耳內(nèi)鏡與顯微鏡在先天性中耳畸形手術(shù)中的應(yīng)用△

劉婭 王輝兵 趙丹珩 朱玉華 王方園 侯昭暉

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部 國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京 100048)

先天性中耳畸形表現(xiàn)為鼓膜完整的傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾，符合手術(shù)指征的患者可在耳內(nèi)鏡或顯微鏡下探查聽(tīng)骨鏈，進(jìn)而改善聽(tīng)力[1]。顯微鏡作為一種傳統(tǒng)手術(shù)方式，具有可雙手操作、方便磨骨和止血等優(yōu)點(diǎn)。耳內(nèi)鏡是近年來(lái)備受關(guān)注的新型手術(shù)方式，其抵近觀(guān)察、廣角視野的優(yōu)點(diǎn)受到許多耳外科醫(yī)師的歡迎。本單位成立于2020 年4 月，是國(guó)內(nèi)首個(gè)以耳內(nèi)鏡為特色的科室。本文回顧收集從科室成立到2022 年11 月間的先天性中耳畸形手術(shù)，從手術(shù)時(shí)間和術(shù)后聽(tīng)力2 個(gè)方面對(duì)比分析耳內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)的特點(diǎn)，為中耳畸形手術(shù)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧收集2020 年4 月—2022 年11 月在我科手術(shù)治療的先天性中耳畸形患者18 例(21 耳，其中3例行雙耳分期手術(shù))，男性11 例、女性7 例；年齡最大45 歲，最小5 歲，平均26.4 歲，其中＜12 歲的兒童患者4 例；聽(tīng)力下降最長(zhǎng)30 年，最短1 個(gè)月，平均9.4 年。有2 例(3 耳)為T(mén)reacher-collin 綜合征所致中耳畸形，均合并外耳道狹窄，另外16 例非綜合征性中耳畸形患者中有1 例合并耳廓畸形，其余患者均為單純中耳畸形。

1.2 手術(shù)方法

由3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的耳外科醫(yī)師采用耳內(nèi)鏡或顯微鏡完成手術(shù)。手術(shù)方式選擇：術(shù)前診斷合并外耳道狹窄的3 耳計(jì)劃采用顯微鏡手術(shù)，其余耳的手術(shù)方式取決于手術(shù)當(dāng)天的設(shè)備情況，即這16 例患者隨機(jī)采用耳內(nèi)鏡或顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，包括耳內(nèi)鏡組11耳、顯微鏡組7 耳。

采用顯微鏡手術(shù)時(shí)，先在耳道頂做一縱切口，然后在顯微鏡下自外耳道6 點(diǎn)、距鼓環(huán)0.6 cm 處沿耳道后壁斜形切開(kāi)皮膚至第一切口內(nèi)端，分離外耳道切口內(nèi)側(cè)皮膚至鼓環(huán)處，纖維鼓環(huán)下方暴露鼓室。手術(shù)需要鑿除外耳道前上棘，電鉆磨除或鑿除部分耳道底部后上骨質(zhì)，充分暴露聽(tīng)骨鏈。

采用耳內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，在耳道后壁距離鼓環(huán)6～8 mm 處做弧形皮膚切口，切口長(zhǎng)度約為外耳道截面周長(zhǎng)180～270°，在切口兩端做縱行切口，分離“門(mén)”形外耳道皮瓣，纖維鼓環(huán)下方暴露鼓室。

手術(shù)采用部分人工聽(tīng)骨鏈贗復(fù)物(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)、全人工聽(tīng)骨鏈贗復(fù)物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)、耳屏軟骨或鐙骨活塞(PISTON)重建聽(tīng)力，具體方案取決于手術(shù)中探查聽(tīng)骨鏈畸形的情況。采用PORP 和TORP 時(shí)，人工聽(tīng)骨頂盤(pán)與鼓膜之間墊一小塊耳屏軟骨片。

1.3 聽(tīng)力學(xué)檢查

所有患者采用純音聽(tīng)力檢測(cè)聽(tīng)力水平，采用0.5、1、2、4 kHz 的4 個(gè)頻率計(jì)算氣導(dǎo)(air conduction,AC)和骨導(dǎo)(bone conduction,BC)的平均純音聽(tīng)閾，對(duì)比術(shù)后氣骨導(dǎo)差(air bone gap,ABG)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行非參數(shù)U檢驗(yàn)，對(duì)比耳內(nèi)鏡和顯微鏡手術(shù)所需時(shí)間和聽(tīng)力變化，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者中耳畸形分型

中耳畸形分型方法：Ⅰ型，先天性鐙骨固定；Ⅱ型，先天性鐙骨固定伴聽(tīng)骨鏈畸形；Ⅲ型，先天性聽(tīng)骨鏈畸形，但鐙骨足板活動(dòng)；Ⅳ型，先天性蝸窗或前庭窗發(fā)育不全或重度發(fā)育異常。本研究21 耳中，Ⅰ型1 耳、Ⅱ型7 耳、Ⅲ型13耳[2]。本文所見(jiàn)聽(tīng)骨鏈畸形有砧骨缺如、砧骨長(zhǎng)腳變短、錘骨畸形等。

2.2 術(shù)中聽(tīng)力重建情況

8 耳術(shù)中發(fā)現(xiàn)鐙骨固定(耳內(nèi)鏡組1 耳、顯微鏡組7 耳)，其中顯微鏡組有3 耳術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)鼓室段遮擋前庭窗，未行聽(tīng)力重建手術(shù)；其余5 耳(耳內(nèi)鏡組1 耳、顯微鏡組4 耳)均行鐙骨底板開(kāi)窗+PISTON 植入術(shù)，其中耳顯微鏡組有3 耳因砧骨畸形，PISTON 掛于錘骨頸進(jìn)行重建。鐙骨底板活動(dòng)的病例根據(jù)鐙骨上結(jié)構(gòu)的情況植入PORP 或TORP 進(jìn)行聽(tīng)力重建，耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組各有1 耳因鐙骨形態(tài)異常，PORT 和TORP 均不適用，故采用軟骨片置于鐙骨與殘余聽(tīng)骨之間進(jìn)行聽(tīng)力重建。

2.3 手術(shù)時(shí)間和術(shù)后聽(tīng)力

耳內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間為119 min，顯微鏡組為199 min，該組除去3 耳合并外耳道狹窄手術(shù)后，平均手術(shù)時(shí)間為188 min，較耳內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。

2 組各有3 例未參加術(shù)后隨訪(fǎng)，耳內(nèi)鏡組平均隨訪(fǎng)時(shí)間為10.3 個(gè)月，顯微鏡組為12.1 個(gè)月。2 組中各有1 耳術(shù)后ABG ≤5 dB，其中耳內(nèi)鏡組患者屬于Ⅲ型畸形，砧骨體未發(fā)育，僅見(jiàn)部分砧骨長(zhǎng)腳，并與鐙骨頭融合，砧骨長(zhǎng)腳與錘骨軟連接。術(shù)中以耳屏軟骨置于鐙骨表面，使其與錘骨聯(lián)動(dòng)，術(shù)后ABG 為3.75 dB；顯微鏡組患者亦屬Ⅲ型畸形，術(shù)中發(fā)現(xiàn)砧骨長(zhǎng)腳及鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，植入TORP 進(jìn)行重建，術(shù)后ABG 為5 dB。此外，耳內(nèi)鏡組(PROP重建)和顯微鏡組(耳屏軟骨重建)各有1 例患者術(shù)后聽(tīng)力無(wú)改善。其余患者術(shù)后聽(tīng)力均有不同程度提高。耳內(nèi)鏡組術(shù)前ABG 為(37.7±10.4)dB，術(shù)后為(20.3±9.5)dB，較術(shù)前縮小(16.3±17.8)dB；顯微鏡組術(shù)前ABG 為(40.2±10.6)dB，術(shù)后為(20.0±11.2)dB，較術(shù)前縮小(14.5±19.0)dB。U檢驗(yàn)提示2 組患者手術(shù)前后聽(tīng)力變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

先天性中耳畸形的特點(diǎn)為鼓膜完整的傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾，診斷前需排除外傷、感染等病史，結(jié)合高分辨顳骨CT 排除手術(shù)禁忌證后可考慮手術(shù)探查，改善患者聽(tīng)力。顯微鏡是傳統(tǒng)手術(shù)方式，其最大優(yōu)點(diǎn)是術(shù)者可以雙手操作，方便術(shù)中磨骨和止血，對(duì)重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)也有重要意義[3]。耳內(nèi)鏡具有抵近觀(guān)察和廣角視野的優(yōu)點(diǎn)，能夠更清晰地顯示中耳畸形的狀態(tài)，對(duì)中耳重要結(jié)構(gòu)的顯露也有較大優(yōu)勢(shì)，因此近年來(lái)受到耳外科醫(yī)師的青睞[4-5]。但是耳內(nèi)鏡手術(shù)要求單手操作，在需要止血和磨骨的情況下不及顯微鏡，不過(guò)近年來(lái)耳內(nèi)鏡等離子手術(shù)器械和水鏡的出現(xiàn)可以彌補(bǔ)這方面的不足[6]。此外，盡管耳內(nèi)鏡能夠抵近觀(guān)察中耳重要結(jié)構(gòu)，但單手操作對(duì)重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)不及雙手操作，因此，耳內(nèi)鏡手術(shù)要求具有豐富經(jīng)驗(yàn)的耳外科醫(yī)師完成。盡管如此，近些年耳內(nèi)鏡在國(guó)內(nèi)外的耳科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多，也培養(yǎng)出不少在耳內(nèi)鏡手術(shù)方面具有專(zhuān)長(zhǎng)的耳外科醫(yī)師。

先天性中耳畸形通常合并外耳畸形，例如耳廓畸形或外耳道閉鎖、狹窄，其畸形程度較為復(fù)雜，嚴(yán)重者不具備中耳探查手術(shù)指征，或者不能Ⅰ期進(jìn)行中耳手術(shù)[7-8]。本文總結(jié)的所有病例經(jīng)過(guò)顳骨高分辨CT 嚴(yán)格篩選，均具備Ⅰ期中耳探查手術(shù)指征。

事實(shí)上，每例中耳畸形患者在手術(shù)中的表現(xiàn)各有特點(diǎn)，例如有的砧骨長(zhǎng)腳變短，有的錘骨發(fā)育不全，還有的砧骨體形態(tài)較小、鐙骨足弓畸形……因此，有較多臨床醫(yī)師對(duì)先天性中耳畸形進(jìn)行分型，用以指導(dǎo)聽(tīng)力重建手術(shù)。Teunissen等[2]根據(jù)144 例先天性中耳畸形患者的手術(shù)所見(jiàn)分為4 型：Ⅰ型為單純鐙骨底板固定；Ⅱ型為鐙骨底板固定合并聽(tīng)骨鏈畸形；Ⅲ型為單純聽(tīng)骨鏈畸形，鐙骨底板活動(dòng)；Ⅳ型為嚴(yán)重畸形，或先天性前庭窗或蝸窗發(fā)育不全。其中Ⅰ型和Ⅱ型可以行鐙骨手術(shù)，Ⅲ型采用TORP 或PORP 等進(jìn)行聽(tīng)力重建，Ⅳ型則不具備聽(tīng)力重建條件。本文所有患者采用該分型，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行聽(tīng)力重建。除每組各有1 例患者聽(tīng)力無(wú)改善以外，其余患者聽(tīng)力均較術(shù)前提高，但耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與已有研究結(jié)果[9]一致。

盡管耳內(nèi)鏡和顯微鏡在手術(shù)效果方面沒(méi)有明顯區(qū)別，但本研究發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微鏡手術(shù)，究其原因可能是：①顯微鏡手術(shù)的皮膚切口需要縫合；②顯微鏡手術(shù)需要去除外耳道前上棘及部分外耳道底壁的骨質(zhì)才能暴露術(shù)區(qū)。這2 步操作都會(huì)占用手術(shù)時(shí)間，并且縫合的皮膚還需要術(shù)后拆線(xiàn)，而耳內(nèi)鏡手術(shù)則更顯得微創(chuàng)。本研究對(duì)比耳內(nèi)鏡和顯微鏡手術(shù)所需時(shí)間，結(jié)果與部分已有研究[10]一致。但也有研究報(bào)道耳內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間較顯微鏡長(zhǎng)[9，11]，這可能與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)或選擇的病例有關(guān)。例如本研究在對(duì)比2 組的手術(shù)時(shí)間前，剔除了需要行外耳道成形的病例，使2 組病例具有可比性，即對(duì)比分析單純中耳手術(shù)的病例，使結(jié)果更具說(shuō)服力。

此外，耳內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)保護(hù)鼓索神經(jīng)、減輕術(shù)后切口附近麻木感等方面都具有優(yōu)勢(shì)。由于本文所總結(jié)的例數(shù)較少，沒(méi)有對(duì)比不同畸形類(lèi)型2 種手術(shù)方式的區(qū)別。隨著耳內(nèi)鏡配套技術(shù)(等離子器械、水鏡等)的進(jìn)一步發(fā)展，相信耳內(nèi)鏡在中耳畸形手術(shù)中將更大限度發(fā)揮精細(xì)和高效的優(yōu)勢(shì)，大大提高耳科手術(shù)效率。