王耀光從虛實辨治泌尿系感染經驗※

劉 歡,王鈺涵,張 婧,王耀光

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381)

泌尿系感染在臨床非常常見,是因細菌、真菌等病原體侵襲泌尿系統(tǒng)導致組織出現炎性反應,臨床表現以發(fā)熱、腰痛或腹痛、尿頻、尿急、尿痛等為主的感染性疾病[1]。西醫(yī)主要應用抗生素治療泌尿系感染,但對于一些反復感染、慢性感染患者,反復或長期使用抗生素療效欠佳,易產生耐藥性[2]。中醫(yī)治療泌尿系感染在改善癥狀、防止耐藥菌出現等方面有較好的效果[3]。

王耀光教授,博士研究生導師,天津市名中醫(yī),第1批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,北京中醫(yī)藥大學臨床特聘專家。其師從于黃文政、張伯禮、薛伯壽、呂仁和等多位國家級名老中醫(yī),從醫(yī)30余載,在治療慢性腎臟病、泌尿系感染等疾病方面有豐富的中醫(yī)臨床經驗與獨特見解?，F將王耀光教授治療泌尿系感染經驗進行總結,以期為臨床治療提供借鑒。

1 中醫(yī)對泌尿系感染的認識

泌尿系感染可歸于中醫(yī)“淋證”“腰痛”“腹痛”等范疇。“淋”最早出自《素問·六元正紀大論》,其言:“其病中熱脹……小便黃赤,甚則淋。”[4]《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》指出“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中”,明確淋證的臨床表現為小便排出不暢,痛引少腹?！督饏T要略》還提及了幾種淋證的病機,如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》指出“熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”,提出熱在下焦這一基本病機;《金匱要略·痙濕暍病脈證》指出“太陽中暍,發(fā)熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲,小便已……數下之則淋甚”,認為表有暑熱,兼有濕邪,下后致太陽腑病,津液虧虛,邪熱蘊于下焦,導致淋證;《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治》提出“淋家不可發(fā)汗,發(fā)汗必便血”,此為淋證的治療禁忌,也提示津液虧虛在淋證發(fā)病過程中的重要性?！吨胁亟洝肥状螌⒘茏C分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實8種證型,提出淋證除實證之外,還存在虛證,且對本虛標實證進行了論述,如“虛者謂腎與膀胱俱虛……實則謂經絡閉澀,水道不利”“腎氣弱而貪于女色……虛傷真氣,邪熱漸強”,豐富了淋證的病機,為現代醫(yī)家對淋證的分類及分證論治提供了藍本。中醫(yī)對泌尿系感染的認識主要從實熱和濕熱下注等角度分析,以清熱利濕為主要治法[4]。隨著中醫(yī)對泌尿系感染的病程進展和病情變化認識更加全面,臨床逐漸認識到陰虛、氣陰兩虛等虛證在淋證慢性演變過程中的重要性,如邵光新等[5]對137例復發(fā)性尿路感染的中醫(yī)證候進行研究,發(fā)現氣陰兩虛、濕熱下注證的出現頻次較高;劉世巍等[6]研究發(fā)現,從陰虛夾濕和陽虛夾濕論治再發(fā)性尿路感染,對證用藥,可以防止尿路感染復發(fā),對耐藥菌的治療也有一定的作用。

2 病因病機

王耀光教授認為,泌尿系感染病因病機較多。過食肥甘厚味,濕熱內蘊,或因貪涼飲冷,缺乏鍛煉等,導致脾胃功能失常,脾失健運,津液不能正常輸布而生濕,濕邪內生,使尿液生成不暢。如《靈樞·口問》言:“中氣不足,溲便為之變?！逼鹁硬还?jié),房勞過度,腎氣耗傷,氣化不利,尿液生成失常,或不能按時飲水,時常憋尿,均使水濕停聚,與內外邪熱聚集,發(fā)為淋證。生活節(jié)奏較快,壓力大,或憂思過度,或喜怒無常,則肝氣郁滯,郁而化火,傳入下焦,出現溺赤澀痛等癥?！毒霸廊珪吩?“相火妄動,逆而不通者,微則淋濁?！毙幕鹕涎?水不制火,心腎氣郁,清濁不分,久則邪熱影響下焦,濕熱膠結于膀胱,產生淋證?！杜R證指南醫(yī)案》云:“心陽亢而下注?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“陽氣者,若天與日?！薄侗孀C錄》指出:“熱不化水濕,且助火不為溺而為淋矣?！闭５年枱嶂畾饪赏苿芋w內水液運行,但邪熱非但沒有推動作用,反而會與體內濕邪膠結而影響下焦,導致本病的發(fā)生。泌尿系感染的臨床表現與病情、年齡的關系較為密切,如中青年無基礎病者,正氣尚足,遇較盛濕熱、穢濁之邪入侵下焦,正邪交爭,故排尿時熱痛癥狀較重,但正氣可以抗邪外出,故病程較短,不易反復。老年或久病者,因脾腎氣虛,營衛(wèi)之氣化生乏源,營氣不能濡養(yǎng)臟腑,膀胱不得濡養(yǎng),衛(wèi)氣不能抗邪,偶遇較輕邪氣即可發(fā)病,且正虛邪戀,病程較長,“膀胱之濕熱去,而腎氣仍弱”(《辨證錄》),故反復發(fā)作,纏綿難愈。因此,在探討淋證病機時,醫(yī)者應將素體虛實和正邪盛虛考慮在內。病程日久,尿道慢性受損,瘀血和痰濁等病理產物也逐漸出現。

3 辨證論治

王耀光教授通過上述臨床觀察總結淋證病因病機,認為在治療上首先應從虛實辨治,“補不足而損有余”,將古今文獻中氣淋、勞淋、石淋、血淋、膏淋等類型重新按照病情進行劃分,分為實證、虛證、虛實夾雜三大類。熱淋、血淋、石淋等應當以祛邪為主要治則,以“清”“利”為主要治法;冷淋、勞淋、氣淋等病勢較緩,應當以補虛為主,以“溫”和“補”為主要治法,正如《景岳全書》言:“但當溫補下元,使之氣化,水比自清,切不可因小便黃赤,一概皆從火治。”膏淋病機復雜,屬本虛標實證,故在治療中應當二者兼顧,以取得更好的療效。

3.1 實則清利 實證起病急,多見于中青年,患者多無復雜基礎病,因穢濁之氣內侵,或外感風寒入里化熱,出現排尿澀痛,小便黃赤,甚則排尿不暢,小腹急痛,或脹痛,或絞痛,或熱痛?！妒備洝ぞ淼诰攀恕ぶT淋門·卒淋》曰:“論曰卒淋者,緣下焦有熱,傳入膀胱,其候卒然少腹急痛,小便淋數澀痛,故謂之卒淋……今熱在下焦,故其病如此?！奔毙云鸩〉牧茏C以膀胱實熱為主要病機,又因六腑以通為用,故王耀光教授依此以石韋散為主方,治以清熱利濕。葉天士在《溫熱論》中言:“滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣?！币虿∥辉谙?熱又蘊含在濕之中,重清熱恐濕中再次生熱,正如《辨證錄》所言:“濕既難瀉,淋何能即愈哉?！惫是鍩帷⒗麧裰懈匾暲麧?藥用石韋、秦皮、甘草以清熱,萹蓄、瞿麥、木通以利尿通淋,淡竹葉、滑石、冬葵子以淡滲利濕,減輕排尿不適感。若熱邪較甚,小便黃赤,小腹痛較甚,酌情加用馬齒莧、白花蛇舌草、白頭翁、白鮮皮等清熱解毒。舌紅者較為多見,考慮心開竅于舌,加用蓮子心、燈心草、焦梔子清心熱;伴有會陰部瘙癢,可合用四妙丸。尿中有硬質顆粒,排尿澀痛,甚至兼有腰部絞痛、脹痛或會陰部放射痛等,為石淋,在上方基礎上加用雞內金、海金沙、金錢草化石通淋,加佛手、琥珀粉等行氣止痛散瘀。研究表明,海金沙、金錢草等藥物可以提高輸尿管蠕動頻率[7],金錢草可用至40～60g。若患者存在腎結石或輸尿管結石,且達到碎石指征,則建議手術治療,祛除病因;若未達手術指征,囑患者多飲水,在疼痛不甚劇烈的情況下,進行適量活動,以促進輸尿管蠕動排石。若尿色較紅,且尿潛血陽性,為血淋,可合用小薊飲子,或加生側柏葉、茜草等清熱涼血止血。

3.2 虛則溫補 虛證病勢較緩,多發(fā)生于中老年人,尤其是老年女性或存在糖尿病等慢性病的患者,多因素體虧虛,平素小腹畏涼,偶有小腹脹,遇寒加重,常無明顯誘因反復出現排尿不適感,甚至無明顯灼痛,僅以小腹墜脹感,或排尿偶有灼熱為主要臨床表現,舌以淡白舌為主,偶見淡暗苔膩,脈沉細弦。治療以溫補脾腎為主,常以沉香散或無比山藥丸加減治療。烏藥、小茴香、沉香溫下焦兼行氣止痛,萹蓄、瞿麥、小通草等以利代清,防止溫藥助邪,黃芪、山藥、白扁豆等益氣健脾,使營衛(wèi)之氣充足,抗邪外出,也可升清降濁,助排濕濁之氣。若小腹脹較甚,則在上方基礎上增加厚樸、枳殼行氣消脹;若小腹拘急,加白芍、甘草酸甘化陰,緩急止痛;若平素小腹畏寒較重或兼有陽痿等,可合用二仙湯或加用鹿角霜、菟絲子溫腎助陽;若兼有腹部、腰部畏涼,腰酸,可加杜仲、續(xù)斷等溫腎強腰膝;圍絕經期肝氣不疏或因反復發(fā)作導致情志不暢,可合用小柴胡湯,或加玫瑰花、佛手等行氣解郁;若見脈細無力,則為久病血虛,經脈不得濡養(yǎng),加用當歸、阿膠等養(yǎng)陰補血;偶發(fā)小腹刺痛,尿中偶見小血塊,或舌質紫暗,考慮久病入絡,兼在養(yǎng)血的基礎上加用川芎、王不留行、桃仁等活血祛瘀。

3.3 虛實夾雜,兼補兼清 虛實夾雜證病情較為復雜,如膏淋患者平素間斷出現排尿混濁,突然出現排尿灼熱疼痛或排尿不適感,病勢較急,舌淡苔黃,脈或細或滑。這與慢性前列腺炎或淋巴管通透性增加等導致泌尿系功能異常,出現小便混濁,兼有尿頻、尿急等排尿不適癥狀的機制相似。從中醫(yī)病機角度分析,一方面濕熱實邪較甚,故癥狀出現較急,見尿頻、尿急之癥,另一方面脾腎虧虛,清濁不分,精微物質隨濁氣排出體外,故小便混濁。如程國彭在《醫(yī)學心悟·赤白濁》中言:“濁之因有二種,一由腎虛敗精流注,一由濕熱滲入膀胱?！惫手委煯斍謇麧駸崤c健脾補腎升清降濁并用,方以栝樓瞿麥丸合程氏萆薢分清飲加減,藥用萆薢、石菖蒲分清別濁,瞿麥、車前子、通草等利濕通淋,山藥、茯苓等健脾利濕,芡實、菟絲子等溫腎固腎,甚則加用附子、肉桂等。若有明顯灼熱疼痛,或苔黃或舌紅,則用蓮子心、梔子等清邪熱;若尿液混濁較重,兼見乏力、便溏等癥,則重用茯苓,加用黨參、黃芪、麩炒白術等。另外,關于乳糜尿的治療,王耀光教授曾用大量鮮芹菜根治療,取得較好療效?！镀諠健酚涊d“水芹菜白根者……理氣熱淋疾、小便數急痛、小腹虛滿?！焙紊兄镜萚8]曾運用青芹菜根治療乳糜尿患者兩例,療效滿意。

4 經驗采微

4.1 急則治標,緩則治本 王耀光教授在臨床中發(fā)現,有很多反復急性發(fā)作的熱淋、石淋等患者,雖在治療時及時應用抗生素等后癥狀得到很快緩解,但受生活方式或體質等因素影響,其病情向慢性轉變的過程更加明顯,且發(fā)作頻繁?！端貑枴吮静髡摗分赋觥靶〈蟛焕纹錁恕?對本病的治療有較強的指導意義。王耀光教授認為,應當首先關注排尿不順暢,在治療時堅持“急則治標,緩則治本”的基本原則,將發(fā)病緩急、病程長短考慮在內。在治療反復發(fā)作的熱淋時,王耀光教授考慮患者正氣虛損尚不明顯,而郁熱居久,遇邪熱則發(fā)為淋證,故治療以清利三焦、補脾益腎為主,在急性發(fā)作時應用石韋散加減治療,在無明顯癥狀時以柴苓湯合鞏堤丸加減治療,可加用天花粉、葛根、玄參等以恢復熱病后期膀胱陰液,兼清余熱,亦靈活加用黃芪、杜仲、仙茅等藥物扶正固本[9]。黃芪可增強正氣,抵抗外邪,杜仲、仙茅等可以溫腎助陽,祛邪扶正,亦可防止苦寒傷胃,助膀胱氣化,使水液得以順暢排出。在疾病后期,瘀血等病理產物蓄積于膀胱、尿道,可加用川芎、桃仁等活血祛瘀,并對患者進行包括生活調護、飲食注意在內的多方面宣教,以期最終減少患者反復發(fā)作的次數。

4.2 重視津液運行及利水滲濕藥的運用 王耀光教授認為,在審證時還應重點關注全身津液的運行情況及膀胱與腎的氣化功能。《素問·靈蘭秘典論》言:“膀胱者……津液藏焉,氣化則能出矣?！蹦I與膀胱氣化失職,則水道不通,水液停聚[10]。三焦作為“決瀆之官”,主通調水道,可以促進人體津液的運行與濁液的排出?！峨y經》言:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也?！比故侨梭w氣升降出入、連通臟腑的通道,三焦的通暢對于氣功能的正常運行起著重要的作用。三焦作為氣與水的通道,若壅塞不通,樞機不利,則氣與津液運行不暢,故熱邪與水結于膀胱,發(fā)為淋證。因此,在用藥時,王耀光教授重視清利,一方面以疏利三焦為主,使氣與津液運行順暢,另一方面遵《黃帝內經》“六腑以通為用”之理,以利濕通淋為主,旨在恢復膀胱生理功能。利水滲濕藥的應用是治療淋證的關鍵。即使在疾病后期,患者陰液不足,也要在補陰的過程中適當加用利濕藥物,以免補陰藥物不得運化而助生濕熱。另外,在臨床辨治過程中,應根據具體的臨床表現配以清熱解毒、涼血止血、健脾益氣、溫腎化氣等治法綜合治療。

5 典型病案

患者,男,58歲,2021年7月27日就診。主訴:下腹脹痛1個月余?；颊?016年患泌尿系結石伴泌尿系感染,常反復發(fā)作,發(fā)作時排尿中斷,尿分叉,伴小腹脹痛,偶可見尿色呈洗肉水色,曾多次行超聲波體外碎石,結石均可順利排出;2021年7月初患者再次出現下腹脹痛、排尿不適感等情況,于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院查B超示雙腎多發(fā)結石,左腎中度積水,左輸尿管上段結石,考慮為腎結石伴輸尿管嵌頓,后行體外碎石術,未見碎石排出,半個月后再次行體外碎石術,后于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院復查B超示左側輸尿管結石位于輸尿管下。2021年7月27日于王耀光教授門診查尿常規(guī)示尿潛血(+++)、尿白細胞(+++)、尿紅細胞計數699.5個/μL、尿白細胞計數115.6個/μL?，F癥:下腹隱痛,偶有腰部刺痛,左側較甚,排尿不適感,尿黃赤,大便每日一行,舌紅,苔黃微膩,脈弦。既往史:否定高血壓病、糖尿病等病史,痛風病史5年。西醫(yī)診斷:泌尿系結石,泌尿系感染。中醫(yī)診斷:石淋(濕熱下注兼血瘀)。治法:清熱利濕,化瘀止血。方擬石韋散加減。處方:金錢草40g,雞內金10g,石韋20g,馬齒莧30g,秦皮20g,淡竹葉10g,蒲黃10g(包煎),牛膝10g,海金沙20g,燈心草6g,龍骨20g(先煎),甘草片10g,王不留行20g,牡丹皮10g,烏藥10g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。囑患者多飲水,適當多進行跳繩之類的運動。

2021年8月10日二診:服藥后患者尿色較前變淺,仍有排尿不適感,尿中偶可見小血塊,大便干,舌暗苔薄黃,脈弦。故上方去蒲黃、龍骨、甘草、烏藥,加川木通10g,鬼箭羽10g,地龍10g,桃仁10g,酒大黃6g,滑石10g(先煎),沉香3g。14 劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年8月23日三診:患者復查尿常規(guī)示尿潛血(+),尿白細胞(++),尿紅細胞計數58.3個/μL、尿白細胞計數90.2個/μL?；颊吲拍虿贿m較前減輕,尿中血塊消失,自覺小腹脹,偶伴痛,大便尚調,舌暗,苔薄,脈弦。復查血尿酸升高(具體不詳)。處方:金錢草60g,雞內金10g,牛膝20g,海金沙30g,澤蘭20g,石韋30g,王不留行30g,冬葵子30g,澤瀉20g,酒大黃10g,桂枝10g,沉香3g,土茯苓30g,萆薢20g,石菖蒲10g。水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年9月24日四診:患者自訴服藥期間發(fā)生多次腰腹部刺痛,尿色較深,偶可見尿中細小砂石,大便尚調,舌紅、苔薄,脈弦細,故復查B超示雙腎結石,雙腎盂擴張。尿常規(guī)示尿潛血(++),尿白細胞(++),尿紅細胞計數146.1個/μL,尿白細胞計數160.4個/μL。處方:金錢草60g,雞內金10g,海金沙20g,桃仁10g,酒大黃10g,牛膝10g,石韋20g,黃芪20g,瞿麥20g,沉香3g,丹參20g,澤蘭20g,馬鞭草30g,川木通10g,燈心草6g,豬苓10g。14 劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年10月8日五診:患者未訴明顯腰痛腹部刺痛,未見尿中細小砂石,尿色變淺。囑其仍然服用三診方28劑。

2021年11月9日六診:患者自訴近日咽中有黏痰,痰色黃,自覺口中黏膩,4d前突然出現小腹脹,伴刺痛,排尿中斷,因疼痛不十分劇烈,用力排尿后排出兩枚碎石,大者直徑為7mm,小者直徑為4mm,后排尿呈洗肉水色,現偶有小腹脹,大便干,舌紅,苔黃膩,脈滑。處方:金錢草40g,雞內金10g,淡竹葉10g,石韋20g,海金沙20g,牡丹皮10g,川木通10g,王不留行20g,沉香3g,陳皮10g,桑葉10g,蜜枇杷葉20g,苦杏仁10g(后下),地骨皮10g,牛膝20g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

兩周后隨訪,患者訴于上次就診3d后再次排出碎石8枚,大者直徑為7mm,小者直徑為3mm,小腹脹,排尿不適感均較前好轉,咽中已無黏痰,口中黏膩感較前減輕,故囑患者清淡飲食,多飲水,注意定期復查B超、尿常規(guī)等,不適隨診。

按語:本案患者此次發(fā)病系泌尿系結石嵌頓于輸尿管,伴反復泌尿系感染,多次行體外碎石未愈,泌尿外科建議其行手術治療,但其堅持保守治療?；颊咂剿厥仁撤矢屎裎?久則郁熱蓄積于下焦,尿中雜質蓄積,結為堅硬有形之物?；颊哂信拍虿贿m感,伴尿色黃赤,排尿不暢,尿中出現細小碎石,考慮為尿結石脫落排出;尿結石排出時可劃傷尿道,故見尿色深紅;患者病程日久,偶有腰部刺痛,故有血瘀之證;舌紅、脈弦符合濕熱下注之象。故診斷為石淋,證屬濕熱下注兼血瘀,方用石韋散加減治療。初診方中,石韋、馬齒莧、秦皮清熱利濕;重用金錢草、雞內金、海金沙化石通淋;燈心草、淡竹葉利尿通淋;王不留行、牡丹皮、蒲黃、牛膝利濕通淋,活血止血;烏藥、甘草止痛兼防苦寒礙脾;龍骨收斂止血。二診時,患者尿中偶有小血塊,且大便干,故去蒲黃、龍骨、甘草、烏藥,加川木通、鬼箭羽、地龍、桃仁、酒大黃、滑石、沉香以增強活血之力,通二便。三診時,患者飲食不節(jié),血尿酸升高,結合既往痛風病史,故加用澤瀉、土茯苓、萆薢、石菖蒲,以益腎降濁,加用桂枝以通經。四診時,結合患者自訴癥狀和檢查,考慮嵌頓的碎石已通過輸尿管進入膀胱,尿中白細胞增加,急則治標,故減少海金沙、牛膝、石韋,換用瞿麥、川木通、澤蘭、燈心草等利尿通淋,且已劃傷尿道,故去桂枝以防止出血,加豬苓、木通等增強利濕之功。五診時,患者癥狀較前好轉,故守方。六診時,患者兼有咽中有黏痰的癥狀,以桑葉、苦杏仁、枇杷葉、陳皮等行氣祛痰,另有開水之上源之意,使津液得以正常運行?；颊呓Y石已排凈,故將金錢草減量,出現尿道損傷,故減輕原有活血利水藥的應用,去桃仁、酒大黃、黃芪、瞿麥、丹參、澤蘭、馬鞭草、燈心草、豬苓等,復用淡竹葉利尿通淋,加王不留行、牡丹皮、蒲黃、牛膝等化瘀止血,地骨皮滋陰。辨證準確,用藥隨病情病勢變化順勢加減,故取得較好的療效。

6 小結

泌尿系感染臨床十分常見,且中醫(yī)藥療效確切,在緩解癥狀等方面有獨特優(yōu)勢。王耀光教授在臨床診療過程中非常重視虛實結合辨治,實則清利,虛則溫補,清補結合,在整個治療過程中強調利水滲濕藥的應用,也重視津液代謝問題,為治療泌尿系感染提供新的思路。