文 賀娜 王梓依（西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）

多數(shù)慢性肝病自然病程包括肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等，俗稱“肝病三部曲”，而肝硬化階段是決定其臨床結(jié)局的關(guān)鍵性病理改變。那么如何知道自己到底是不是已經(jīng)發(fā)展為肝硬化了呢？這就需要了解肝硬化的診斷以及內(nèi)鏡檢查的重要性。

一、什么是肝硬化？

肝硬化是“由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病”，通俗理解為：如果把肝臟比作一個(gè)小區(qū)，小區(qū)里有很多的房子叫作“肝小葉”，其中的磚為“肝細(xì)胞”，小區(qū)有一個(gè)入口－“門靜脈”和一個(gè)出口－“肝靜脈”（入腔靜脈），現(xiàn)由于各種原因?qū)е麓u逐漸被破壞，房子逐個(gè)倒塌，進(jìn)而需要重建，但不會(huì)在原址上重建，重建的新房就是“假小葉”，新房會(huì)擠壓占用小區(qū)內(nèi)的道路，使小區(qū)道路交通擁擠，逐漸僵化，肝硬化也就形成了。

肝硬化早期即代償期患者無(wú)明顯癥狀，肝功能正?；蜉p度異常。當(dāng)肝硬化進(jìn)入失代償期，即小區(qū)的入口進(jìn)不去了，就會(huì)出現(xiàn)“門靜脈高壓”，門靜脈高壓給我們的三個(gè)信號(hào)為：脾大、腹水和側(cè)支循環(huán)形成。側(cè)支循環(huán)形成導(dǎo)致靜脈曲張破裂出血會(huì)危及生命，且上消化道出血是門靜脈高壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有研究顯示首次出血死亡率高達(dá)30%～35%。而最直接且最準(zhǔn)確地了解這一信號(hào)就需要通過(guò)胃腸鏡檢查。

二、肝硬化患者行胃腸鏡檢查可以解決哪些問(wèn)題？

明確這一問(wèn)題的基礎(chǔ)是需要了解最重要的人肝靜脈，也是人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收主要的血管，即門靜脈，它和腔靜脈（入心）之間有四條暗道，分別是：1、胃底、食管下段交通支；2、直腸下端、肛管交通支；3、前腹壁交通支；4、腹膜后交通支。這“四條暗道”平時(shí)比較細(xì)小，血流量很少，但當(dāng)肝硬化時(shí)，門靜脈血液經(jīng)肝臟回流至腔靜脈主干道受阻，門靜脈壓力升高，“四條暗道”則大量開放、擴(kuò)張、扭曲、曲張。其中最重要的就是“胃底－食管下段靜脈”曲張，曲張的血管壁較薄，在食入硬質(zhì)食物、猛烈咳嗽或腹內(nèi)壓增高時(shí)容易破裂造成上消化道大出血，這是臨床上一種最常見(jiàn)、危及生命的并發(fā)癥，此時(shí)胃鏡的作用在于：1、評(píng)估食管-胃底靜脈曲張的情況以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要做進(jìn)一步的治療；2、如果食管-胃底靜脈曲張明顯（能夠看到蚯蚓狀、瘤樣靜脈迂曲），醫(yī)生會(huì)在無(wú)痛胃鏡下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎、注射硬化劑或組織膠注射，以使曲張的食管－胃底靜脈消失；3、出血患者明確出血部位并當(dāng)即止血。

除上述情況以外，門靜脈高壓還可以使胃黏膜靜脈回流緩慢，屏障功能受損，易發(fā)生胃十二指腸潰瘍甚至出血。此外，隨著門靜脈的四條暗道廣泛滲血，會(huì)導(dǎo)致門靜脈高壓性胃病，即出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)少量嘔血及黑便，也會(huì)導(dǎo)致門靜脈高壓性腸病，出現(xiàn)反復(fù)黑便或便血。當(dāng)肝硬化患者伴有以上癥狀時(shí)，在胃鏡和腸鏡下可明確出血原因和出血部位并及時(shí)止血。

三、肝硬化患者胃腸鏡檢查如何選擇？

胃鏡檢查作為診斷食管-胃靜脈曲張或破裂出血的金標(biāo)準(zhǔn)，什么時(shí)候需要進(jìn)行呢？

1，需要進(jìn)行胃鏡篩查的人群：肝硬化患者均需要常規(guī)行胃鏡檢查并定期復(fù)查，還有一些患者發(fā)生高危食管-胃靜脈曲張（中等或較大的食管靜脈曲張，或小的食管靜脈曲張伴有具有紅色征）的可能性很高，需要通過(guò)胃鏡篩查：（1）失代償期晚期慢性肝病患者（肝硬度≥20kPa或血小板計(jì)數(shù)≤150×109/L）；（2）代償期晚期慢性肝病患者肝硬度≥20kPa或血小板計(jì)數(shù) ≤150×109/L且未接受非選擇性β受體阻滯劑（如卡維地洛）治療。

2，食管-胃靜脈曲張的預(yù)防與治療：在初次胃鏡檢查或篩查過(guò)后，若無(wú)靜脈曲張，建議“兩年一次”胃鏡檢查。若有靜脈曲張，根據(jù)靜脈曲張的嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的治療方式：首次內(nèi)鏡治療后“2-4周”應(yīng)胃鏡檢查，評(píng)估治療效果?？砷g隔2-4周序貫性治療多個(gè)周期，以靜脈曲張消失或無(wú)再出血風(fēng)險(xiǎn)為治療終點(diǎn)；靜脈曲張消除或明顯減輕后“至少12個(gè)月胃鏡檢查一次”，評(píng)估食管-胃靜脈曲張復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3，食管-胃靜脈出血的預(yù)防與治療：消化道出血是肝硬化失代償期最常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)于肝硬化消化道易出血的患者我們需要格外警惕，重視一級(jí)預(yù)防：對(duì)于無(wú)法接受非選擇性β受體阻斷劑（如卡維地洛）治療且上消化道內(nèi)鏡篩查證實(shí)高危食管-胃靜脈曲張的患者，應(yīng)行預(yù)防性內(nèi)鏡治療，首選內(nèi)鏡套扎術(shù)，應(yīng)每2-4周重復(fù)一次，直至根除靜脈曲張。在根除后的第一年，每3—6個(gè)月進(jìn)行一次胃十二指腸鏡檢查，以查看有無(wú)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)嘔血、黑便或便血等臨床表現(xiàn)時(shí)需要及時(shí)胃腸鏡檢查明確出血部位并及時(shí)止血。

胃鏡檢查不僅可以直觀地看到肝硬化門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張程度，明確是否合并門靜脈高壓性胃病等，更重要的是在預(yù)測(cè)近期出血風(fēng)險(xiǎn)及在出血時(shí)予以內(nèi)鏡下治療，均具有重要的意義。因此，肝硬化確診的患者均應(yīng)遵照醫(yī)囑規(guī)范行胃鏡檢查，必要時(shí)定期復(fù)查，以期早診早治，降低肝硬化所致出血率，改善肝硬化患者臨床結(jié)局，全力提升患者的生存質(zhì)量。