經(jīng)臍旁單切口腹腔鏡輔助腸外置治療新生兒先天性小腸閉鎖

位永娟 陳偉明 洪藝楠

(泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院新生兒外科,泉州 362000)

先天性小腸閉鎖是新生兒常見的消化道畸形之一,手術(shù)是唯一有效的治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及進(jìn)步,目前很多臨床中心在探索腹腔鏡輔助腸腔閉鎖成形術(shù),以期達(dá)到更加精準(zhǔn)微創(chuàng)的治療,主要的操作方式為腹腔鏡下尋找閉鎖盲端,經(jīng)切口提出腹壁進(jìn)行腸吻合。我院2019年9月～2022年9月采用經(jīng)臍旁單切口腹腔鏡輔助腸外置行腸閉鎖成形術(shù)治療新生兒先天性小腸閉鎖27例,切口隱蔽,無可見瘢痕,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例,男20例,女7例。出生后1～5 d。足月兒15例,早產(chǎn)兒12例。出生體重1.85～4.12 kg,(2.89±0.53)kg。臨床表現(xiàn):腹脹11例,膽汁性嘔吐8例,不排胎便或排出灰白色黏液樣便8例。腹部立位片示腸管擴(kuò)張伴氣液平,5例提示胎糞性鈣化。結(jié)腸造影9例,均提示胎兒型結(jié)腸(圖1～3)。泌尿系超聲未見異常。心臟彩超示房間隔缺損1例,卵圓孔未閉2例,動脈導(dǎo)管未閉1例。染色體畸形2例(21三體綜合征 1例,47XXY 1例)。

圖1 X線片示階梯狀液平提示小腸梗阻 圖2 X線片示胎糞性腹膜炎(可見鈣化灶) 圖3 下消化道造影示胎兒型結(jié)腸 圖4 手術(shù)切口 圖5 置入3.5 mm一次性單孔多通道腹腔鏡穿刺器 圖6 探查腸管 圖7 完成吻合 圖8 右上腹置入3 mm trocar,協(xié)助完成腹腔手術(shù) 圖9 術(shù)后切口 圖10合并胎糞性腹膜炎 圖11 合并膽道閉鎖 圖12 合并腸旋轉(zhuǎn)不良

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):診斷先天性空回腸閉鎖(除外十二指腸梗阻及結(jié)腸閉鎖),預(yù)估可以提出臍部切口(距屈氏韌帶約10 cm以上)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重腹脹,生命體征不穩(wěn);不能耐受氣腹;嚴(yán)重胎糞性腹膜炎,形成包裹性膿腔。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉,仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾,取臍旁右側(cè)弧形切口至1/2周徑,切開皮膚(圖4),向外側(cè)牽拉,切開腹直肌前鞘,鈍性分離腹直肌,切開后鞘及腹膜,進(jìn)入腹腔。置入施愛德ⅢA-3B-35×100(批文號:閩藥械生產(chǎn)許20110314號),一次性單孔多通道腹腔鏡穿刺器(以下簡稱Port),確認(rèn)腸管無卡壓固定(圖5)。直視下將腸管提出,找到閉鎖部位,遠(yuǎn)端注水,擠出腸管內(nèi)容物至結(jié)腸,確認(rèn)無多發(fā)畸形(圖6)。切除近端肥厚腸管(腸管長度足夠的情況下,盡可能切除至15 cm以上或接近正常處),記錄近端腸管長度。分離遠(yuǎn)端腸管,切除系膜發(fā)育不良腸段3～5 cm,并沿對系膜側(cè)剖開至相當(dāng)長度,5-0可吸收縫線間斷單層縫合,確認(rèn)吻合口無滲漏(圖7)。還納腸管入腹,接腹腔鏡器械,建立CO2氣腹,設(shè)置壓力為6 mm Hg,觀察整個腹腔情況,膽道發(fā)育等,如合并畸形,可同時處理(圖8)。如無特殊,撤除氣腹,閉合切口(圖9),術(shù)畢。

1.3 先天性小腸閉鎖分型[1]

Ⅰ型:膜式閉鎖,腸管內(nèi)有一隔膜將腸腔阻斷,腸壁外觀仍保持連續(xù)性;Ⅱ型:閉鎖兩盲端之間有纖維索帶相連,有完整的腸系膜;Ⅲa型:閉鎖兩盲端完全分離,腸系膜有V型缺損;Ⅲb型:閉鎖兩盲端完全分離,遠(yuǎn)段腸管呈蘋果皮或錐形圣誕樹樣,其血供來源于回結(jié)腸動脈或右結(jié)腸動脈;Ⅳ型:多發(fā)腸閉鎖(分節(jié)臘腸樣閉鎖)。

1.4 隨訪

出院后1、2、3、6個月門診隨訪,以后每6個月隨訪1次。門診隨訪內(nèi)容包括切口愈合情況、喂養(yǎng)情況、體重和大便情況,是否腸梗阻。

2 結(jié)果

27例順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹,無吻合口漏發(fā)生。術(shù)中證實(shí):空腸閉鎖15例,回腸閉鎖12例;閉鎖類型Ⅰ型8例,Ⅱ型5例,Ⅲa型12例,Ⅲb型2例。術(shù)中見胎糞性腹膜炎5例(圖10),位于肝周、脾周,未形成包裹,未予清除;膽道閉鎖1例(圖11),告知家屬,及時后期處理(生后50 d行葛西手術(shù),隨訪半年恢復(fù)良好);腸旋轉(zhuǎn)不良2例(圖12),經(jīng)右上腹腋前線肋緣下置入一個3 mm trocar(圖8),同時行腸旋轉(zhuǎn)不良矯治;梅克爾憩室1例(未處理),隱睪2例,腹股溝斜疝1例,未處理。中位手術(shù)時間110.0(90.0,122.5)min。術(shù)中出血量少,約2 ml。術(shù)后中位開始喂養(yǎng)時間11.0(7.0,14.5)d?；純荷w征平穩(wěn),經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)足量,無腹脹、腹瀉不適出院,術(shù)后中位住院時間18.0(15.0,33.5)d。3例患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)緩慢,住院時間分別75、53、50 d。1例因術(shù)后45 d腸功能恢復(fù)不佳,再次手術(shù)探查,未見吻合口機(jī)械性梗阻。圍術(shù)期膽汁淤積癥2例,考慮為應(yīng)用靜脈營養(yǎng)引起,經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。22例隨訪0.5～4年(平均2.3年),切口隱蔽,喂養(yǎng)滿意,體重正常增加,大便正常,無腸梗阻發(fā)生,無再次手術(shù)患兒。

3 討論

3.1 先天性腸閉鎖病因及手術(shù)概況

先天性腸閉鎖指先天性因素導(dǎo)致的腸管連續(xù)性中斷,是新生兒腸梗阻的常見病因。小腸閉鎖發(fā)病率為1/(1500～3000)～1/(330～400)。病因有2種理論,腸管形成過程中空泡化障礙和宮內(nèi)腸系膜血管意外[2],后者多見于空回腸閉鎖。新生兒腸閉鎖常表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)腹脹、膽汁樣嘔吐、不排胎便,應(yīng)盡快就診。延遲診斷與處理會增加腸穿孔的幾率,延長住院時間和增加腸造瘺的發(fā)生,給患兒及家庭帶來更多負(fù)擔(dān)[3]。

該病預(yù)后與閉鎖類型、腸管長度、合并畸形和手術(shù)技巧均有關(guān)系。目前的手術(shù)治療方式多為一期吻合,具體途徑分為開腹探查術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)可以全面觀察腹腔臟器,準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變位置及類型,不必過多暴露閉鎖遠(yuǎn)端的腸管,有利于術(shù)后腸功能快速恢復(fù),更符合快速康復(fù)理念[4,5]。隨著新生兒外科技術(shù)的進(jìn)步和先進(jìn)設(shè)備的應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于新生兒腸閉鎖[5～7]。新生兒的皮膚柔軟,易向各個方向延伸,腸管能夠通過臍部小切口拖出來行手術(shù)治療[8]。這種術(shù)式能減少因腸管暴露所致的第三間隙液體丟失[9]。臍部上下入路行腸閉鎖手術(shù)安全可行、術(shù)后外觀效果好[10～12]。通過臍部行腹腔鏡操作可探查腹部疾病的存在,適合大部分新生兒腹腔手術(shù)。由于新生兒腸管纖細(xì),腸壁薄,腹腔容積小,操作空間有限,可承受的腹內(nèi)壓低,合并其他嚴(yán)重畸形、腹脹等,目前并沒有新生兒腸管吻合的專用器械,腹腔鏡下進(jìn)行閉鎖小腸的吻合,腸內(nèi)容物外溢的風(fēng)險大,所以臨床采用的方法主要為使用腹腔鏡輔助尋找閉鎖腸管,再擴(kuò)大臍部切口抓出病變腸管,行腸切除腸吻合,可以減少開放手術(shù)切口過大,切口裂開、腸粘連等并發(fā)癥[5],且術(shù)后外觀無瘢痕[13,14]。

3.2 經(jīng)臍旁單切口手術(shù)優(yōu)勢

經(jīng)臍旁單切口暴露滿意,優(yōu)勢如下:①經(jīng)臍旁弧形小切口,切口隱蔽,可達(dá)到視覺“無瘢痕”。②一次性3.5 cm單孔多通道腹腔鏡穿刺器,不僅可以良好的暴露,還可使腸管拖出腹腔時避免卡壓,避免造成腸系膜缺血腸管壞死,起到減少摩擦及損傷的作用[15,16];同時可起到切口保護(hù)作用,避免腸內(nèi)容物外溢帶來的污染,減少切口感染的機(jī)率;還可以整體提起,代替拉鉤的作用。③腹腔鏡可以全面觀察腹腔腸管的形態(tài),減少腸管暴露時間,減少粘連的發(fā)生。④發(fā)現(xiàn)合并畸形可腹腔鏡下一并處理。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸旋轉(zhuǎn)不良2例,先直視下擴(kuò)展系膜,松解升結(jié)腸旁韌帶,切除闌尾,然后還納腹腔。經(jīng)右上腹放置3 mm trocar,采用單部位+1的方式,游離松解十二指腸段卡壓韌帶,完成腸旋轉(zhuǎn)不良的松解及矯治手術(shù)[5,17],手術(shù)效果滿意,但是術(shù)者需要熟練的新生兒微創(chuàng)手術(shù)技巧。

3.3 經(jīng)臍旁單切口手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

①切口設(shè)計(jì)及切開要點(diǎn):新生兒由于臍動靜脈尚未閉合,可采用經(jīng)臍旁切口,不必結(jié)扎臍動靜脈。切開時可將臍部下壓,確定臍環(huán)與周圍皮膚交界部位切開皮膚,然后注意向外側(cè)牽拉暴露,切開腹直肌前后鞘及腹膜,避免切開臍環(huán)及方便關(guān)閉腹腔。②操作順序:置入Port,注意檢查周圍無卡壓,此時可不接腹腔鏡,可輕易找到閉鎖盲端,將腸管提出腹壁,直視下完成吻合。吻合完成后腹腔脹氣可得到部分緩解,更助于觀察腹腔的狀況。亦可采用置入腹腔鏡探查盲端的方法,可以根據(jù)具體情況靈活處理?？傊?以縮短操作時間或者氣腹時間為標(biāo)準(zhǔn)。相比其他方法,如經(jīng)臍輪周圍3個切口,上方2個戳孔,找到盲端后連接臍輪2個trocar孔,擴(kuò)大切口拖出腸管[4],或者將臍輪上方放置目鏡,下腹放置操作鉗,找到盲端后擴(kuò)大臍部切口[5],可以縮短操作時間,且不受腸管擴(kuò)張,腹脹的影響,更加簡單可行。③腸管處理:目前常用的吻合方法有近段裁剪、折疊縮減腸腔、端斜吻合及腸延長術(shù)(STEP手術(shù))[18～20]。強(qiáng)調(diào)在腸管長度足夠的情況下,近端盡可能切除至腸壁接近正常處。本組行端斜單層吻合,吻合效果可靠。吻合時可由一側(cè)開始間斷縫合,邊縫合邊調(diào)整(需要一定的操作經(jīng)驗(yàn),優(yōu)點(diǎn)是暴露良好,縫合可靠),或者兩端縫合,再中間縫合,間斷調(diào)整,優(yōu)點(diǎn)是頂點(diǎn)對合,但暴露困難,縫合有一定難度,術(shù)者可依據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)選擇。④關(guān)于是否常規(guī)放置腹腔引流管:本組術(shù)后未常規(guī)放置腹腔引流管,術(shù)后亦無吻合口漏及腹腔感染及切口感染發(fā)生,我們認(rèn)為關(guān)鍵還是可靠的吻合技術(shù)。⑤術(shù)后切口靠近臍部,早期換藥,敞開切口,避免因?yàn)槟毑繗埗藵B液致切口感染。⑥本術(shù)式只適用于小腸閉鎖,需要評估患兒腹脹及全身情況,對氣腹的耐受情況。對于接近屈氏韌帶下方的空腸閉鎖,操作困難,可選擇右上腹橫切口進(jìn)行手術(shù)。對于嚴(yán)重腹脹,或術(shù)前評估腹腔嚴(yán)重粘連,可直接取右上腹橫切口進(jìn)行手術(shù)。⑦需要精密的器械及熟練的微創(chuàng)手術(shù)技巧。

另外,需要關(guān)注的一個問題就是術(shù)后功能性腸梗阻[21],該類患兒術(shù)后的住院時間明顯偏長,術(shù)后住院時間及過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間均較長。本組1例術(shù)后住院時間長達(dá)75 d,1例53 d,1例50 d,嚴(yán)重影響治療信心,需引起重視。夏仁鵬等[22]認(rèn)為術(shù)后腸梗阻、短腸綜合征、吻合口漏為患兒放棄治療死亡的主要原因。周亮等[23]報道胎糞性腹膜炎、閉鎖近遠(yuǎn)端腸管直徑比、腸壁腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和短腸綜合征是影響腸閉鎖患兒術(shù)后經(jīng)口全量喂養(yǎng)時間的因素。因此,對于術(shù)后功能性腸梗阻的患兒,喂養(yǎng)時一定要緩慢增加奶量,充分溝通,建立家長對治療的信心與耐心。此類患兒多無完全梗阻,可通過保守治療最終獲得足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)。吳典明等[24]認(rèn)為對于術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻可考慮再次手術(shù)。本組1例患兒保守治療50 d仍不能完全脫離靜脈營養(yǎng)(具體情況為空腸近端高位閉鎖且近端腸管異常擴(kuò)張,近遠(yuǎn)端腸管直徑比較大,且無法切除足夠長近端腸管),經(jīng)再次手術(shù)探查吻合口通暢,無狹窄,考慮為功能性梗阻。我們的經(jīng)驗(yàn)是只要腸道通暢,盡量保守治療,以時間換空間。5例胎糞性腹膜炎,影響不大,考慮可能與手術(shù)病例選擇有關(guān),本組已排除嚴(yán)重胎糞性腹膜炎形成包裹性膿腔病例,尚需更多病例資料支持。

經(jīng)臍旁單切口腹腔鏡輔助腸外置治療先天性腸閉鎖,切口無瘢痕,操作方便,結(jié)合Port使用,可以減少腸管卡壓,方便牽引。腹腔鏡可以觀察患兒腹腔概況,同時處理合并畸形,比開放手術(shù)有一定的優(yōu)勢,但需要精密的縫合及熟練的微創(chuàng)手術(shù)技巧。