床邊超聲與CT 對(duì)急診腹部臟器閉合性外傷的診斷價(jià)值及時(shí)效對(duì)比研究

盧敏兒，李燕霞，曾秀芳，黎兆平

（東莞常安醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523570）

腹部臟器閉合性外傷（blunt abdominal trauma，BAT）是普外科常見創(chuàng)傷性疾病，包括空腔臟器（膀胱、膽囊、胃腸道等）及實(shí)質(zhì)性臟器（胰腺、腎、脾、肝）損傷，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)防差等特征。研究表明，多部位、腹部多臟器閉合性損傷死亡率可達(dá)10%[1]。另有研究指出，早期準(zhǔn)確診斷可為手術(shù)提供適時(shí)依據(jù)，可提高急診BAT 搶救成功率，改善預(yù)后[2]。但BAT 常由于腹部閉合，易掩蓋體征及癥狀，增加診斷難度，而急診創(chuàng)傷診斷對(duì)時(shí)效性要求極高，所以會(huì)與早期準(zhǔn)確診斷產(chǎn)生矛盾。因此如何迅速準(zhǔn)確診斷，提高治療有效性是急診救治BAT 關(guān)鍵。CT、超聲是常用影像學(xué)診斷方法，在腹部臟器損傷檢查中各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均有較高應(yīng)用價(jià)值[3]。鑒于此，本研究回顧性分析73 例急診BAT 患者的臨床資料，通過對(duì)比分析床邊超聲及CT 診斷急診BAT 與手術(shù)病理診斷的符合率及時(shí)效性，旨在為臨床急診創(chuàng)傷救治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014 年6 月至2021 年6 月東莞常安醫(yī)院收治的73 例急診BAT 患者的臨床資料，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。其中女性患者30 例，男性患者43 例；年齡21～60 歲，平均（40.37±9.58）歲；受傷原因：交通事故38 例，高空墜落17 例，擠壓傷12 例，打擊傷6 例；受傷至入院時(shí)間30 min～10 h，平均（5.14±2.21）h；臨床表現(xiàn)：腹痛50 例，腰痛20 例，反跳痛23 例，發(fā)熱28 例，血壓下降42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腹部閉合性損傷的急診診斷和治療》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為BAT；入院后均行床邊超聲、CT 檢查，影像學(xué)資料完整；實(shí)驗(yàn)室檢查：血壓≥90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血紅蛋白≥63 g/L，紅細(xì)胞≥1.84×1012/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他致命傷或因各種原因放棄治療；入院時(shí)生命體征不穩(wěn)；CT 或床邊超聲影像學(xué)資料缺失。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法診斷前緊急搶救危重患者，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧護(hù)理，并及時(shí)輸血，建立靜脈通道等；診斷時(shí)患者取仰臥位，確保呼吸通暢。超聲檢查：選用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，型號(hào)：CX30 型），探頭頻率2～5 MHz，縱切面、橫切面、斜切面掃描腹部，觀察腹部臟器大小、形態(tài)、包膜完整情況，內(nèi)部是否存在回聲改變，臟器周圍、盆腔、腹及脾腎、肝腎隱窩是否存在強(qiáng)回聲氣體與無回聲游離液體。CT 檢查：選用64 排螺旋CT 機(jī)（飛利浦公司，型號(hào)：Brilliance CT），管電壓：200 kV，管電流：120 mA，重建矩陣：512×512，層厚：0.625 mm；首選給予CT 平掃，掃描范圍：劍突至恥骨部位，之后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，觀察臟器損傷情況，包括損傷范圍、部位、氣體分布、體內(nèi)液體、臟器水腫等。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)73 例急診BAT 患者經(jīng)手術(shù)病理檢查結(jié)果。②以手術(shù)病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析床邊超聲與CT 診斷急診BAT 的符合率。③分析床邊超聲與CT 診斷急診BAT 的時(shí)效性，包括檢查前時(shí)間、檢查時(shí)間、診斷時(shí)間及總時(shí)間。④分析典型急診BAT 病例影像學(xué)表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)急診BAT 患者手術(shù)病理檢查結(jié)果73 例急診BAT 患者經(jīng)手術(shù)病理確診為臟器損傷，共94 處傷，其中實(shí)質(zhì)性臟器損傷64 處，包括肝損傷29 處，脾損傷26 處，腎損傷6 處，胰腺損傷3 處；多臟器損傷5 例（肝脾損傷3 例，脾腎損傷2 例）；空腔臟器損傷30 處，包括胃腸損傷18 處，空腸及結(jié)腸損傷12 處。

2.2 床邊超聲與CT 診斷急診BAT 的符合率比較床邊超聲、CT 診斷BAT 合并實(shí)質(zhì)性臟器損傷及多臟器損傷的符合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；CT 診斷BAT 合并空腔臟器損傷的符合率顯著高于床邊超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 床邊超聲與CT 診斷急診BAT 的符合率比較[例(%)]

2.3 床邊超聲與CT 診斷急診BAT 的時(shí)效性比較床邊超聲檢查時(shí)間較CT 長(zhǎng)，但檢查前時(shí)間、診斷時(shí)間及總時(shí)間均較CT 短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 床邊超聲與CT 診斷急診BAT 的時(shí)效性比較(min，)

表2 床邊超聲與CT 診斷急診BAT 的時(shí)效性比較(min，)

2.4 BAT 影像學(xué)表現(xiàn)①脾破裂：超聲檢查顯示，脾部分實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，見圖1-A；CT 顯示，脾內(nèi)見斑片狀高低混雜密度影，境界不清，見圖1-B。②肝挫裂：超聲檢查顯示，肝左右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)形態(tài)不規(guī)則低回聲區(qū)，見圖2-A；CT 顯示，肝右葉見大片高密度影，CT 值為70～80 HU，見圖2-B。③腸系膜血腫：超聲檢查顯示，右下腹見范圍約45 mm×23 mm 不規(guī)則低回聲團(tuán)，未見明顯蠕動(dòng)，內(nèi)回聲欠均，CDFI 未見明顯血流信號(hào)，見圖3-A；CT 顯示，右下腹腔腸系膜脂肪間隙內(nèi)及腸壁間可見散在液體樣密度影存積，CT 值為36～68 HU，見圖3-B。

圖1 脾破裂患者超聲與CT 檢測(cè)圖像

圖3 腸系膜破裂出血血腫患者超聲與CT 檢測(cè)圖像

3 討論

BAT 是常見急腹癥，指腹腔臟器受外力擠壓出現(xiàn)損傷，常合并空腔臟器損傷、實(shí)質(zhì)臟器損傷，是患者主要死亡原因之一。BAT 合并臟器損傷臨床體征復(fù)雜、病情變化快，僅根據(jù)體格檢查易被忽視，誤診率高，臨床病死率較高[5]。因此早期準(zhǔn)確判斷BAT 是否發(fā)生臟器損傷及損傷程度、位置，開展對(duì)癥干預(yù)是提高急診BAT 生存率的關(guān)鍵。

BAT 影像學(xué)診斷方法較多，如CT、B 超、X 線，但有報(bào)道指出，X 線陽性符合率低，可降低診斷準(zhǔn)確率[6]。超聲是一種無創(chuàng)診斷方法，行超聲掃描可觀察臟器動(dòng)態(tài)變化，判斷脾、腎、肝等損傷情況，同時(shí)能用于床邊檢查[7]。本研究64 處實(shí)質(zhì)性臟器損傷超聲診斷符合率為89.06%。腹部實(shí)質(zhì)性脾、腎、胰腺、肝損傷均呈不均勻回聲，體積增加；包膜下出血可見無回聲取或低回聲區(qū)，臟器部分隆起，完全破裂則臟器形態(tài)改變，不均勻回聲，周圍伴無回聲區(qū)。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究指出，超聲對(duì)臟器實(shí)質(zhì)性損傷診斷敏感性、準(zhǔn)確率較高[8-9]。但本研究中超聲診斷空腔臟器損傷符合率為66.67%，提示急診BAT 伴空腔臟器損傷超聲的診斷效能仍有待提高。

CT診斷掃描快速且具有強(qiáng)大后處理技術(shù)，能清晰顯示臟器損傷程度、損傷部位、出血情況，對(duì)指導(dǎo)臨床明確手術(shù)方案有重要指導(dǎo)價(jià)值，圖像信息豐富、受體位干擾小，能清晰呈現(xiàn)損傷臟器與臨近組織關(guān)系。臨床研究顯示，CT診斷BAT 伴臟器損傷敏感性、準(zhǔn)確率較高[10]。本研究CT診斷實(shí)質(zhì)性臟器損傷、多臟器損傷、空腔臟器損傷符合率分別為93.75%、80.00%、93.33%，與上述研究結(jié)果相似。腹部臟器損傷CT 主要表現(xiàn)為體積增大、不均勻密度影。分析原因可能與脾、腎、肝實(shí)性相同有關(guān)。另本研究發(fā)現(xiàn)，CT 診斷BAT 合并空腔臟器損傷的符合率顯著高于床邊超聲，表明BAT 伴空腔臟器損傷診斷中CT 較床邊超聲的準(zhǔn)確率更高。分析原因，CT 能根據(jù)空腔臟器內(nèi)容物外溢及連續(xù)性診斷疾病，而超聲定位損傷部位難度較大，且易受體位改變影響。

整體性、時(shí)效性是急診救治主要需求，其中時(shí)效性指高效、快速救治，為此創(chuàng)傷學(xué)界對(duì)黃金1 h 概念已廣泛認(rèn)可[11]。本研究中，床邊超聲檢查時(shí)間顯著長(zhǎng)于CT 檢查。分析原因，超聲是逐個(gè)掃描臟器，有時(shí)需變動(dòng)體位配合才可完成，而CT 掃描屬于連續(xù)過程，故超聲檢查用時(shí)較長(zhǎng)。實(shí)際工作中CT 掃描過程若患者發(fā)生躁動(dòng)會(huì)造成輸液針脫落，需回到急診室重新開通靜脈通路，再行CT 掃描，且伴顱腦損傷者中途需推注鎮(zhèn)靜劑，加之準(zhǔn)備搶救物品及過床也會(huì)耽誤一定時(shí)間；而床邊超聲一般有醫(yī)護(hù)人員配合即可順利完成。故應(yīng)用床邊超聲可縮短檢查前時(shí)間。另外，本研究中，床邊超聲檢查前時(shí)間、診斷時(shí)間及總時(shí)間均較CT 短?？赡茉蛉缦拢孩貱T 檢查幀數(shù)較超聲多，需要更多的時(shí)間進(jìn)行診斷分析；②相近時(shí)間或同時(shí)間段內(nèi)接受CT診斷病例多，等待時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)；③同一病例有時(shí)不僅需行腹腔CT 掃描，還可能掃描其他部位；④CT 掃描結(jié)果一般需審核醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師共同完成，而超聲檢查操作者能獨(dú)立完成[12]。

綜上，急診BAT 診斷中床邊超聲較CT 更具時(shí)效性，能縮短檢查準(zhǔn)備時(shí)間及報(bào)告獲取時(shí)間，實(shí)現(xiàn)急診救治目的。但仍需注意，實(shí)際診斷中超聲雖無痛、快捷，對(duì)臟器實(shí)質(zhì)性損傷準(zhǔn)確率較高，但其對(duì)空腔臟器損傷診斷準(zhǔn)確率仍待提高。因此實(shí)際工作中需充分結(jié)合床邊超聲、CT 優(yōu)缺點(diǎn)，盡早進(jìn)行明確診斷，開展有效急診救治，以降低急診BAT死亡率，改善預(yù)后。