李王佳 張志偉 郁仁強(qiáng) 呂發(fā)金 褚志剛

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備與影像技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在現(xiàn)代臨床診療中的重要性日益凸顯，已成為各項臨床診斷不可或缺的重要依據(jù)[1,2]。然而，由于非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)影像診斷基礎(chǔ)和正確的診斷思維，一定程度上限制了他們在專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展和開拓創(chuàng)新。因此，非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生實習(xí)影像診斷學(xué)的目的更應(yīng)該側(cè)重于短期內(nèi)建立正確的疾病診斷思維，為日后診斷水平的提升打下基礎(chǔ)[3]。

為精準(zhǔn)提高學(xué)生實習(xí)效果，我院在實習(xí)帶教的過程中，擬嘗試根據(jù)不同專業(yè)研究生的學(xué)習(xí)需求，安排不同層次的、具有導(dǎo)向性的教學(xué)方案，促進(jìn)非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生在短時間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的影像學(xué)基礎(chǔ)知識，形成較為系統(tǒng)的影像診斷思維[4]。筆者結(jié)合自身帶教及科室教學(xué)模式改革的經(jīng)驗，探索基于影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）的導(dǎo)向式分層教學(xué)模式對提高非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生實習(xí)質(zhì)量的思路、方法和可行性。

1 針對不同專業(yè)研究生，采用分層教學(xué)模式

在臨床實習(xí)中，非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生在實習(xí)影像診斷學(xué)時會面臨較多問題，如學(xué)習(xí)時間較短、影像學(xué)知識不夠系統(tǒng)、學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確、自學(xué)能力較差以及學(xué)習(xí)過程枯燥等。此外，非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生僅熟悉本專業(yè)疾病的影像診斷知識，基礎(chǔ)相對薄弱[5]，且自主閱片的實戰(zhàn)經(jīng)驗較少。因此，明確適合他們的實習(xí)教學(xué)目標(biāo)，提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。

非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實習(xí)教學(xué)的目標(biāo)應(yīng)以建立正確的診斷思維為主，著重掌握本專業(yè)疾病的影像診斷及鑒別診斷，了解其他專業(yè)疾病的基本影像學(xué)知識，提升學(xué)生獨立學(xué)習(xí)的能力。針對上述教學(xué)目標(biāo)，采取以臨床常見病、高發(fā)病為基礎(chǔ)的病例導(dǎo)向式分層教學(xué)模式，同一系統(tǒng)疾病制定兩套實習(xí)方案（初級、高級）。初級方案是將疾病診斷過程中成熟的診斷思維進(jìn)行分解，轉(zhuǎn)變成為若干基礎(chǔ)問題引導(dǎo)讀片，側(cè)重于影像診斷思維的培養(yǎng)。高級方案是將疾病診斷與鑒別診斷過程中遇到的問題進(jìn)行細(xì)化，轉(zhuǎn)變成為若干專業(yè)問題引導(dǎo)讀片，側(cè)重于影像診斷思辨能力的提升。在學(xué)習(xí)過程中，教師輔助解答學(xué)習(xí)時遇到的問題，糾正診斷思路上的錯誤。

以臨床病例為基礎(chǔ)的導(dǎo)向式分層教學(xué)模式遵循由易到難、因人制宜的原則，使不同專業(yè)、不同層次的研究生在實習(xí)影像診斷時各有側(cè)重，短時間內(nèi)最大程度掌握本專業(yè)常見病、高發(fā)病的診斷思路，提升鑒別診斷能力，達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。

2 制定初級方案，強(qiáng)調(diào)正確影像診斷思維的培養(yǎng)

非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生在實習(xí)期間學(xué)習(xí)自己不熟悉疾病的影像診斷時，應(yīng)先采用初級方案進(jìn)行學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)正確的診斷思維為主，同時掌握相關(guān)疾病的影像學(xué)檢查技術(shù)及影像診斷的基礎(chǔ)知識。

2.1 初級方案的制定思路 初級方案的制定和實施主要有如下幾個步驟：第一，梳理各專業(yè)研究生需要掌握的本專業(yè)常見病及多發(fā)病，同時將診斷過程中常用的基礎(chǔ)影像學(xué)知識進(jìn)行模塊化總結(jié)；第二，在PACS系統(tǒng)上挑選適用于教學(xué)的典型病例，建立初級病例資源庫；第三，高年資醫(yī)師閱讀病例影像資料，將診斷過程步驟化，從閱片前準(zhǔn)備、檢查技術(shù)、解剖結(jié)構(gòu)、病變的影像特征、可能的臨床診斷及診斷依據(jù)等方面設(shè)置多個問題并附參考答案，使之能夠引導(dǎo)學(xué)生有序地對病例進(jìn)行分析和診斷；第四，學(xué)生在學(xué)習(xí)病例時，根據(jù)引導(dǎo)問題進(jìn)行讀片，對存在的問題可參考常用的影像學(xué)基礎(chǔ)知識及教科書解決，逐步培養(yǎng)獨立的閱片習(xí)慣。

2.2 初級方案的實施案例 以肺結(jié)節(jié)的CT診斷為例，學(xué)生打開患者的CT圖像后根據(jù)引導(dǎo)問題開始讀片：第一，閱片開始前需要準(zhǔn)備什么？學(xué)生應(yīng)該打開并閱讀檢查申請單，核對患者的姓名、性別、年齡，了解相關(guān)病史，明確檢查目的。第二，該患者所采用的檢查技術(shù)是什么？學(xué)生應(yīng)該查看患者所有的圖像，學(xué)會識別CT檢查中的平掃以及增強(qiáng)掃描的動脈期、靜脈期和延遲期等圖像及其用途。第三，不同CT 檢查技術(shù)圖像的閱讀順序是什么？學(xué)生應(yīng)該先瀏覽平掃圖像，后瀏覽增強(qiáng)圖像，以確定有無病變及病變所在的位置，了解病灶的強(qiáng)化程度和方式，同時應(yīng)掌握CT圖像上“窗”的概念及其用途。第四，在CT圖像上應(yīng)觀察病灶有哪些特征？學(xué)生應(yīng)該按照以下順序觀察結(jié)節(jié)特征，包括形態(tài)、大小、密度、邊緣、邊界、周圍結(jié)構(gòu)改變以及強(qiáng)化特征等。最后，本例肺結(jié)節(jié)的影像特征及初步診斷是什么？學(xué)生應(yīng)該總結(jié)自己觀察到的影像特征并作初步診斷。學(xué)生獨立學(xué)習(xí)后，可參照參考答案及相關(guān)知識點鞏固基礎(chǔ)的影像學(xué)知識，梳理自己的閱片過程，總結(jié)肺結(jié)節(jié)診斷的正確思路，糾正回答錯誤的知識點，及時發(fā)現(xiàn)自己的不足。

除了練習(xí)指導(dǎo)教師準(zhǔn)備的典型病例外，學(xué)生還可利用PACS 系統(tǒng)上的病例進(jìn)行擴(kuò)展學(xué)習(xí)，提高實踐技能。同時，帶教老師為同學(xué)們解答各種疑惑，幫助同學(xué)們更快地建立良好的診斷思維。

3 制定高級方案，強(qiáng)調(diào)影像診斷思辨能力的提升

對于對本專業(yè)疾病影像診斷基礎(chǔ)較好的研究生，實習(xí)期間應(yīng)采用高級方案進(jìn)行學(xué)習(xí)，以拓展本專業(yè)疾病診斷及提升鑒別診斷能力為主要目的。

3.1 高級方案的制定思路 高級方案的制定和實施主要有如下幾個步驟：第一，梳理各專業(yè)研究生需要掌握的本專業(yè)常見病中的不典型病例，同時梳理因表現(xiàn)相似而需要鑒別的各種疾?。坏诙?，在PACS系統(tǒng)上挑選適用于教學(xué)的各種病例，建立高級病例資源庫；第三，高年資醫(yī)師閱讀病例影像資料，將診斷過程步驟化，著重從不典型病例影像表現(xiàn)的識別、鑒別診斷關(guān)鍵點等方面設(shè)置多個問題并附參考答案，使之能夠引導(dǎo)學(xué)生有針對性地對病例進(jìn)行分析和診斷；第四，學(xué)生學(xué)習(xí)病例時，可根據(jù)引導(dǎo)問題進(jìn)行讀片，對存在的問題可參考拓展資料，逐步提升影像診斷思辨能力。

3.2 高級方案的實施案例 以肺部腫塊樣病變的CT 診斷為例，學(xué)生打開患者的CT 圖像后首先完成初級方案中涉及到的基礎(chǔ)問題，然后根據(jù)高級方案中的引導(dǎo)問題進(jìn)行讀片：第一，該病變屬于什么類型病變？學(xué)生應(yīng)列出各種肺部基本病變類型，確定本病變?yōu)槟[塊。第二，該種類型病變的常見疾病有哪些？學(xué)生應(yīng)列出幾種與之表現(xiàn)相似的疾病，如肺癌、炎性假瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。第三，列出兩種或多種最需要與之鑒別的疾病CT 特征。學(xué)生應(yīng)分條列出需要鑒別疾病的影像學(xué)特征，如形態(tài)、密度、邊緣、邊界、強(qiáng)化程度和強(qiáng)化方式以及周圍結(jié)構(gòu)改變等，通過對比尋找差異。最后，本例病變的最終診斷考慮什么？學(xué)生應(yīng)總結(jié)自己觀察到的病變特征并進(jìn)行鑒別，做出傾向性診斷。學(xué)生獨立學(xué)習(xí)后，可參照參考答案及相關(guān)知識點對自己的閱片過程進(jìn)行梳理和糾正，及時發(fā)現(xiàn)自己的不足。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中，不斷地深入辨別，加深對本專業(yè)疾病的認(rèn)識，提高疾病影像鑒別診斷思維能力，為提升專業(yè)水平打下基礎(chǔ)。

4 基于臨床病例的問題導(dǎo)向式分層教學(xué)模式的優(yōu)勢

基于臨床病例的問題導(dǎo)向式分層教學(xué)方法的核心是“以臨床病例為基礎(chǔ)，以系列問題為導(dǎo)向”引導(dǎo)不同專業(yè)、不同層次的非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生自主學(xué)習(xí)。由于學(xué)生的專業(yè)各不相同、層次參差不齊，所需掌握的影像學(xué)知識不同，很難形成統(tǒng)一的培養(yǎng)方法。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，基于臨床病例的問題導(dǎo)向式分層教學(xué)方法有以下優(yōu)勢：①根據(jù)不同專業(yè)、不同層次非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生的學(xué)習(xí)需求及其對影像診斷基礎(chǔ)知識的掌握程度，選擇個性化的教學(xué)方案，注重引導(dǎo)和培養(yǎng)成熟的影像診斷思維，有針對性地提高影像診斷的素養(yǎng)和能力。②將傳統(tǒng)的以教師講授、學(xué)生被動接受的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越處熞龑?dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，使學(xué)生可根據(jù)自己的時間和需求更加靈活地進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)習(xí)積極性[6]。③以問題為導(dǎo)向的分層式教學(xué)方法使學(xué)生在問題的指引下，鞏固基礎(chǔ)的影像學(xué)知識，尋找相關(guān)疾病的診斷依據(jù)及鑒別診斷要點；同時還可以通過查閱文獻(xiàn)、翻閱影像資料、對照分析來解決臨床實際問題，加深對疾病影像表現(xiàn)的理解，培養(yǎng)獨立思考的能力，激發(fā)學(xué)生的探索精神。④PACS系統(tǒng)上病例真實、數(shù)量多、種類豐富，學(xué)生可自由查看，反復(fù)實踐，不斷豐富閱片的實戰(zhàn)經(jīng)驗，提高影像診斷能力[7]。同時，還可進(jìn)行各種后處理，從而更加清楚地顯示正常解剖結(jié)構(gòu)和病變的空間層次、結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，降低學(xué)習(xí)難度，提高影像診斷學(xué)的學(xué)習(xí)效率。⑤此引導(dǎo)式的教學(xué)模式比較開放，學(xué)生參與學(xué)習(xí)的過程中可能會遇到各種疑難病例，從而提出更多疑問，促使帶教老師不斷學(xué)習(xí)，鞏固和更新知識，對學(xué)生的問題給予有效的指導(dǎo)和點評[8]，真正意義上實現(xiàn)“以學(xué)論教、教學(xué)相長”的目標(biāo)。

5 實施過程中對教師的要求

基于臨床病例的問題導(dǎo)向式分層教學(xué)模式的實施對教師提出了更高的要求。首先，帶教老師需要了解不同臨床科室的常見病、多發(fā)病，熟悉相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、常用的檢查技術(shù)、影像學(xué)特征及需要鑒別診斷的疾??；同時還需要了解不同專業(yè)、不同層次的非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生的實習(xí)需求，以便更好地規(guī)劃示教課程。其次，在開展教學(xué)工作前，教師應(yīng)對教學(xué)內(nèi)容完全掌握和理解，依據(jù)教學(xué)重點及難點合理選擇典型的臨床病例，并注重影像學(xué)、解剖學(xué)和病理生理學(xué)等多學(xué)科之間相互滲透與交融及知識點之間的邏輯關(guān)系，注意基礎(chǔ)知識與臨床知識之間的相互聯(lián)系，從學(xué)生角度出發(fā)依據(jù)正確的診斷流程逐一設(shè)置問題并進(jìn)行系統(tǒng)解答[9]。再次，由于該教學(xué)模式需納入不同系統(tǒng)疾病的臨床案例及教學(xué)方案，這就需要教師花費大量的時間和精力進(jìn)行充分的教學(xué)前準(zhǔn)備，還對教師自身專業(yè)水平、提出問題和解決問題的能力提出更高的要求。最后，該教學(xué)模式需要教師挑選出思維縝密、邏輯性強(qiáng)、不能超出臨床教學(xué)大綱的臨床案例，同時需要具備較好的團(tuán)隊協(xié)作能力，不斷完善和修正教學(xué)方案，以提高研究生的學(xué)習(xí)興趣。

6 導(dǎo)向式分層教學(xué)開展實施情況

盡管本院目前尚無完整的教學(xué)實踐成效數(shù)據(jù)資料，但在調(diào)查上課教師及學(xué)生對此教學(xué)模式的反饋結(jié)果中顯示，90%以上的教師表明采用此教學(xué)模式的研究生課堂氣氛明顯活躍，師生互動密切，學(xué)生發(fā)言積極，思維活躍，課堂效率高。80%以上的同學(xué)認(rèn)為，該教學(xué)模式激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣、提高了自學(xué)能力，加深了對知識點的理解能力，更利于形成系統(tǒng)的影像診斷思維。此教學(xué)模式由淺到深，使不同專業(yè)、不同層次的非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生能夠在短時間內(nèi)掌握本專業(yè)常見病、高發(fā)病的診斷思路，提升鑒別診斷能力，達(dá)到最佳實習(xí)效果。

7 總結(jié)

要想提高非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)研究生影像診斷學(xué)的實習(xí)質(zhì)量，就要結(jié)合學(xué)生的專業(yè)水平和影像基礎(chǔ)知識的儲備情況，制定合理的學(xué)習(xí)目標(biāo)，注重對常見病、多發(fā)病影像診斷及鑒別診斷思維能力的培養(yǎng)，為后續(xù)工作中自我學(xué)習(xí)打牢基礎(chǔ)。通過采用基于臨床病例的問題導(dǎo)向式分層教學(xué)模式，充分利用和發(fā)揮PACS 海量病例存儲優(yōu)勢，將診斷思維問題導(dǎo)向化，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，同時，注重理論知識與實戰(zhàn)演練相結(jié)合，運用成熟診斷思維和影像基礎(chǔ)知識提高疾病診斷的水平和能力，從而培養(yǎng)出具有較高理論和實踐能力的研究生，從而更好地勝任臨床工作。