周慧婷,渠 昕,楚淑芳,劉斐鑒

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518000;2.深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東 深圳 518000)

尿頻以自覺尿意頻發(fā)主要表現(xiàn),目前沒有明確診斷標準。臨床多伴有急迫感,伴或不伴發(fā)熱尿痛,查總尿量無明顯增多或減少[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為尿頻可由疾病放化療引起[2],也可因年齡、感染、神經(jīng)功能失調(diào)[3]或激素水平下降[4]所致,目前一般以對因治療為主或配合康復(fù)訓(xùn)練[5],易反復(fù)發(fā)作,療效不確切。本文介紹王孟庸老師根據(jù)中醫(yī)理論,從治本出發(fā),以“扶陽氣,存陰液”論治腎虛型尿頻的經(jīng)驗。

王孟庸,中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師,拜中醫(yī)腎病專家姚正平教授為師,系廣東省名中醫(yī)、國家名中醫(yī)藥專家,兼任中國中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)委員會委員、中國中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員,治療腎虛型尿頻有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診,現(xiàn)將其從“扶陽氣,存陰液”論治腎虛型尿頻的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)無“尿頻”病名,根據(jù)臨床表現(xiàn)可劃分到“淋證”范疇。關(guān)于淋證的成因,《中藏經(jīng)》首先將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種。其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》對熱邪致病描述如下:“陽明司天之政……病中熱脹,面目浮腫……小便黃赤,甚則淋。”唐代孫思邈《千金方》將淋證再次分類,即“石、氣、膏、勞、熱”五淋。清代《馮氏錦囊秘錄》認為“內(nèi)經(jīng)言淋,無非濕與熱”,即馮氏將濕邪作為淋證的又一大病因。目前各版教材多沿用《外臺秘要》的“五淋學(xué)說”,即石淋、氣淋、膏淋、勞淋及熱淋。

《素問·經(jīng)脈別論》歸納了水飲在體內(nèi)的代謝途徑:“飲入于胃,游溢經(jīng)氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”。即水飲入胃,經(jīng)脾運化,其清者,先由中焦脾胃斡旋,上輸于肺;再由肺行水布散,通調(diào)水道;其濁者,終歸膀胱而排出體外。尿頻作為水液代謝異常的一種體現(xiàn),與三臟的功能失調(diào)密切相關(guān)[6]。然則腎主水,開竅于二陰,與膀胱相表里,直接關(guān)系到尿液的儲存與排泄。肝為風(fēng)木之臟,主疏泄,疏泄功能正常,則尿出有節(jié)[7]。心者,君主之官,主持全身的生理功能[8],君主不明,則生亂矣。

綜上所述,五臟皆能令人尿頻[9],然其病位在腎與膀胱,且與砂石梗阻、氣機不暢、諸勞損傷、濕熱侵襲等有關(guān)[10-13]。

王孟庸老師認為,尿頻多腎虛為本。誠如《諸病源候論》云[14]:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù)?！比皇亲C雖屬淋證范疇,但不等同于淋證[15]。腎主水,開竅于二陰,與膀胱相表里,尿液的生成與排泄均有賴于腎的功能活動。腎的功能正常,則膀胱約束有力,開闔有度。若腎陽虛衰,失于溫煦,或腎陰不足,陰虛內(nèi)熱,則可見膀胱失約,小便頻數(shù)。腎陽虛衰,下元虛寒,元陽不足者,機體失于溫煦,蒸騰氣化功能減弱,機體對水液的利用減少,膀胱負荷量增大,繼而尿意頻發(fā)。腎陰虛者,陰不能制陽,則相火偏亢,久則腎絡(luò)灼傷,而尿液滲溢,亦成尿頻之候。甚或陰損及陽,陽損及陰,而出現(xiàn)陰陽兩虛之證。虛則下元不固,膀胱失約,開闔失司,即成尿頻。腎陽的溫煦、蒸騰氣化功能是整個水液代謝的動力源泉,腎陰的濡養(yǎng)功能是支持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ),共同推動尿液的生成與排泄。憑借腎陽溫煦,腎陰滋養(yǎng),腎氣得升,膀胱之氣得降。升降相因,則水液輸布代謝有節(jié),固攝有權(quán),膀胱開闔有度。經(jīng)云:“邪之所湊,其氣必虛”。腎虛時正氣抗邪能力低弱,易引動虛邪賊風(fēng)侵襲,而兼夾他證。更有因于體質(zhì)者,或從陽化熱,或從陰化寒,個體差異大。最終變?yōu)闈?、熱、濁、毒、瘀?需綜合全面考慮。應(yīng)把握腎虛這一根本病機,兼顧扶助腎陽與滋養(yǎng)腎陰,扶陽氣,存陰液,平衡水液代謝的動力與物質(zhì)關(guān)系,從源頭解決尿頻問題。

2 辨證論治

早在《金匱要略》就有關(guān)于尿頻治療的記載:“男子消渴,小便反多,以飲一升,小便一斗,腎氣丸主之?！蹦I氣丸中稍加附子、桂枝,使得少火生氣,化生腎氣,是臨床補腎氣的基本方。即在東漢時期腎虛致尿頻就被認為是核心病機。王孟庸老師認為,腎為水火之臟,主水,而納命門之火,內(nèi)藏元陰與元陽。腎之陰陽乃一身陰陽之根本,調(diào)理陰陽,需兼顧扶助腎陽與滋養(yǎng)腎陰,“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升,而泉源不竭”。腎虛型尿頻,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛證。王老師在治療腎虛型尿頻時常用桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子扶助腎陽,女貞子、墨旱蓮、熟地、五味子滋養(yǎng)腎陰,通過調(diào)整二組藥物的配比關(guān)系,適應(yīng)腎陰虛、腎陽虛及腎陰陽兩虛證的治療。若陰陽虛甚,或合并精血不足者,則重用血肉有情之品。從而達到扶陽氣,存陰液的目的,改善尿頻癥狀。同時注意兼夾證的治療,慎用清熱解毒、活血化瘀、滲濕泄?jié)嶂?以求邪去正安。

2.1 首辨陰陽 腎主骨生髓,司二便,腎虛會出現(xiàn)生長發(fā)育異常、泌尿生殖的問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使得患者尿頻首發(fā)時,往往采取口服抗生素及大量清熱解毒型中成藥治療。王孟庸老師認為抗生素及清熱解毒型中成藥的濫用使得人體陽氣日漸耗散,且淋本于熱,易耗傷津液,而兼見腎陰虛、腎陽虛證。且現(xiàn)代人因為工作壓力、熬夜等因素存在,腎陰也在日漸流失,日久亦可及陽,而成陰虛兼有陽虛或陽虛兼有陰損之候。尿頻首診需察色按脈,先別陰陽,明辨陰陽虛甚,謹合病因,調(diào)理陰陽。腎之陰陽即元陰元陽,乃先天之本,封藏于內(nèi),參與著機體的生長發(fā)育過程?！瓣栒?衛(wèi)外而為固也”,若腎陽虛,則機體防御、動員能力降低?！瓣幵趦?nèi),陽之守也”,腎陰為命門之水,能夠滋養(yǎng)五臟六腑之陰,有營養(yǎng)、抑制的作用,是重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。故有“留得一分陰液,便有一分生機”之說,二者相互依存,不可分割。王孟庸老師臨床上治療腎虛型尿頻時注重扶助腎陽和滋養(yǎng)腎陰。視陰陽失調(diào)的程度適當(dāng)選擇桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子等扶助腎陽,女貞子、墨旱蓮、熟地、五味子滋養(yǎng)腎陰。并善用陰陽互根互用的關(guān)系,調(diào)整補腎陽與養(yǎng)腎陰藥物的比例關(guān)系,選擇陽中求陰或陰中求陽來治療腎陰虛、腎陽虛證。若陰陽虛甚,或合并精血不足者,則重用血肉有情之品,使得腎陽充實,腎陰盈滿,陰平陽秘。膀胱氣化有權(quán),約束有度,而病自愈。

2.2 次辨兼證 王孟庸老師認為,“正氣存內(nèi)邪不可干”,腎虛則“邪氣因入”,故而腎虛型尿頻常伴隨其他兼證。最常見的當(dāng)屬濕熱,濕性趨下,易侵襲膀胱,郁而化熱,濕熱交結(jié),則膀胱氣化不利,開闔失司,而小便不固。甚或濕熱為重,若濕熱已盛,則可配合清利濕熱之品,臨床療效滿意。需仔細辨證,平衡補虛與清濕熱的關(guān)系,不可犯“虛虛實實”之戒。正如張景岳所云:“凡熱宜清,澀宜利,虛宜補”,遵“急則治標,緩則治本”原則。清有余而補不足,標本兼治。部分患者身無他證,僅彩超提示泌尿系結(jié)石可能。王孟庸老師認為砂石乃有形之物,有形之邪使尿道梗阻,腎中氣血運行亦會受阻,容易形成瘀血,故而常配伍活血化瘀之品。砂石亦損傷脈道,使得血液外溢,更有甚者可發(fā)為肉眼血尿,故而又常伍止血之品。且腎乃藏精之臟,若水液代謝異常影響到腎精的利用,精微反變?yōu)闈岫?進而危害人體,需仔細甄別。還有患者往往因于體質(zhì),或從陽化熱,或從陰化寒,個體差異大,故而藥物臨證常有變動。知犯何逆,隨證治之,總不過平調(diào)陰陽,泄其實,補其虛,固其泄爾。

2.3 常用平調(diào)陰陽藥組 王孟庸老師善用桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子等扶助腎陽,女貞子、墨旱蓮、熟地、五味子滋養(yǎng)腎陰。益智仁與烏藥相配方名縮泉丸,乃治腎陽虛衰、小便頻數(shù)之名方,有溫腎散寒、固精縮尿之功。二藥均有溫腎散寒的作用,味辛、溫,歸脾腎經(jīng)。然益智仁功善補腎固精縮尿,烏藥強于行氣止痛。一斂一散,使得補不過于滯,藏泄有度,恰似腎性。若偏于陽虛者,則桑螵蛸、菟絲子等補腎助陽之品可加量。桑螵蛸屬“血肉有情”之品,乃“蟲蟻飛走”之蟲類藥,功善補虛培本,是止遺要藥。兩者均有補腎助陽、固精縮尿之功,是補腎助陽、固精縮尿的常用藥。與縮泉丸相伍能增強其補腎助陽、固精縮尿之功。女貞子、墨旱蓮相伍方名二至丸,臨床廣泛用于肝腎陰虛證的治療。有研究發(fā)現(xiàn)二至丸有多靶點、多途徑的腎臟保護作用[16]。女貞子味甘苦,可滋腎陰,又因其性涼,可使補中有清;墨旱蓮,味甘酸,既能滋補肝腎之陰,又因其性寒,可涼血止血,無過補動血之虞。兩藥相配,能滋養(yǎng)腎陰。若偏于腎陰虛者,則重用熟地、五味子等養(yǎng)腎陰。熟地功善滋陰補血,五味子善斂陰生津,常用于腎陰虛證的治療。二組藥物配合,扶陽氣,存陰液,平調(diào)陰陽,是王孟庸老師調(diào)理陰陽的常用藥組。

2.4 辨證分型 王老師認為腎虛包括腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛。腎陽虛者,癥見腰膝酸軟冷痛,畏寒肢冷尿頻,陽事不舉,面白無華,舌淡苔白脈沉。王孟庸老師常用桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子補腎陽。腎陰虛者,癥見五心煩熱,潮熱盜汗,遺精早泄。腰膝酸軟,耳鳴耳聾,舌紅苔少脈細。王孟庸老師善用女貞子、墨旱蓮、熟地、五味子滋養(yǎng)腎陰。部分患者病陰損及陽,陽損及陰,而成陰陽兩虛之候,兼見腎陰虛證、腎陽虛證。若合并脫發(fā)、牙齒松動、目眶凹陷者,則考慮精血不足,需使用血肉有情之品,如鹿角膠、阿膠等養(yǎng)精血。

3 典型病例

患者,男,56歲,2021年3月30日初診。主訴:反復(fù)尿頻1年,加重1周。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻,夜尿明顯,夜尿3～4次,淋漓不盡,無發(fā)熱尿痛等不適。曾外院就診,查泌尿系彩超提示:前列腺增生,腎結(jié)石。曾不規(guī)律口服抗前列腺增生藥物及中成藥排石治療,定期體檢,尿頻間作。平素易感冒,怕冷。1周前,患者尿頻加重,夜尿4～5次,淋漓不盡?？诘豢?雙下肢怕冷,腰膝酸軟。納一般,眠差,大便秘。舌淡紅,苔白滑,脈沉滑。診斷:尿頻-腎陽虛證,治療以調(diào)理陰陽為法。并囑患者多飲水,勤排尿,適當(dāng)運動。方用縮泉丸合二至丸加減。處方:醋莪術(shù)、當(dāng)歸、醋菟絲子、豬苓、綿萆薢、桑螵蛸、石韋各15 g,酒女貞子、墨旱蓮各20 g,柏子仁、益智仁、烏藥、阿膠(烊化)各10 g,7劑。水煎服,1劑/d,200 ml,早晚分服。

二診:2022年5月11日,患者1年前服用7劑中藥后尿頻明顯改善,體檢彩超示:前列腺增生?？紤]結(jié)石已排,尿頻改善遂1年余未復(fù)診。近1周來患者自覺尿次明顯變多,夜尿3～4次,遂再次復(fù)診。自覺近1年感冒次數(shù)減少,怕冷改善,腰膝酸軟減輕。面垢,納眠可,大便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。繼予原方加減。處方:醋莪術(shù)、當(dāng)歸、醋菟絲子、綿萆薢、桑螵蛸、連翹、五加皮各15 g,酒女貞子、墨旱蓮、豬苓、金銀花各20 g,蒼術(shù)、益智仁、烏藥、荷葉、炒王不留行各10 g,阿膠(烊化)9 g,14劑,水煎服,1劑/d,200 ml,早晚分服。

三診:2022年6月30日,患者現(xiàn)尿頻、淋漓不盡感、面垢明顯改善,余癥大致同前。舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。繼予原方。處方:醋莪術(shù)、當(dāng)歸、醋菟絲子、綿萆薢、桑螵蛸、連翹、五加皮各15 g,酒女貞子、墨旱蓮、豬苓、金銀花各20 g,蒼術(shù)、益智仁、烏藥、荷葉、炒王不留行各10 g,阿膠(烊化)9 g,14劑,水煎服,1劑/d,200 ml,早晚分服。

四診:2022年9月14日,患者現(xiàn)無明顯尿頻,夜尿1～2次,排尿通暢,面垢改善。舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。繼予原方。處方:醋莪術(shù)、當(dāng)歸、醋菟絲子、綿萆薢、烏藥、連翹、桑螵蛸、五加皮各15 g,酒女貞子、墨旱蓮、豬苓、金銀花各20 g,阿膠(烊化)9 g,蒼術(shù)、荷葉、炒王不留行、大黃炭各10 g,7劑,水煎服,1劑/d,200 ml,早晚分服。

按:患者中年男性,結(jié)合外院彩超報告,考慮患者尿道有砂石梗阻,曾間斷使用清熱解毒成藥,病久而不愈,必致腎虛及敗精濁毒[17]。腎虛已成,瘀濁與濕熱膠著,急需益腎清利活血[18]。怕冷為寒證,腰膝酸軟可定位在腎。舌淡紅,苔白滑,脈沉滑,平素易感冒,更有陽虛衛(wèi)外不固、氣化不利的表現(xiàn)。所以辨尿頻為腎陽不足,膀胱氣化無力所致。治宜調(diào)理陰陽,助陽化氣。方中益智仁、烏藥相伍,即縮泉丸,為專治腎陽虧虛,膀胱不固,小便數(shù),甚則失禁的名方。有溫腎助陽、固攝膀胱的作用。有研究證明縮泉膠囊是調(diào)治尿頻較理想的藥物,其作用機制與參與突觸信號調(diào)節(jié)及神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運等生物過程有關(guān)[19]。又配伍菟絲子、桑螵蛸,有增強扶助腎陽之功。滋養(yǎng)腎陰則用女貞子、墨旱蓮加于溫腎助陽之品中,有“陰中求陽”之意,又因其性涼,可防諸溫陽藥之燥熱傷陰。初診時,患者兼有結(jié)石,考慮腎絡(luò)已傷,必有瘀濁與濕熱交結(jié)。瘀血是疑難雜癥的關(guān)鍵因素[20],故補虛的同時加入莪術(shù)行氣破血,石韋利尿通淋,配合當(dāng)歸、阿膠等補血止血,以求祛瘀血,生新血。且阿膠為血肉有情之品,可補精血,柏子仁養(yǎng)心安神助眠通便,豬苓、綿萆薢清濕熱泄腎濁。全方陰陽并補,扶陽氣、存陰液,祛邪與扶正并進。二診時,患者結(jié)石已除,去石韋,眠差便秘好轉(zhuǎn)去柏子仁。現(xiàn)尿頻再發(fā),面垢,考慮濕熱為重,予蒼術(shù)健脾燥濕,豬苓加量至20 g強化滲濕泄熱之力,配合五加皮既可利水,又能補肝腎,再納荷葉祛濕升陽。更加金銀花、連翹等清熱解毒。四診時,患者諸證緩解,予去益智仁,單用烏藥加量至15 g以收其勢。隨訪明顯改善。

4 小 結(jié)

綜上所述,腎虛是尿頻的根本病機。或為腎陽不足,溫煦乏力;或為腎陰不足,虛火內(nèi)生,影響腎的蒸騰氣化功能,致腎失封藏,膀胱失約而為病。王孟庸老師在長期臨床過程中發(fā)現(xiàn),“留得一分陰液,便有一分生機”。同時注重扶助腎陽及滋養(yǎng)腎陰,調(diào)理腎之陰陽,對于腎虛型尿頻療效顯著。腎之陰陽干系一身之陰陽,滋其陰則上潤肺胃,溫其陽則助脾運化,以先天養(yǎng)后天,則臟腑功能得復(fù)。膀胱蒸騰氣化有力,約束有度,而尿頻自止。

隨著社會生活方式的改變,工作、生活壓力的增高,尿頻的發(fā)病率也日漸升高,嚴重降低人們生活質(zhì)量。王孟庸老師繼承張仲景“扶陽氣,存陰液”學(xué)說,在治療腎虛型尿頻時,時刻關(guān)注腎陽及腎陰的耗損情況。臨床通過滋養(yǎng)腎陰、扶助腎陽,固護正氣,儲存陰液,同時王孟庸教授強調(diào)中藥在治療尿頻上當(dāng)不拘泥于腎虛,要辨證施治,以獲良效。