圍器官組織損傷情況及致傷物體內(nèi)部分末端位置,同時(shí)可三維成像,雖存在偽影,但利于術(shù)前初步診斷及評(píng)估預(yù)后、利于手術(shù)入路及方式的選擇,生命體征能維持穩(wěn)定的患者應(yīng)做首選。X線片及B超等檢查可在ICU或手術(shù)室床旁進(jìn)行。

術(shù)前多學(xué)科診療制定最優(yōu)治療方案:在ICU迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備,多學(xué)科組成的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)快速到達(dá)并行全面系統(tǒng)的聯(lián)合診治。分析受傷機(jī)制、傷道、生命體征、臨床表現(xiàn)及依據(jù)術(shù)前各輔助檢查結(jié)果研判傷情,討論手術(shù)方案并做好肺和大血管損傷的應(yīng)急預(yù)案。盡快送入手術(shù)室,緊急情況下可在手術(shù)室開展術(shù)前討論。

術(shù)中處理:手術(shù)切口的選擇應(yīng)按有助于異物取出、有利于傷情探查的原則[5];充分暴露傷道利于致傷物取出并能明確末端損傷情況。本次手術(shù)采用沿傷道全程暴露樹枝,可取出傷道肌肉軟組織內(nèi)遺留的木屑異物。樹枝在入胸通道處被肌肉及碎骨塊卡壓緊密、且其進(jìn)入胸腔部分太長(zhǎng)無(wú)法探查末端及明確周圍組織器官損傷情況,延長(zhǎng)切口做第10肋骨部分切除后進(jìn)胸腔探查。明確無(wú)膈肌損傷,松解入胸通道處碎骨塊和軟組織對(duì)樹枝的卡壓后完整取出,行肺修補(bǔ)術(shù)。此類創(chuàng)傷異物存留最多、污染最重的區(qū)域?yàn)樾乇谌肟谔?清創(chuàng)務(wù)必徹底[5]。筆者發(fā)現(xiàn)樹枝穿透?jìng)膫纼?nèi)污染重、異物脫落多、軟組織損傷嚴(yán)重,清創(chuàng)難度大,分析原因如下:(1)樹枝粗鈍,穿透皮下軟組織時(shí)需要的暴力大;(2)其整體形狀不規(guī)則、表面粗糙,造成傷道外口及傷道內(nèi)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷;(3)樹枝易碎裂,在軟組織內(nèi)穿行時(shí)大量木屑脫落并刺入軟組織內(nèi)且伴樹皮等污物污染通道內(nèi)表面;(4)木屑較金屬異物X線顯影差,難以尋找,不完全暴露傷道探查軟組織難以取盡,可能致后期感染及軟組織內(nèi)游走。完整取出樹枝后在傷道清創(chuàng)時(shí)需特別注意,雖經(jīng)傷道徹底暴露和近2h的仔細(xì)清創(chuàng)去除污染物及軟組織內(nèi)異物,該患者術(shù)后15d仍出現(xiàn)胸部致傷物入口處感染,經(jīng)換藥處理痊愈。本例患者結(jié)局理想,是傷后到接受治療、控制出血的時(shí)間短,且無(wú)心臟及大血管損傷。胸部穿透?jìng)橹聜矬w內(nèi)存留可能因致傷物的大小及實(shí)際損傷器官與組織不同而最終結(jié)局不同。胸部穿透?jìng)喜⑿呐K及大血管損傷難以救治,大多數(shù)患者在入院前就已經(jīng)死亡[11]。大多死于胸腔內(nèi)大出血、失血性休克或心臟壓塞[12]。筆者曾在本院急診救治1例銳器致胸部穿透?jìng)喜⑿呐K裂傷的患者,入急診時(shí)已無(wú)生命體征,死于失血性休克。

術(shù)后處理:術(shù)后住ICU重癥監(jiān)護(hù)、觀察各留置導(dǎo)管(胸腔閉式引流管、傷口引流管、中心及外周靜脈輸液管道)及術(shù)區(qū)敷料滲液的情況,動(dòng)態(tài)評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性,制定可行的拔管計(jì)劃,定期復(fù)查胸部CT及相關(guān)輔助檢查。樹枝穿透?jìng)髠纼?nèi)異物較多,可引起胸腔內(nèi)、肺部、傷道軟組織內(nèi)感染,常規(guī)抗生素預(yù)防感染及破傷風(fēng),各引流管拔管時(shí)行引流液細(xì)菌培養(yǎng)。自2022年筆者醫(yī)院在多發(fā)傷患者救治中開始實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式,醫(yī)護(hù)統(tǒng)一查房、參加危重病例討論、醫(yī)護(hù)協(xié)同制定診療方案和個(gè)體化的護(hù)理對(duì)策、緊扣醫(yī)護(hù)配合關(guān)鍵點(diǎn)、通過(guò)有效及時(shí)的醫(yī)護(hù)溝通,達(dá)到了對(duì)患者病情變化及心理狀態(tài)及時(shí)把控和有效的處理,對(duì)多發(fā)傷患者順利康復(fù)產(chǎn)生了積極的影響。對(duì)于多發(fā)傷的救治目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)醫(yī)護(hù)一體化作為一種以患者為中心的新型護(hù)理模式有以下優(yōu)點(diǎn):(1)優(yōu)化急診流程,縮短檢查及處理的時(shí)間[13];(2)通過(guò)固定的護(hù)理團(tuán)隊(duì)、高效的醫(yī)護(hù)協(xié)同配合提供更具個(gè)體化、專業(yè)化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理,提高救治成功率及治愈率[14];(3)可有效降低各種留置管道相關(guān)性感染的發(fā)生[15];(4)從生理和心理對(duì)患者實(shí)施全面高效的護(hù)理,疏導(dǎo)不良情緒、減少住院救治時(shí)間[16]。

綜上所述,樹枝所致的胸部穿透?jìng)Ⅲw內(nèi)存留臨床罕見(jiàn),病情危急伴有體內(nèi)損傷的不確定性,此類創(chuàng)傷傷道內(nèi)污染重、異物脫落多、軟組織損傷嚴(yán)重,手術(shù)時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注。規(guī)范的院前初級(jí)創(chuàng)傷救治、快速的轉(zhuǎn)運(yùn)、院前急救與急診的無(wú)縫銜接是患者救治成功的關(guān)鍵。急診綠色通道的開通和合理的輔助檢查、以創(chuàng)傷外科為主導(dǎo)的多學(xué)科診療、正確的手術(shù)處理、貫穿整個(gè)救治過(guò)程中的醫(yī)護(hù)一體化救治模式為患者的順利康復(fù)提供了保障。

作者貢獻(xiàn)聲明：李卉奇:資料搜集、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫;彭錚磊:研究設(shè)計(jì)及指導(dǎo)、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫及修改;田夏元:手術(shù)設(shè)計(jì)、資料整理;文碧榮:文獻(xiàn)檢索、圖片整理;周楠:文獻(xiàn)檢索;李洪波:文獻(xiàn)整理