劉瑞妮,王 洋,李昀靜,何 靜,張永康

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西太原 030024;2.山西省人民醫(yī)院,山西太原 030012)

張永康,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,山西省人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)特需黨支部書記、中醫(yī)科主任,第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第2批全國老中醫(yī)藥專家原明忠學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。張永康主任師承呂仁和、肖承悰、侯振民教授,善治內(nèi)科心肺疾病、發(fā)熱、腫瘤、疑難病、老年病等,尤其對于婦科疾病治療有豐富經(jīng)驗。

月經(jīng)病是以月經(jīng)期、量、色、質(zhì)的異常改變?yōu)橹靼Y,或伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)明顯癥狀的婦科常見病。中醫(yī)治療月經(jīng)病理論完善,療效顯著?！秼D人大全良方》指出:“故婦人病有三十六種,皆由沖任勞損而致?！迸K腑功能失常、氣血失調(diào)均可直接或間接損傷沖任,導(dǎo)致月經(jīng)病[1]。歷代醫(yī)家治療月經(jīng)病多從腎論治,或提出女子以肝為先天,從調(diào)肝入手。張永康主任認為,沖任二脈、全身氣血及心脾二臟功能之間的聯(lián)系密切,且相互影響,故心脾功能失常、沖任失調(diào)是女性月經(jīng)病的重要病機,可從養(yǎng)心健脾、調(diào)理沖任入手,治療月經(jīng)病?，F(xiàn)將張永康主任運用歸脾湯調(diào)治月經(jīng)病的經(jīng)驗介紹如下。

1 張永康主任對月經(jīng)病的認識

1.1 沖任損傷與月經(jīng)病的關(guān)系 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少……故形壞而無子也。”該文闡述女子月經(jīng)、生殖功能與沖任盛衰有密切聯(lián)系。《靈樞·逆順肥瘦》言:“夫沖脈者,五臟六腑之海也,五臟六腑皆稟焉。其上者,出于頏顙,滲諸陽,灌諸精……其下者,并于少陰之經(jīng),滲三陰。”[2]沖脈是五臟六腑之海,其氣血濡養(yǎng)五臟六腑,精氣滲灌十二經(jīng)脈,故為血海。任脈總?cè)稳松碇幗?jīng),為陰脈之海。沖任為月經(jīng)之本,氣血充盛,每月按時盈滿胞宮,則月經(jīng)正常。然陰血之運行賴于陽氣之推動,《脈訣匯辨》言:“任督二脈,為人身陰陽之綱領(lǐng)。任行于腹,總諸陰之會,故為陰脈之海。督行于背,統(tǒng)諸陽之綱,故為陽脈之海。二脈皆起于會陰。”督脈為諸陽之會?！额惤?jīng)》言:“任脈沖脈皆起于胞中,上循背里,為經(jīng)絡(luò)之海。然則前亦督也,后亦任也。故啟玄子引古經(jīng)云:‘任脈循背謂之督脈,自少腹直上者,謂之任脈,亦謂之督脈?！纱搜灾?則是以背腹分陰陽而言任督,若三脈者則名雖異,而體則一耳,故曰任脈、沖、脈、督脈,一源而三歧也。”沖、任、督三脈“本同一體,陰陽互生,督即任沖之綱領(lǐng),任沖即督之別名耳”,沖脈滲諸精氣,任脈總領(lǐng)陰血,督脈統(tǒng)領(lǐng)陽氣,影響人體的各種生理活動。女子月經(jīng)正常與否也與此有關(guān)。沖、任脈陰血精氣充足,女子經(jīng)血有源,督脈陽氣旺盛,經(jīng)血可正常從胞宮經(jīng)陰道排出體外,形成月經(jīng)。故沖任損傷可引起月經(jīng)異常,導(dǎo)致月經(jīng)病[3]。

1.2 沖、任脈與心、脾經(jīng)的聯(lián)系 《素問·評熱病論》言:“胞脈者,屬心而絡(luò)于胞中?！卑}為分布在胞宮上的脈絡(luò),主女子行經(jīng)和養(yǎng)胎。心經(jīng)與胞脈有密切聯(lián)系,與月經(jīng)病也有關(guān)系。心經(jīng)、胞脈通利,氣血運行正常,濡養(yǎng)胞宮,則規(guī)律來經(jīng)。任脈主胞胎,與脾經(jīng)交會于下脘;沖脈與脾經(jīng)的公孫相通,與胃經(jīng)交會于氣沖,脾經(jīng)與胃經(jīng)又相互絡(luò)屬,故脾經(jīng)也間接作用于沖、任脈,影響胞宮對月經(jīng)的調(diào)節(jié)[6]。張永康主任認為,心經(jīng)、脾經(jīng)與沖、任脈及胞宮在經(jīng)絡(luò)上聯(lián)系緊密,均可調(diào)節(jié)月經(jīng)。沖、任脈氣血充盛,則月經(jīng)來之有源。陰陽和,氣血調(diào),月事自然以時下。心、脾功能正常,人身氣血充足,沖、任二脈得氣血充分濡養(yǎng),則胞宮能正常調(diào)節(jié)月經(jīng)。

1.3 心脾致病的病機 《臨證指南醫(yī)案》言:“故月經(jīng)之本,所重在沖脈,所重在胃氣,所重在心脾生化之源耳。心主血,脾統(tǒng)血,肝藏血。凡傷心、傷脾、傷肝者,均能為經(jīng)脈之病?！盵5]張永康主任認為,現(xiàn)代人的生活環(huán)境及方式與古人差異較大,在快節(jié)奏、長時間的工作壓力、焦慮等因素影響下,心神易受損,或在過度娛樂及不健康的飲食習(xí)慣的影響下,脾胃易損傷,且心、脾生理關(guān)系密切,在病理上相互影響,心為脾之母,若脾氣虛,則子虛母救,心氣亦傷,最終心脾皆虛,累及沖任,致月經(jīng)失調(diào)[6-7]。張永康主任認為,心氣虛不能主血、脾失健運與統(tǒng)攝致沖任失調(diào)是女性月經(jīng)病的重要病機,在治療中不可輕視。①心氣虛。心主血脈,心氣充足,心臟可以正常搏動,輸送血液至全身,臟腑、官竅得以濡養(yǎng)。心氣虛不能主血,臟腑、官竅生理功能會受到影響。心經(jīng)可通過胞脈間接作用于胞宮,調(diào)整月經(jīng),故而心氣虛會直接導(dǎo)致月經(jīng)病。心氣虛,推動無力,則全身的血液運行異常,導(dǎo)致胞宮不能按時溢滿,表現(xiàn)為月經(jīng)后期、閉經(jīng)等;氣虛日久導(dǎo)致血瘀,出現(xiàn)痛經(jīng)、崩漏、月經(jīng)量少、閉經(jīng)等[8]。②脾失健運。女子經(jīng)血源于水谷,水谷盛則陰血亦盛,水谷衰則陰血亦衰。脾胃乃水谷之海,脾為后天之本,主運化,沖任氣血充盛依賴脾[9]。脾能夠?qū)⑹澄锘癁榫⑽镔|(zhì),并將其轉(zhuǎn)化為氣血津液,在內(nèi)濡養(yǎng)五臟六腑,在外濡養(yǎng)四肢百骸、筋肉皮毛。脾虛則消化吸收水谷、轉(zhuǎn)輸布散精微的功能減弱,氣血化生不足,沖、任二脈不得氣血的充分濡養(yǎng),血海不得滿盈,致胞宮血液枯涸無物可下,表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)后期,甚至閉經(jīng)。腎藏精,為先天之本,元氣根于腎,是生命活力的原動力,先天促后天,后天養(yǎng)先天,元氣盛則脾氣健旺,運化水谷以生氣血。腎精不足,元氣虛衰,則脾氣運化無力,后天之本不固,氣血生化乏源,亦可致月經(jīng)量少、月經(jīng)后期,甚至閉經(jīng)。腎陽為臟腑陽氣的根本,脾陽根于腎陽,可溫煦四肢、運化水谷,腎陽虛不能溫助脾陽,脾腎陽虛,可致月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、痛經(jīng)等。③脾失統(tǒng)攝。脾主統(tǒng)血,“溫五臟”(《難經(jīng)·四十二難》),主中焦,化生氣血,血行于脈中,由氣統(tǒng)攝,脾氣足則能統(tǒng)攝血液,使血液正常運行于脈內(nèi)。脾氣不足,進而影響統(tǒng)攝血液的功能,容易引起各種出血疾患。脾經(jīng)可通過沖、任脈間接影響胞宮的藏泄,脾虛失于統(tǒng)攝,沖任不固,不能制約經(jīng)血,可致月經(jīng)先期、月經(jīng)量多、崩漏等。

2 辨證論治,古方今用

2.1 基礎(chǔ)方——歸脾湯 張永康主任注重辨證論治,針對月經(jīng)病心脾兩虛證的病機,以健脾養(yǎng)心、氣血雙補為主要治法。明·薛己《正體類要》中收錄的歸脾湯由白術(shù)、當(dāng)歸、白茯苓、黃芪、龍眼肉、遠志、酸棗仁、木香、炙甘草、人參組成,是在宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟生方》所載歸脾湯的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、遠志而成的。方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草補氣健脾以化水谷、生氣血,黃芪大補督脈之陽氣,以生沖任之陰血;當(dāng)歸、龍眼肉補血養(yǎng)心;酸棗仁、遠志寧心安神;木香理氣醒脾,以防補血藥膩滯礙胃。諸藥合用,共奏益氣補血、健脾養(yǎng)心之功。張永康主任指出,在臨證時要辨明證機,抓取主癥,方證對應(yīng)。其認為具備以下3項條件即可使用歸脾湯:①心脾兩虛導(dǎo)致的月經(jīng)量多量少、先期后期、閉經(jīng)、崩漏等;②伴有眠差、乏力、精神不佳、面色萎黃等兼癥;③舌淡苔白,有齒痕,脈沉細[10]。總之,歸脾湯作為基礎(chǔ)方,可健脾運,安心神,暢氣血,調(diào)沖任,助胞宮按時滿溢,月事以時下。

2.2 加減化裁,靈活變通 張永康主任發(fā)現(xiàn),月經(jīng)病患者除有心脾兩虛證外,往往兼有他證,因此在運用歸脾湯時要靈活加減化裁,因人制宜。①心脾兩虛兼腎虛。精血互生,脾虛日久氣血生化乏力,血少不能化精,故而出現(xiàn)腎精不足;或勞累過度,導(dǎo)致脾腎兩虛,或縱欲過度,直接損耗腎精,腎精不足則元氣虛衰,脾氣運化失常,后天之本不固,氣血生化乏源。脾腎兩虛,血海不足,不能充盈血海而入胞宮,致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少,甚則閉經(jīng)[11]。張永康主任強調(diào)補腎陽即是助脾陽溫脾土,在歸脾湯的基礎(chǔ)上,加女貞子、菟絲子、補骨脂、淫羊藿等溫腎陽、補腎精,收效更捷。②心脾兩虛兼血瘀。心氣虛,無力推動血液運行,日久導(dǎo)致沖任瘀阻,不通則痛,可致痛經(jīng);胞宮瘀滯,舊血不去,新血難安,則月經(jīng)紊亂,出現(xiàn)崩漏、閉經(jīng)。若患者月經(jīng)色黑有血塊,舌上有瘀點、瘀斑,或舌下絡(luò)脈粗長,脈細澀,在歸脾湯的基礎(chǔ)上加桃仁、紅花、澤蘭、益母草等活血化瘀,即在養(yǎng)心健脾、氣血雙補的基礎(chǔ)上,兼活血通經(jīng)、化瘀生新。③心脾兩虛兼肝郁。脾胃為水谷氣血之海,脾胃本虛,加之木郁克土,納谷不馨,致生化乏源,不能濡養(yǎng)沖任,經(jīng)水不足,脾因郁更虛,形成惡性循環(huán),故在治療中不僅要補化源,還要兼通利[12-13]。若患者伴有情志不暢、經(jīng)行乳房脹痛,以歸脾湯為底方,加柴胡、陳皮等疏肝理氣,抑木以扶土。土旺則氣血化生充足,沖任得養(yǎng),月經(jīng)自調(diào)。

3 驗案舉隅

3.1 月經(jīng)過少案 患者,女,51歲,2020年1月12日初診。主訴:月經(jīng)量少3個月余?；颊?個月前出現(xiàn)月經(jīng)量減少,未予以重視?，F(xiàn)癥見月經(jīng)量少,色淡,無血塊,腿軟無力,睡眠差,眼澀,食欲欠佳,大小便正常,舌淡暗,邊有齒痕,脈沉細,偏弱。中醫(yī)診斷:月經(jīng)量少,證屬心脾兩虛。處方:歸脾湯加減。藥物組成:白術(shù)15g,黨參片20g,黃芪20g,當(dāng)歸20g,茯苓20g,遠志10g,木香10g,龍眼肉6g,女貞子20g,菟絲子20g,桑椹20g,桑寄生20g,合歡花30g,紅花10g,甘草片6g。6劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次服用。2020年2月2日二診:患者行經(jīng)4～5d,量增多,腿軟無力,咳嗽,痰中帶血,睡眠差,煩躁,肩麻,舌暗邊有齒痕,苔白滑,脈沉細,偏弱,寸脈尤甚。初診方加黃芩片15g,瓜蔞20g,桔梗20g,神曲30g,茯苓30g,黨參片增至30g。6劑,煎服法如前。2020年4月7日三診:患者受風(fēng)寒,腿疼痛,汗出,咽癢,胃脹,易燥,易早醒,大便通,舌暗紫,苔白,脈沉細滑。初診方加秦艽10g,桑寄生30g,蟬蛻10g。6劑,煎服法如前。隨訪患者,藥后行經(jīng)4～5d,量可,睡眠、飲食諸癥均明顯好轉(zhuǎn)。

按語:本案患者年近絕經(jīng)期,腎虛精虧,天癸將竭,故月經(jīng)量少。心脾兩虛,心神失養(yǎng),故失眠。肝藏血,肝開竅于目,心脾失養(yǎng),氣血不足,肝無所藏,故眼澀。舌淡暗、邊有齒痕,脈沉細弱,皆為心脾兩虛兼腎虛之象。治療以歸脾湯補脾兼補肝腎為主,重用白術(shù)、黨參、茯苓健脾,當(dāng)歸、黃芪補氣生血,遠志、龍眼肉、合歡花補血安神,木香行氣、紅花活血,使補而不滯,女貞子、菟絲子、桑椹、桑寄生補肝腎。二診時患者咳嗽,加黃芩、瓜蔞、桔梗清熱化痰,神曲消食以降胃氣,茯苓淡滲利水以升脾氣;脈弱,加大黨參用量以補氣健脾。脾氣旺盛,脾升胃降,則運化水谷以生氣血,濡養(yǎng)沖任,充盈血海,使經(jīng)血來之有源。三診時,患者腿痛,加秦艽、桑寄生祛風(fēng)濕止痛;受風(fēng)寒咽癢,加蟬蛻祛風(fēng)止癢。諸藥合用,以補脾為主,兼補肝腎。

3.2 崩證案 患者,女,52歲,2020年6月9日初診。主訴:月經(jīng)淋漓24d?；颊咴陆?jīng)淋漓24d,未予以治療,現(xiàn)癥見月經(jīng)量多,有血塊,大便稀,小便正常,納眠可,舌淡,苔白,脈沉細。中醫(yī)診斷:崩證,證屬心脾兩虛。處方:歸脾湯加減。藥物組成:白術(shù)15g,黨參片20g,黃芪20g,當(dāng)歸20g,茯苓20g,遠志10g,木香6g,龍眼肉6g,白及6g,地榆炭15g,蒲黃炭15g(包煎),菟絲子10g,葛根10g,續(xù)斷片20g。4劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次服用。2020年6月16日二診:患者訴服藥后3劑后,月經(jīng)出血停止,精神好轉(zhuǎn),面色略有血色,睡眠可,大小便正常,舌淡,苔白,脈沉細。初診方減地榆炭至10g,減蒲黃炭至10g,增葛根至20g,增續(xù)斷片至30g,增菟絲子至15g,加狗脊10g、生地黃15g。6劑,煎服法如前。服藥后,患者諸癥得到明顯改善,未再發(fā)作。

按語:崩漏是指婦女非周期性子宮出血,其發(fā)病急驟,暴下如注,大量出血者為“崩”;病勢緩,出血量少,淋漓不絕者為“漏”。本案患者月經(jīng)量多,來勢迅猛,診斷為崩證。本案患者出血時間長,量相對多,舌淡,苔白,脈沉細,考慮為脾失統(tǒng)血,故亟須止血補血,以歸脾湯健脾以生血、統(tǒng)血,兼養(yǎng)心。方用大量黨參、黃芪補氣,當(dāng)歸補血,白術(shù)、茯苓健脾,遠志、龍眼肉安神,木香行氣使補而不滯,白及、地榆炭、蒲黃炭止血,菟絲子、續(xù)斷補腎止血,葛根升陽止瀉。二診時,患者月經(jīng)出血停止,經(jīng)水出諸腎,遂減少止血藥,增補腎滋陰之藥,加用狗脊、生地黃補腎之品。諸藥合用,經(jīng)血止,新血生。

4 小結(jié)

“心為五臟六腑之大主”,主神志,人的一切精神活動都與心有關(guān),胞宮主持月經(jīng)的正常生理活動,亦受心神調(diào)節(jié)。脾屬土,位居中央,為后天之本,能運化吸收精微營養(yǎng)物質(zhì),并將之轉(zhuǎn)輸于全身,人出生后的所有生命活動賴于此,胞宮產(chǎn)生的月經(jīng)亦來源于此。脾將水谷精微運送至心,化赤為血,心生血又反哺于脾,以維持脾的正常運化功能;心氣推動血液,營養(yǎng)沖任,脾統(tǒng)血使其循經(jīng)而行,兩臟相互協(xié)調(diào),共同影響血液的運行,調(diào)節(jié)月經(jīng)。脾健則氣血生化有源,沖任充盛;心氣充足則血液正常運行,濡養(yǎng)胞宮。胞宮功能正常發(fā)揮,則月經(jīng)正常。心脾兩虛,則氣血乏源,沖任、胞宮失養(yǎng),出現(xiàn)月經(jīng)異常。張永康主任治療月經(jīng)病注重心、脾二臟對沖、任二脈的影響,用藥從心、脾入手,重視養(yǎng)心健脾、補益氣血,在臨證時明辨病機,抓取主癥,在使用歸脾湯的基礎(chǔ)上,因人制宜,兼用補腎、化瘀、調(diào)肝法,常獲良效。