石洪妍，董淑欣，吳成吉，吳洪妹

（佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，黑龍江佳木斯 154000）

隨著腦卒中發(fā)病率的升高，患有腦卒中后肩手綜合征的患者數(shù)量也逐漸增多。腦卒中后肩手綜合征臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩部疼痛、手部疼痛伴腫脹、關(guān)節(jié)活動范圍受限，后期可出現(xiàn)患肢肌肉萎縮。 肩手綜合征臨床分期：Ⅰ期表現(xiàn)為手部腫脹、色澤改變，肩、手部有疼痛性運動障礙；Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運動障礙減輕， 腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期表現(xiàn)為手、肩部呈營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)活動受限、攣縮[1]。肩手綜合征會增加患者的痛苦，嚴重影響患者恢復(fù)期的康復(fù)治療，降低患者的生活質(zhì)量。 患側(cè)肩部疼痛還會影響患者主動進行運動的意愿及能力，延長整體的康復(fù)進程及患者的住院時間[2]。 對腦卒中后遺留肢體障礙的患者進行康復(fù)訓(xùn)練，是改善肢體活動及疾病預(yù)后的重要措施。目前，肩手綜合征的治療方案層出不窮，其中主要包括中醫(yī)治療、現(xiàn)代康復(fù)治療、微創(chuàng)治療，本文對這些治療措施進行綜述，以期為臨床腦卒中后肩手綜合征患者的治療方案選擇提供參考。

1 中醫(yī)治療

1.1 針灸治療

針灸治療是中醫(yī)治療的主要療法之一。腦卒中偏癱肩手綜合征患者主要以肩部和手部疼痛為主，中醫(yī)認為，肩手綜合征的發(fā)病機制為“筋脈痹阻、經(jīng)絡(luò)不通、不通則痛”，大量研究表明針灸治療對此癥狀有明顯療效[3]。 馬越等[4]研究發(fā)現(xiàn)腕踝針治療腦卒中后偏癱患者肩手綜合征， 可以緩解患側(cè)肢體的疼痛感，緩解手部腫脹程度，改善患者上肢的活動，提高患者的生活滿意度。 目前，電針治療也廣泛應(yīng)用于疼痛的臨床治療中。 作為一種針刺療法，電針治療對患者肩部疼痛癥狀有明確的治療效果[5]。 在治療腦卒中后肩手綜合征時，針刺常常與灸法聯(lián)合應(yīng)用，為患者帶來安全、有效的康復(fù)方案。 張可等[6]研究發(fā)現(xiàn)，針刺外關(guān)穴聯(lián)合艾灸相對于常規(guī)的針刺治療更能增加患者的康復(fù)療效，改善患者疼痛，消除手部腫脹，提高患側(cè)肢體的功能，提升患者整體的生活水平。何圣三等[7]研究顯示，腹針療法聯(lián)合艾蒸熨療法可有效地緩解腦卒中后患者肩手腫痛的癥狀，減輕肢體損傷，從而提高患者的日常生活及工作的能力。針灸治療可改善患者的局部血液循環(huán)，治療步驟簡潔且安全可靠，療效明顯且見效快，患者的接受度及滿意度普遍較高。

1.2 中藥治療

中藥治療中的煎湯熏洗可直接作用于病灶部位，可擴張血管、暢通毛孔、促進藥物吸收，有活血化瘀、改善血液循環(huán)、緩解患肢疼痛及腫脹等功效。 徐日明等[8]將紅花、伸筋草、桑枝、透骨草、海桐皮、丹參等中藥配置成紅花化瘀湯熏洗患肢，結(jié)果顯示此療法可緩解患者疼痛度。 臨床上常將針灸療法與中藥治療聯(lián)用，結(jié)果顯示可獲得更優(yōu)的治療效果。林奕君[9]研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯治療腦卒中后偏癱患者肩手綜合征有顯著的療效， 聯(lián)合組患者的VAS 評分顯著下降，且低于常規(guī)組，說明聯(lián)合組疼痛感減輕更顯著；聯(lián)合組Fugl-Meyer 運動評分和改良Barthel 指數(shù)（MBI）評分均有明顯提高，且高于常規(guī)組，說明聯(lián)合組患者上肢運動功能改善更優(yōu)、 患者滿意程度更高。王芬等[10]研究發(fā)現(xiàn)，瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合中醫(yī)熏蒸通過降低紅細胞壓積、血小板聚集率、血漿黏度水平等血液流變學(xué)指標(biāo)， 從而達到緩解患者疼痛及腫脹的效果，且效果優(yōu)于單獨使用瑤醫(yī)神火灸治療組。補陽還五湯是將黃芪作為君藥，力專而行走，大補元氣，使氣旺血行，進而周流全身；把赤芍與當(dāng)歸等藥作為臣藥，起到養(yǎng)血行血之功效；佐以桃仁、紅花，可以起到破解散瘀之功效；以地龍為使，可以通利經(jīng)絡(luò)[11]。黃芪養(yǎng)筋湯由補陽還五湯加減化裁而成，中藥熱奄包使病灶部位的毛細血管擴張、血液循環(huán)加速、代謝增強，藥材聯(lián)合應(yīng)用更有助于消腫止痛、舒筋活絡(luò)[12]。 多項研究結(jié)果表明，中醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用治療腦卒中后偏癱患者肩手綜合征的效果較單一治療更優(yōu)，可更好地緩解肢體疼痛及腫脹癥狀，促進患者整體的功能恢復(fù)，控制病程進展，加速康復(fù)進程。

2 現(xiàn)代康復(fù)治療

2.1 肢體康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中后患者恢復(fù)早期就可能會并發(fā)肩手綜合征，所以早期的康復(fù)訓(xùn)練既可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生又可促進患者肢體功能的康復(fù)。 張超麗等[13]研究發(fā)現(xiàn)，肢體的正確擺放姿勢可以有效地緩解患肢的疼痛及水腫，改善關(guān)節(jié)活動度。 患者進行主動及被動的活動均有利于恢復(fù)、重建患者的肢體功能。 對患者進行肢體康復(fù)訓(xùn)練可增加患者肌力、 預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位、改善患者肌張力、緩解肌肉的痙攣狀態(tài)、擴大關(guān)節(jié)活動度。 幫助不可主動運動的患者進行肢體的被動活動、指導(dǎo)能進行自主運動的患者行主動活動，對于緩解腦卒中后偏癱肩手綜合征患者的肢體疼痛及手指腫脹等癥狀的效果顯著，可有效改善患者的生活品質(zhì)。 腦卒中后偏癱患者恢復(fù)期實施基于物理運動療法的康復(fù)訓(xùn)練可改善患者上肢活動功能、 增加肌肉力量、減輕肢體疼痛、提高生活質(zhì)量。 作業(yè)療法也是一種治療肩手綜合征的核心治療方案，其可提高患者的精細活動能力， 且有助于幫助患者恢復(fù)日常生活及工作能力，回歸社會生活。相關(guān)研究證實，作業(yè)療法治療腦卒中后肩手綜合征， 能夠提高患者的關(guān)節(jié)活動范圍、改善臨床癥狀。 只采取運功療法治療過于單一，雖也可改善患者的肢體功能、改善肩關(guān)節(jié)的活動范圍，但聯(lián)合作業(yè)療法，可鍛煉患者的日常生活、工作能力及各種精細活動，使整個康復(fù)訓(xùn)練計劃更加全面，對提高患者的生活及工作能力具有重大的意義。

2.2 物理因子治療

物理因子治療采取無創(chuàng)治療的方法減輕患者疼痛、改善患者肢體活動范圍受限的癥狀。 中頻電治療是對肌肉釋放電刺激，引發(fā)肌肉行節(jié)律性收縮，中頻電刺激可促進患肢血液循環(huán)， 改善肌肉的異常張力，減輕患者的疼痛感，促進淋巴液及靜脈血的回流。 神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）通過放置在皮膚上的經(jīng)皮電極提供電刺激，支配肌肉或肌肉腹部的神經(jīng)，刺激的時間與自發(fā)的功能運動不同步。NMES 可用于增加肌肉力量、改善肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位、降低肌肉張力并產(chǎn)生運動。 功能性電刺激是NMES 的一種亞型，對肌肉進行功能性電刺激，當(dāng)肌肉收縮時，會產(chǎn)生功能性的運動，從而有助于肌肉功能性和有目的的運動[14]。 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）屬于非侵入性腦刺激，其通過將陰陽電極置于相應(yīng)頭皮部位并持續(xù)輸送弱電流來調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性[15]。 雙半球tDCS 可以安全地增強腦卒中后運動康復(fù)的效果，特別是具有臨床意義的上肢功能改善。 研究發(fā)現(xiàn)，陽極tDCS 與陰極tDCS 對患者肢體功能的恢復(fù)均有效，可維持大腦兩半球的興奮性動態(tài)平衡，可提高患者的運動能力，改善功能障礙，提高患者的獨立性。經(jīng)顱直流電刺激和神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療比單獨常規(guī)康復(fù)治療改善腦卒中后偏癱患者的上肢功能、促進上肢運動及功能的恢復(fù)的效果更好。

2.3 其他治療

大多數(shù)患有肩手綜合征的患者由于肌力下降、肩部疼痛等原因，無法保持正確的肢體姿勢，造成上肢的血液流通不暢及異常模式的形成。佩戴矯形器可以幫助患者放置肢體于功能位。 研究發(fā)現(xiàn)，佩戴肩部矯形器可改善患者肩痛癥狀，并且大多數(shù)患者對矯形器的耐受性良好，沒有增加不良反應(yīng)，例如肌肉攣縮、痙攣或手部水腫。 佩戴手部矯形器可使手處于功能位,避免了由于腕關(guān)節(jié)長期處于屈曲位導(dǎo)致的靜脈血及淋巴液回流受阻； 手部維持功能位可預(yù)防及矯正畸形，促進上肢功能的恢復(fù)和功能發(fā)展，提高患者日常生活活動和自理能力。 運動機能學(xué)膠帶，也稱彈性膠帶，是一種相對較新的技術(shù)，這種治療性膠帶可激活神經(jīng)肌肉功能，為患側(cè)肩部提供有效的支撐，佩戴時可進行活動，臨床上常作為康復(fù)訓(xùn)練的輔助。 研究發(fā)現(xiàn)，佩戴運動機能學(xué)膠帶可減輕疼痛，且在減輕肩關(guān)節(jié)半脫位方面有顯著的有效性，肩關(guān)節(jié)半脫位的緩解可以減少對傷害感受傳感器的刺激， 引發(fā)疼痛調(diào)節(jié)，可以為受傷組織提供愈合的機會。 總之，在常規(guī)治療的同時佩戴運動機能學(xué)膠帶可以增強運動功能的恢復(fù)，從而提高患者進行運動的主動性，這對于腦卒中后肩痛患者的運動功能恢復(fù)十分重要[16]。

3 微創(chuàng)治療

3.1 神經(jīng)阻滯治療

腦卒中后肩手綜合征患者交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，而神經(jīng)阻滯可有效降低交感神經(jīng)興奮性，是治療肩手綜合征常用的方法之一。肩胛上神經(jīng)阻滯是一種廣泛應(yīng)用于治療急性和慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的方法。 研究發(fā)現(xiàn)，進行肩胛上神經(jīng)阻滯治療1 周后，患者主觀疼痛強度顯著降低；針對長期慢性腦卒中后肩痛患者，行肩胛上神經(jīng)阻滯治療1 h 即可有效降低肌肉痙攣并增加肩部活動范圍[17]。星狀神經(jīng)阻滯可以改善交感神經(jīng)功能，降低血管表面的交感神經(jīng)張力，從而緩解血管痙攣，加快局部組織的代謝效率，減少炎癥介質(zhì)的釋放，幫助患者減輕疼痛感。給予腦卒中后肩手綜合征患者星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療后，患者的關(guān)節(jié)活動度評分及運動功能評分均明顯升高，肩手綜合征評分及疼痛評分均明顯降低，說明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可明顯改善腦卒中后肩手綜合征患者疼痛及關(guān)節(jié)活動度，即明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的肢體功能康復(fù)療效顯著，該方案對于肩手綜合征的治療有一定的安全保障。

3.2 神經(jīng)脈沖射頻治療

近年來， 因脈沖射頻療法可在病灶區(qū)產(chǎn)生高電壓，抑制痛覺傳導(dǎo)通路，起到鎮(zhèn)痛的療效，且創(chuàng)傷小，幾乎沒有副作用，越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。 研究發(fā)現(xiàn)，肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)脈沖射頻治療可顯著減輕腦卒中后偏癱肩痛患者的疼痛感，促進患者肢體的功能運動，加速患者日常生活及工作能力的恢復(fù)，且患者對治療效果評價較高。 有研究發(fā)現(xiàn)，肩胛下和腋下神經(jīng)脈沖射頻治療可有效減少關(guān)節(jié)殘疾，并在治療后長達16 周內(nèi)改善生活質(zhì)量。值得一提的是，脈沖射頻治療可顯著改善患者的肩關(guān)節(jié)外展和外旋，且效果優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療。

3.3 肌骨超聲引導(dǎo)下注射治療

肌骨超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)勢明顯，具有可視性及準確性，可對肩手綜合征患者的損傷進行準確診斷，在肌骨超聲引導(dǎo)下進行注射藥物治療，可起到消炎止痛的效果，為患者帶來了新的治療方法。 復(fù)方倍他米松注射液具有消炎作用；羅哌卡因注射液具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重功效。研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下注射藥物結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可較好緩解肩手綜合征患者疼痛及腫脹等癥狀，促進患者上肢運動功能的恢復(fù)，改善肩關(guān)節(jié)活動范圍，有利于患者康復(fù)訓(xùn)練順利進行。 肉毒桿菌毒素注射越來越多地被用于治療肌肉骨骼疼痛。A 型肉毒桿菌毒素與皮質(zhì)類固醇應(yīng)用于偏癱后肩痛患者，在減輕疼痛方面顯示出相同的臨床療效。 有研究表明，A 型肉毒桿菌毒素注射可能是替代類固醇作為難治性腦卒中后偏癱肩痛患者治療的有用策略，特別是對于不能耐受皮質(zhì)類固醇治療的患者。肌骨超聲引導(dǎo)下注射高滲葡萄糖溶液可使細胞脫水并引起組織損傷， 從而吸引粒細胞和巨噬細胞并釋放生長因子，從而促進組織重塑和癥狀緩解,減輕患者肩關(guān)節(jié)疼痛。

綜上，腦卒中后偏癱患者肩手綜合征的早期干預(yù)及治療可以有效減輕患者的疼痛程度，改善關(guān)節(jié)活動范圍，優(yōu)化患者生存質(zhì)量。 由于腦卒中后偏癱患者肩手綜合征的發(fā)病原因不同，主要治療方案為綜合康復(fù)治療。治療腦卒中后偏癱患者肩手綜合征的方法有很多種，中醫(yī)治療有其獨特療效，但對于后期肌肉萎縮等癥狀的改善不明顯；現(xiàn)代康復(fù)療法治療此病較為科學(xué)有效，但緩解癥狀需要較長時間；微創(chuàng)治療具有見效快等優(yōu)勢。目前，臨床大多采取聯(lián)合治療方法，聯(lián)合治療方法能夠極大程度地改善患者的臨床癥狀，最大限度地提升患者的肢體功能，促進患者身心功能的恢復(fù)，提高患者康復(fù)治療的信心，從而達到最佳的治療效果。