孔維枝,相宏杰,張海東,李曉彤,張 傲,曹志群

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,山東 濟南 250355;2.山東省千佛山醫(yī)院中醫(yī)科,山東 濟南 250355;3.遼寧中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,遼寧 沈陽 118047)

胃癌(Gastric cancer,GC)是一種治療預后相對較差的消化道惡性腫瘤,在我國,其高危人群數(shù)量和現(xiàn)有患者數(shù)量均遠超其他國家[1-3]。研究表明,慢性胃炎向GC進展的過程是一種多因素共同參與、多步驟逐步演變的漸進性過程。Correa級聯(lián)反應認為該病的“炎、癌”轉化過程是指胃部疾病逐漸從淺表性胃炎,進一步發(fā)展為慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)、腸化生(IM)、異型增生(DYS),最終轉化成GC的過程[4]。廣義的胃癌前病變(PLGC)包含CAG、IM和DYS,是正常胃黏膜逐漸向GC轉化的關鍵環(huán)節(jié)[5-6]。因此應當及時對該環(huán)節(jié)實施有效干預,截斷甚至逆轉CAG“炎、癌”轉化。當前西醫(yī)認為幽門螺桿菌(HP)在GC的發(fā)生中起始動作用,HP感染可引起胃黏膜出現(xiàn)萎縮、IM和DYS,最終導致癌變[7-8]。當前西醫(yī)治療CAG主要以根除HP等對癥治療方法為主,缺乏有效控制“炎、癌”轉化進程、阻斷或逆轉胃黏膜病理變化的特異性藥物,且患者病情易于反復,并有一定的不良反應[9]。眾多研究表明,中醫(yī)扶正化瘀解毒類方不僅可以顯著緩解CAG患者的臨床癥狀,降低病理組織分級,更可以抑制“炎、癌”轉化的發(fā)生與發(fā)展,值得臨床重視。

曹志群教授,主任醫(yī)師,山東省名中醫(yī)藥專家,山東中西醫(yī)結合學會消化疾病分會主委,臨證經(jīng)驗豐富。曹老師結合臨床經(jīng)驗提出CAG發(fā)生“炎、癌”轉化乃“虛、瘀、毒”所致,治療以“扶正化瘀解毒”為基本原則,臨床治療中頗有成效。筆者有幸跟診臨證,受益匪淺,本文就曹老師防治CAG“炎、癌”轉化的經(jīng)驗作一總結,以供參考。

1 病因病機

中醫(yī)學尚無CAG的相關記載,根據(jù)其臨床上常表現(xiàn)為胃脘不適伴有上腹脹滿、嘈雜、泛酸、疼痛等癥狀,將其歸屬于中醫(yī)學“胃痞”“嘈雜”“胃痛”“吐酸”等范疇[10]。致病因素多為外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)以及藥物損傷,導致脾胃受損,運化失司,升降失常,進而形成氣滯、濕阻、寒凝、血瘀等病理因素,出現(xiàn)上述癥狀。現(xiàn)代研究認為[11],痰瘀互結為慢性胃炎惡性轉換過程中的重要病理因素,痰瘀毒邪相互凝結,膠著日久,阻塞胃絡,久之乃生腫瘤。曹老師臨證過程中則發(fā)現(xiàn),本病患者多為正氣虛弱加之外邪侵襲、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、體虛勞倦等因素致病,發(fā)展為本虛標實,本虛為正氣虧虛,標實以瘀、毒為主,“正氣虧虛”是發(fā)病之本,“瘀、毒”為病情進展之關鍵,“虛、瘀、毒”為“炎、癌”進展的關鍵病機。

1.1 虛-“炎、癌”轉化之根本 曹老師認為CAG“炎、癌”轉化的過程是一個多種致病因素相互作用,多步驟逐漸進展的復雜過程,正氣虛損貫穿于CAG“炎、癌”轉化全程,是CAG發(fā)病并不斷向GC進展的根本原因。“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”。在消化道系統(tǒng)疾病中,使疾病發(fā)生、病情發(fā)展的“正虛”往往表現(xiàn)在“脾虛”。“百病皆由脾胃衰而生也”,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾氣轉運水谷,脾精濃厚者化營化血,濡養(yǎng)胃腑,脾胃衰弱,則胃黏膜失于濡養(yǎng)。另外曹老師強調(diào)“脾主衛(wèi)”,脾具有保衛(wèi)機體,防御病邪,既病祛邪,促愈防變,防病反復的作用,胃黏膜相對于五臟六腑而言,應將其對于“表”的范疇,消化道與外界直接相通,初起即可被外來邪氣侵襲[12],“脾主衛(wèi)”的功能失常,正不御邪,病邪久踞體內(nèi),進一步損耗體內(nèi)正氣,“五臟之傷,窮必及腎”,動搖五臟之根,形成惡性循環(huán),引發(fā)胃黏膜腺體萎縮、IM、DYS,由原來的慢性胃炎狀態(tài)逐步向GC演進[13]。

1.2 瘀-“炎、癌”轉化之基礎 隨著病程遷延發(fā)展,脾胃日漸虛弱,日久氣血生化無源,氣虛無力助血液運行而致血瘀。HP具有“濕邪”屬性,濕性重濁黏滯,最易阻礙氣機,當HP黏附于胃黏膜后可引起機體出現(xiàn)炎癥反應,大量炎性因子釋放入血發(fā)生黏附、聚集,導致氣機郁滯不暢而致血瘀[14];若日久濕蘊體內(nèi)化熱,熱邪煎熬津液,使血液黏稠,“血猶舟也,津液水也”。津液枯耗、血液停滯于血脈化而為瘀。瘀血留滯日久不去,《諸病源候論》云:“瘀久不消則變?yōu)榉e聚癥瘕也”,致使疾病日趨嚴重,胃黏膜色暗,出現(xiàn)顆粒狀或結節(jié)狀凸起,表面粗糙不平,出現(xiàn)IM、DYS等變化,甚則癌變[15]。

1.3 毒-“炎、癌”轉化之關鍵 中醫(yī)學認為毒邪泛指對人體造成嚴重損害的病理因素,“毒,邪氣蘊結不解之謂”,如瘀血、痰濁、濕熱等邪氣過盛,均可釀而為毒;上述邪氣雜合兼夾,可聚生成毒;病邪在體內(nèi)留戀日久,亦可化而成毒[16]。曹老師認為機體內(nèi)的毒邪一旦蘊育而成就參與并加速了“從CAG轉化為PLGC,最終發(fā)生GC”的由量變到質(zhì)變的過程,毒為邪之漸,既可由外感而來,亦可由臟腑功能失調(diào)而內(nèi)生,在該轉化過程中,毒邪亦有內(nèi)、外兩種,其中外來之毒主要指HP感染、炎癥細胞長期浸潤等,內(nèi)生之毒則是由脾胃虛弱,運化失司,氣血周流不暢,不能將產(chǎn)生的生理或者病理產(chǎn)物排出,久踞中府,氣郁日久所致的郁毒、痰濕久蘊所化的濁毒、瘀血久留所成的瘀毒和熱邪久盛所現(xiàn)的熱毒,此類毒邪多因積而成,或由盛所變,既是該轉化過程中所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,又在保留原有病邪致病特點的基礎上作為致病因素加重病情惡化,毒邪盤踞入里,毒勢蔓延,攻竄破壞,最終會導致GC的出現(xiàn)[17-18]。

2 治則治法

2.1 扶正補虛以培本 在CAG“炎、癌”轉化過程中,始見脾虛,病程遷延,久則腎傷,脾為后天之本,主運化水谷精微,化生氣血濡養(yǎng)周身,腎為先天之本,是臟腑功能活動的最初動力,腎賴后天脾胃化生的氣血津液以充養(yǎng),脾胃功能的正常發(fā)揮亦須依賴腎陰的濡潤滋養(yǎng),先后天互滋互用,相輔相成,共為人身先后天之根本。因此,脾腎虛損為該病程逐步進展的根本要素?！爸尾”厍笥诒尽?曹老師認為在治療中當以健脾益腎、扶正補虛為先,應將其貫穿于治療始末。扶正補虛并非單純的運用滋膩礙胃之品補益榮養(yǎng),而重在健運脾胃,“欲健脾者,旨在運脾,欲使脾健,則不在補而貴在運”[19]。另外曹老師強調(diào)脾為陰土,喜燥惡濕,補脾時應選用甘平或甘淡之品,滋而不膩,補而不戀邪。補腎當選用益腎養(yǎng)精之品,既可補益腎精以化生腎氣,又能上寄于胃以濡養(yǎng)胃陰,健脾益腎同用共奏扶正補虛之功。在臨證時曹老師常選用炙黃芪、女貞子等,現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)黃芪中的黃芪多糖、黃芪皂苷,女貞子中的三萜類和環(huán)烯醚萜類化合物均可提高人體免疫功能,調(diào)節(jié)細胞增殖和凋亡,抑制GC細胞侵襲,預防CAG癌變[20-21]。

2.2 化瘀行滯以通絡 相關研究顯示胃絡瘀血證的CAG患者更易向GC方向發(fā)展[22],活血化瘀法可通過改善胃黏膜微循環(huán)灌注情況,促進胃黏膜的血運,使病變局部缺血、缺氧狀態(tài)得以緩解,并可以消除炎癥反應,逆轉胃黏膜萎縮、IM、DYS[23]。另外活血化瘀類中藥還可以改善機體內(nèi)環(huán)境,破壞GC發(fā)展的環(huán)境,增強細胞免疫功能[24]。曹老師認為,該轉化過程之瘀乃虛中之瘀,病程遷延,日久入絡,胃絡受阻,切不可單用峻劑逐瘀之品,以防戧伐正氣,使正氣更虛,應辨證地在健脾益腎、扶正補虛的基礎上根據(jù)瘀血形成的原因、血瘀的程度輕重以及患者所伴隨的癥狀分別用以養(yǎng)血活血、行氣活血、涼血活血、消癥逐瘀等不同的活血化瘀之法,對CAG“炎、癌”轉化進程加以干預。曹老師在臨床中常用藥包括當歸、丹參、醋香附、醋莪術等。

2.3 解毒祛邪以防變 現(xiàn)代醫(yī)學認為,HP感染是慢性胃炎的主要致病因素之一,是“炎、癌”轉化進程中的重要促進因素[25-26],HP已被世界衛(wèi)生組織列入GC的一類致癌因子[27]。曹老師認為從中醫(yī)角度而言,HP屬于“邪氣”范疇,同時具有“濕毒”的性質(zhì),臨床應用中常佐以黃芩、蒲公英等中藥在抗HP的同時還能抑制GC細胞生長并誘導其凋亡[28]。曹老師針對內(nèi)生之毒,提出應尋因解毒,根據(jù)不同毒邪致病特點,分別選用理氣解毒、燥濕解毒、化痰解毒、化瘀解毒以及清熱解毒等治法,阻斷“炎、癌”轉化進程,防止向GC的轉化。

曹老師在“虛瘀毒”理論的指導下,以補虛瀉實、虛實兼顧為治療準則,創(chuàng)立“芪蓮舒痞方”,該方由炙黃芪、半枝蓮、醋莪術、薏苡仁、女貞子五味中藥組成,具有運脾益腎、化瘀解毒之效,方中炙黃芪為君藥,可補五臟諸虛不足,壯脾胃,益元氣,“脾胃為五臟之根蒂,人體之本源。脾胃一虛,諸癥峰起?！迸懽訛榉街谐妓?入腎除熱補精之要品,可化腎陰為胃陰濡養(yǎng)胃絡,其與黃芪配伍,脾腎同補,以達扶助正氣固本、助祛邪外出之功;薏苡仁一方面可以淡滲甘補,健運脾胃,并給濕邪以出路,使其從下焦而出?！侗静菥V目》中云:“薏苡仁,陽明藥也,能健脾、益胃,而脾屬土,土能勝水除濕。”另一方面,其可以清熱解毒散結,實驗研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁具有明顯的抗腫瘤作用,《藥性論》記載:“煎服之破毒腫”。莪術行氣化瘀、軟堅散結、開胃醒脾,既可破血,又善調(diào)氣,莪術與黃芪配伍,使黃芪補而不滯增強其補氣之功,另黃芪可助莪術破積消堅,去積聚癖塊,增強胃黏膜的血流和血供,使得萎縮的腺體得以修復,并促進IM和DYS轉化和吸收。半枝蓮善清熱解毒、涼血散瘀、消腫止痛,并具有抗癌防癌的功效[29],可有效阻斷胃“炎、癌”轉化進程。三藥共為佐使。動物實驗表明該方作用機制可能與增加PLGC大鼠胃黏膜血流量和胃黏膜厚度有關[30],增強脾酪氨酸激酶(SYK)的水平,抑制Survivin、突變型P53的表達等有關[31]。將該方廣泛運用于臨床發(fā)現(xiàn)該方不僅可以明顯改善CAG、PLGC患者的臨床癥狀,還可以降低病理組織分級,抑制“炎、癌”轉化進程,臨床療效顯著[32]。

3 典型病例

患者,男,65歲,2022年8月5日于山東省中醫(yī)院消化內(nèi)一科門診就醫(yī)。主訴:間斷胃脘部脹痛7年余,加重2周余。初診癥見:胃脘部脹痛,餐后明顯,時有反酸燒心,口中黏膩不爽,口干口苦,體倦乏力,納眠差,大便質(zhì)黏,排出不暢,殘便感,日1行,小便色黃,舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑。2022年7月30日于山東省中醫(yī)院行電子胃鏡檢查示:慢性萎縮性胃炎(C2),病理回示:(胃竇黏膜)慢性中-重度萎縮性胃炎,慢性炎癥(),活動性(+),腸上皮化生(),部分腺體輕度不典型增生。中醫(yī)診斷:胃脘痛,脾虛濕熱瘀毒證。治法:運脾益腎、清熱利濕、化瘀解毒。處方:炙黃芪、蒲公英各30 g,半枝蓮、女貞子各15 g,黃連、廣木香、砂仁(后下)各9 g,薏苡仁45 g,丹參12 g,醋莪術、檀香、山慈菇、甘草各6 g。14劑,水煎至400 ml,1劑/d,早晚飯后0.5 h服用。2022年8月20日二診:效可,現(xiàn)癥見:胃脘部脹痛較前緩解,偶伴有胃脘部脹滿,仍覺反酸,口中黏膩,晨起口苦,納眠一般,小便調(diào),大便質(zhì)黏仍伴殘便感。舌紅苔黃膩,脈滑。上方加蘇葉9 g,浙貝母12 g,海螵蛸30 g。14劑,用法同上。2022年9月4日三診:患者訴諸癥減輕,偶因飲食不慎時出現(xiàn)胃脘部脹痛,口中黏膩感明顯減輕,晨起輕微口苦,飽食后仍覺反酸,納一般,眠可,大便質(zhì)稍黏,小便調(diào),舌紅苔薄黃膩,脈虛滑。二診方改黃連3 g,生薏苡仁30 g,加焦三仙各12 g,黨參18 g,麩炒白術24 g。14劑,用法同上。后以該方為主加減治療,半年后胃鏡復查病理回示(胃竇黏膜)輕度黏膜慢性炎癥,部分腺體輕度腸化。

按:患者老年男性,年逾六旬,脾胃運化功能下降,氣血生化乏源,加之患者平素飲食不規(guī)律,饑餓及飽食更易損傷脾胃氣機,導致脾滯不運,胃失通降,升降失宜,濕濁中阻,所以出現(xiàn)胃脘部脹痛。濕蘊日久化熱,故出現(xiàn)反酸燒心,口中黏膩,口干口苦,大便質(zhì)黏,排出不暢,殘便感,小便色黃,苔黃膩,脈弦滑等濕熱征象。該患者病程日久,遷延不愈,久病及腎,傷及腎中精氣,氣化無權,失于調(diào)攝臟腑升降,濕熱、瘀血蘊結不解化而為毒,瘀毒互結內(nèi)蘊于胃,最終導致胃絡瘀滯,胃腑失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)萎縮、IM、DYS等。初診方以芪蓮舒痞方為主方,另伍丹參飲活血化瘀,行氣止痛,疏通胃絡之瘀滯;香連丸清熱燥濕,行氣止痛,善行大腸之滯氣;蒲公英清胃火、泄胃濁,《本草新編》云:“蒲公英亦泄胃火之藥,但其氣甚平,既能瀉火,又不損脾土,可以長服久服而無礙”;山慈菇解毒消腫,化痰散結;炙甘草調(diào)和諸藥。上述諸藥合用,寒熱同調(diào),虛實兼顧、祛邪不傷正,共奏扶正補虛、化瘀祛邪、解毒抗癌之功,從而截斷甚至逆轉CAG “炎、癌”轉化的進展過程。二診患者胃脘部脹痛減輕,仍覺反酸、口苦,口中黏膩不適,故加用蘇葉9 g行氣和胃,浙貝母12 g、海螵蛸30 g行氣降濁、制酸止痛。三診患者口中黏膩感、大便黏滯情況、舌象均較前改善,濕熱之象減輕,故黃連改為3 g,生薏苡仁改為30 g,加用焦三仙、黨參、麩炒白術以補脾助運,消食和胃。經(jīng)過半年的調(diào)理,終獲良效。

4 小 結

由CAG演變?yōu)镻LGC最終發(fā)生GC的病程變化相對較為漫長,傳統(tǒng)西醫(yī)治療多為對癥治療,存在著不良反應,目前尚無特效藥。中醫(yī)病機演變錯綜復雜,臨床表現(xiàn)常虛實相兼,故其辨治施方絕非以一證一藥可蔽之?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之……令其調(diào)達,而致和平”。曹老師基于治病求本的原則,結合臨證經(jīng)驗,提出“虛、瘀、毒”為“炎、癌”進展的關鍵病機,認為在治療中CAG“炎、癌”轉化過程中應當以健脾益腎、扶正補虛為先,將其貫穿于治療始末,并根據(jù)疾病進展辨證使用活血化瘀通絡、解毒之藥,標本兼治,從整體上把握CAG“炎、癌”轉化。同時自擬芪蓮舒痞方防治CAG“炎、癌”轉化,該方藥味少,功效專,將扶正化瘀解毒作為基本治法,扶正補虛以培本,化瘀行滯以通絡,解毒祛邪以防變,扶正不斂邪,祛邪不傷正,則絡安胃氣自復。臨床試驗表明,該方相比于現(xiàn)代醫(yī)學療法具有HP清除率高、藥物安全性強等特點,對于防治慢性萎縮性胃炎患者的“炎、癌”轉化,阻斷、延緩甚至逆轉胃黏膜病變等方面具有重要作用。綜上所述,曹老師基于“虛、瘀、毒”理論創(chuàng)立的芪蓮舒痞方在防治CAG“炎、癌”轉化方面的確有療效,也為今后治療本病提供了新思路。