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      局部皮瓣在顏面部色素痣切除后繼發(fā)缺損修復(fù)中的應(yīng)用

      2024-01-02 21:07:46欒海龍楊仁標王志霞姚家炳
      醫(yī)學(xué)美學(xué)美容 2023年23期
      關(guān)鍵詞:創(chuàng)面修復(fù)色素痣皮瓣

      欒海龍 楊仁標 王志霞 姚家炳

      【關(guān)鍵詞】色素痣;皮瓣;創(chuàng)面修復(fù)

      中圖分類號:R758.5+1 文獻標識碼:B 文章編號:1004-4949(2023)23-0065-03

      色素痣(pigmented nevus)又被稱為黑素細胞痣,在人的一生中任何階段都可能發(fā)生,尤其是在青春期痣細胞數(shù)目增長明顯,且隨年齡增長數(shù)目不斷增加。根據(jù)痣細胞的病理學(xué)特點,可分為皮內(nèi)痣、交界痣及混合痣,其自然病程較為穩(wěn)定,極少數(shù)病例會發(fā)生自然消退或突然惡變等情況[1-4]。多數(shù)情況下,色素痣無需特殊處理,但作為臨床上較為常見的一類損容性皮膚病,患者多因色素痣影響美觀或?qū)ζp惡變有恐懼心理而就診[5-7]。色素痣的大小、形態(tài)、性質(zhì)及生長部位是決定采取何種治療方式的主要因素。1979年,國外學(xué)者Kopf就曾根據(jù)痣細胞直徑將色素痣分為小痣(<1.5 cm)、中等痣(1.5~19.9 cm)、大痣(≥20 cm)3類[8]。然而,此種分類方法對治療方案的選擇尚未明確。本文對我院68例行局部皮瓣在顏面部色素痣切除后繼發(fā)缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果進行報道。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 選取2020年9月-2022年9月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院醫(yī)療美容科收治的68例(71處色素痣,其中3例同時切除顏面部2處色素痣)顏面部色素痣患者,其中男38例,女33例;年齡5~63歲,平均年齡34.90歲;良性69例,基底細胞癌2例;術(shù)前根據(jù)直尺測量色素痣長軸直徑為0.4~1.9 cm(均為圓形或橢圓形;病理分型:皮內(nèi)痣33例、交界痣15例、混合痣18例、基底細胞癌2例,有3例拒絕行病理學(xué)檢查;病變部位:額顳部10例、眉眼部15例、鼻及鼻唇溝部11例、頰及下頜部22例、口周及頦部13例。本研究患者均知情同意并簽訂手術(shù)知情同意書。

      1.2 方法

      1.2.1術(shù)前設(shè)計 術(shù)前在純色背景下拍照留存。根據(jù)面部各區(qū)皮膚特點、輪廓線、皮紋及與顏面部美學(xué)元件的遠近設(shè)計皮瓣,使切口線和皮膚張力線盡量平行,或?qū)⑶锌诰€隱藏于輪廓線(發(fā)際線、眉緣、瞼緣、鼻唇溝、唇緣等)中。設(shè)計皮瓣時,皮瓣面積略大于缺損面積,同時保證蒂部血供,由于面部血供豐富,皮瓣長寬比通常不大于3∶1,對于有知名動脈穿行或皮下潛行分離較保守者,甚至可達4∶1。部分靠近面部美學(xué)元件皮瓣供區(qū)有限或缺損較大者,可聯(lián)合應(yīng)用多種皮瓣修復(fù),包括但不限于V-Y推進皮瓣、Burow楔形皮瓣、A-T皮瓣、改良菱形皮瓣、插入皮瓣、皮下組織蒂島狀皮瓣等。

      1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)通常在局麻下進行,只有1例5歲女性患者選擇全麻。麻醉滿意后,沿術(shù)前標記先完整切除色素痣(常規(guī)色素痣切除皮損周圍1 mm皮膚,基底細胞癌切除癌灶周圍5 mm,鱗癌擴大至1 cm),將切除組織固定后送檢明確皮損性質(zhì)及邊緣有無殘留。根據(jù)繼發(fā)缺損大小、形狀及部位切取皮瓣(其中推進皮瓣12例、旋轉(zhuǎn)皮瓣18例、交錯皮瓣20例、混合皮瓣16例、其他5例),視缺損深度,轉(zhuǎn)移皮瓣時可攜帶部分軟組織填塞(盡量不破壞面部肌肉組織),無張力轉(zhuǎn)移覆蓋缺損,修剪皮緣至形狀合適后,皮下采用可吸收線無張力縫合(必要時采用“心形”縫合法),若剝離范圍廣、術(shù)中出血多時,可放置橡膠引流條(次日視情況拔除),尼龍線間斷縫合皮膚。術(shù)中仔細對合皮緣,注意針距,皮瓣遠端適度加壓包扎,術(shù)后常規(guī)消炎消腫對癥治療。

      1.2.3 注意事項 ①觀察皮瓣血供,加壓包扎時避免蒂部受壓;②觀察術(shù)區(qū)腫脹及滲出情況,避免血腫及切口感染;③1周左右拆除縫線,局部抗瘢痕治療;④定期隨訪。

      2 結(jié)果

      6 8例患者均得到完整隨訪,平均隨訪7.40個月,其中3例術(shù)后2~4 d切口擠壓后可見少許淡黃色分泌物,經(jīng)積極清創(chuàng)換藥后均Ⅰ期愈合。所有皮瓣Ⅰ期成活,患者術(shù)區(qū)外形及功能滿意。

      3 討論

      色素痣是一種臨床常見的良性皮膚病變,其特征在于皮損內(nèi)存在多個色素斑或丘疹,身體任何部位均可出現(xiàn),尤以顏面部多見。針對色素痣的治療,目前臨床分為兩大類,術(shù)者根據(jù)色素痣的大小、形態(tài)、性質(zhì)及生長部位,選擇非手術(shù)治療和手術(shù)切除。自國外學(xué)者Kopf將色素痣按直徑分為大中小3類后,國內(nèi)外眾多學(xué)者陸續(xù)提出新型分類方式[9-12]。雖然一般情況下色素痣的根部為圓形或橢圓形,但部分直徑>1 cm的色素痣可見不規(guī)則形態(tài),這時若用直徑(色素痣的長軸)來衡量皮損大小,則對輔助手術(shù)的設(shè)計非常有限[13,14]。Zhu Y等[15]在其21例接受同時切除2個相鄰痣患者的研究中指出,術(shù)前設(shè)計時宜采用色素痣面積來衡量色素痣大小。廖洪躍等[16]研究認為,非手術(shù)治療(激光、電離子、冷凍、微波及化學(xué)剝脫)適用于直徑<3 mm的色素痣,然而非手術(shù)治療同樣意味著有復(fù)發(fā)、治療不徹底及失去病理學(xué)檢查的機會,對于3 mm以上的色素痣,手術(shù)切除當作為首選。當皮損較小或位置隱蔽、皮膚松弛時,沿皮紋方向梭形切除后可直徑拉攏縫合,若皮損面積較大或位于面部“美學(xué)元件”(眼、耳、口、鼻等器官)、皮膚高光點時,強行拉攏縫合操作粗暴,愈合后瘢痕明顯,嚴重者甚至?xí)?dǎo)致器官移位畸形。局部皮瓣由于供區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地、厚度、毛發(fā)生長情況等均與受區(qū)相似,經(jīng)過個性化設(shè)計后創(chuàng)傷小、瘢痕隱蔽,術(shù)后效果滿意[17,18]。

      此外,局部皮瓣的種類較多,在選擇時根據(jù)繼發(fā)缺損的位置、形態(tài)、大小,供、受區(qū)皮膚松弛度及面部美學(xué)元件、輪廓線的特點綜合考慮[19]。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,現(xiàn)將局部皮瓣設(shè)計注意事項總結(jié)如下:①皮瓣大小選擇:面部皮膚存在天然張力,當皮膚被切割后會使切緣退縮,這一特點在局部皮瓣中的表現(xiàn)尤為明顯,因此在術(shù)前設(shè)計時可根據(jù)供區(qū)皮膚張力適當增加皮瓣面積;②皮瓣長寬比例:易磊等[20]研究認為,顏面部皮瓣長寬比在血供豐富的部位可設(shè)計為4∶1;鮑瓊等[2]研究認為,血供豐富處可設(shè)計至5∶1~6∶1。皮瓣的早期愈合需要豐富的血供,過大的長寬比易導(dǎo)致皮瓣遠端血液瘀滯、延遲愈合甚至壞死,因此比例不建議超過3∶1,對于有知名動脈穿行或皮下潛行分離較保守者則可設(shè)計至4∶1(皮下組織蒂島狀皮瓣除外);③皮瓣厚度:色素痣浸潤深度有限,手術(shù)時應(yīng)只需切除真皮全層,此時皮瓣蒂部可稍厚以保證血供,遠端完整保留真皮下血管網(wǎng)及適量結(jié)締組織,避免術(shù)后皮瓣臃腫;部分色素痣惡變擴大切除后,會使繼發(fā)缺損加深,此時轉(zhuǎn)移皮瓣時可攜帶部分軟組織進行填塞;由于面部淺表肌肉一般為對稱的表情肌,隨意切取供區(qū)肌肉填塞極易導(dǎo)致面部表情僵硬、不對稱,因此局部皮瓣操作時盡量不破壞面部肌肉組織;④術(shù)后檢測指標:局部皮瓣修復(fù)繼發(fā)缺損后,應(yīng)仔細監(jiān)測皮瓣血運;侯宏義等[21]研究認為,皮瓣顏色、溫度、腫脹情況和毛細血管返流是皮瓣移植術(shù)后4項重要檢測指標。

      色素痣的治療方式較多,通常直徑<3 mm的色素痣可行激光、電離子、冷凍、微波及化學(xué)剝脫等非手術(shù)治療[22-25]。然而上述治療手段術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,且對于部分≥3 mm顏色較深的色素痣,操作不當時不可避免的會形成圓形或橢圓形瘢痕,嚴重影響外觀[26,27]。因此,在臨床實踐中適當放寬部分色素痣的手術(shù)適應(yīng)證,以獲得更滿意的臨床效果。本研究中有3例患者術(shù)后2~4 d切口擠壓后可見少許淡黃色分泌物,隨訪發(fā)現(xiàn)系患者均為中年男性,其依從性差,術(shù)中創(chuàng)傷較大且術(shù)后未遵囑行抗感染治療,經(jīng)積極清創(chuàng)換藥后均Ⅰ期愈合,患者術(shù)區(qū)外形及功能滿意。同時,本研究未對各類皮瓣術(shù)后外形特點及瘢痕大小進行遠期觀察,尚需大量樣本對各年齡段患者皮瓣的設(shè)計特點進行研究。

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      編輯 周思雨

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