何天霖，孟堯，陳高齊，游曉華

現(xiàn)代海戰(zhàn)中，戰(zhàn)傷救護(hù)是實(shí)戰(zhàn)條件下確保戰(zhàn)斗力的重要保障，也是軍事醫(yī)學(xué)教學(xué)和培訓(xùn)的主要方向和重要科目。目前海軍基層作戰(zhàn)單位開展的戰(zhàn)傷救護(hù)訓(xùn)練還是沿襲過去陸軍的3 大技術(shù)，即包扎、止血、固定，與實(shí)戰(zhàn)需求尚有差距。海軍醫(yī)醫(yī)大學(xué)的戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)平臺(tái)也剛剛建立，主要借鑒的是美軍的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)（tactical combat casualty care， TCCC）理念。TCCC 是1993 年由美軍海軍特種作戰(zhàn)司令部牽頭組織，總結(jié)了巴拿馬戰(zhàn)爭(zhēng)、海灣戰(zhàn)爭(zhēng)、索馬里維和行動(dòng)等戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)87.3% 的傷亡發(fā)生于“戰(zhàn)術(shù)環(huán)境”中，24%的戰(zhàn)爭(zhēng)相關(guān)性死亡是可以預(yù)防的，由此開始制定TCCC流程和規(guī)范，于1996 年在軍事醫(yī)學(xué)雜志正式提出TCCC 概念［1-2］。通過23 年的實(shí)踐，美軍于2019 年8 月推出了針對(duì)普通官兵層次的TCCC 全體服役人員（all service member，ASM）課程，并計(jì)劃2020 年度，陸續(xù)推出針對(duì)戰(zhàn)斗救生員、戰(zhàn)斗衛(wèi)生兵以及戰(zhàn)斗護(hù)理員的課程［3］。如何借鑒TCCC 的先進(jìn)理念，依托海軍軍醫(yī)大學(xué)的培訓(xùn)基地，建設(shè)海軍全員正規(guī)系統(tǒng)化培訓(xùn)模式，搭建大數(shù)據(jù)智能化的信息平臺(tái)，融入到海軍未來的實(shí)戰(zhàn)需求中，是目前研究海軍戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)建設(shè)的重要課題。

1 海軍TCCC 培訓(xùn)基地大數(shù)據(jù)智能化信息平臺(tái)建設(shè)

海軍有別于陸軍等軍種，作戰(zhàn)場(chǎng)景多樣，有海上艦艇作戰(zhàn)，搶灘登島作戰(zhàn)，人員構(gòu)成多樣，有艦載機(jī)飛行員、登島部隊(duì)、海空航空兵、特戰(zhàn)蛙人等，所以其TCCC 內(nèi)容有一定的特殊性。戰(zhàn)場(chǎng)分布廣，從海洋到陸地，搜救以及短時(shí)間獲得傷者基本信息都面臨新的挑戰(zhàn)，所以準(zhǔn)確定位及傷員的基本身體機(jī)能信息對(duì)救護(hù)顯得尤其重要，是救治成功的前提基礎(chǔ)［4］。大型海上艦艇，如航母等，體積大，艙室多，醫(yī)療救護(hù)室遠(yuǎn)離救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，通道狹小，人員分布分散；戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下，火線救治時(shí)，傷員不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)療救護(hù)室，特殊的搬運(yùn)及救護(hù)器具及就近安全救護(hù)場(chǎng)所的選擇；艦載機(jī)飛行員落水打撈；特勤蛙人下潛后海水的深度、溫度以及浸泡后對(duì)傷口及身體機(jī)能的影響等等，都是實(shí)戰(zhàn)中面臨的困難［5］。

1.1 全員采集身體機(jī)能基礎(chǔ)大數(shù)據(jù)

采集戰(zhàn)斗全員的身體機(jī)能的基礎(chǔ)生理指標(biāo)（身高、體重、基礎(chǔ)心率、血壓、血型、血常規(guī)、生化、肝功及血?dú)夥治觯?、高?fù)荷作業(yè)訓(xùn)練后的生理指標(biāo)，超負(fù)荷訓(xùn)練后的生理指標(biāo)、高負(fù)荷作業(yè)時(shí)間、超負(fù)荷作業(yè)訓(xùn)練時(shí)間，綜合分析這些數(shù)據(jù)的變化，通過心率、血糖、血?dú)夥治龅妊芯科渲械姆ρ醮x和糖原代謝來留存?zhèn)€體極限機(jī)能的數(shù)據(jù)，在單兵作戰(zhàn)電子終端留存，并收集傳送到云端，在實(shí)戰(zhàn)中，可以大數(shù)據(jù)分析在實(shí)戰(zhàn)環(huán)境中單兵的戰(zhàn)斗力和耐受力，預(yù)判戰(zhàn)斗力，及時(shí)調(diào)整及決策部隊(duì)部署，也為受傷后的救治留下基礎(chǔ)的電子傷票參數(shù)。既往通過傷員衣服帽子上的姓名和血型標(biāo)記來初步識(shí)別，再填寫傷票。如數(shù)據(jù)不全面，則不能掌握個(gè)體傷員的既往基礎(chǔ)體能、疾病等。而大數(shù)據(jù)云端數(shù)據(jù)庫以及單兵的電子終端，救護(hù)員在救護(hù)中，可以通過便攜式電子平板設(shè)備，實(shí)時(shí)調(diào)出單兵各種身體機(jī)能數(shù)據(jù)，縮短診治時(shí)間，提高戰(zhàn)斗力。

1.2 構(gòu)建智能化云端救治力量的調(diào)配中心

針對(duì)未來戰(zhàn)爭(zhēng)中，傷員分布廣、傷情復(fù)雜等問題，合理的編成保障部隊(duì)并分配相關(guān)任務(wù)是爭(zhēng)取急救時(shí)間，改善傷員生存率的關(guān)鍵。在戰(zhàn)場(chǎng)上的救護(hù)力量的分布數(shù)據(jù)在智能化云端上預(yù)先儲(chǔ)存，包括醫(yī)院船、海上救護(hù)隊(duì)、島上救護(hù)隊(duì)、艦上救護(hù)員，以及相應(yīng)救治能力的數(shù)據(jù)化。戰(zhàn)前全員配備單兵電子終端定位系統(tǒng)，利用北斗衛(wèi)星定位系統(tǒng)對(duì)全員進(jìn)行定位，并智能化指揮就近救援船只，根據(jù)北斗定位精確進(jìn)行TCCC任務(wù)。還可精確實(shí)施打撈救治任務(wù)。多支島上救護(hù)隊(duì)在隨突擊部隊(duì)行進(jìn)時(shí)，隨時(shí)掌握即時(shí)傷者數(shù)據(jù)和位置，并對(duì)傷員實(shí)施緊急救治，組織傷員后送等。同時(shí)云端數(shù)據(jù)，還可以綜合分析利用兩棲裝甲救護(hù)車的分布及戰(zhàn)救藥材和物資裝備數(shù)量等，實(shí)時(shí)調(diào)配實(shí)施后送至最近的島上救護(hù)所。島上救護(hù)隊(duì)對(duì)傷員進(jìn)行檢傷分類后傳輸傷情信息至云端，根據(jù)云端智能化平臺(tái)合理規(guī)劃路線及組織安排傷員后送至醫(yī)院船等后方醫(yī)院［6］。

2 海軍TCCC 培訓(xùn)基地全員規(guī)范化培訓(xùn)的設(shè)計(jì)

2.1 規(guī)范化TCCC 培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)

2.1.1 火線救治 首先，判斷現(xiàn)場(chǎng)是否安全以及傷員的人數(shù)，調(diào)配相應(yīng)的救護(hù)力量；其次，控制任何致命性的大出血；再次，就近轉(zhuǎn)移至相對(duì)安全的區(qū)域、艙室；最后，正確溝通，解除傷員的武裝，尤其是傷員處于精神障礙時(shí)，目的是防止傷員誤傷自己和戰(zhàn)友。

2.1.2 戰(zhàn)術(shù)區(qū)救護(hù) 參照美軍TCCC 中的經(jīng)驗(yàn)，按照MARCH（M 為massive hemmoraging，大出血；A 為airway 氣道管理；R 為respirations，呼吸；C 為circulation，血液循環(huán)；H 為head injury& hypothermia，頭部受傷和體溫過低）檢傷策略實(shí)施［7］。

首先從頸部前后開始排查發(fā)現(xiàn)致命性大出血，每移動(dòng)一點(diǎn)距離檢查時(shí)都要及時(shí)查看手上的血跡，在暗光條件下用手指觸摸可以幫助發(fā)現(xiàn)滲透性傷口出血。大出血（M）總是最重要的。這并不是一個(gè)線性的過程。如果沒有控制好大出血，就需要重新回到M。對(duì)于四肢的離斷傷，止血帶的使用應(yīng)當(dāng)及時(shí)。止血帶應(yīng)在1 min 內(nèi)使用，并在3 min 內(nèi)完全固定，因?yàn)樗闹x斷傷大出血的傷員，如果沒有在3 min 內(nèi)使用止血帶可能會(huì)導(dǎo)致死亡。

氣道管理（A），首先要確認(rèn)氣道有無阻塞，如果沒有氣道的阻塞，可以用手法開放氣道，手法開放氣道技術(shù)包括：仰額抬頦法和托下頜法。判定氣道阻塞的體征和癥狀包括：a 為面部嚴(yán)重受傷；b 為氣道中有血液或異物；c 為傷員表示無法呼吸；d 為傷員打鼾或發(fā)出咯咯的聲音。

呼吸困難的識(shí)別和判斷（R），正常呼吸都是無聲無息的，當(dāng)呼吸能夠引起注意時(shí)，說明呼吸就存在問題了。呼吸窘迫的體征包括：a 為呼吸困難；b 為努力吸進(jìn)或呼出空氣；c 為呼吸太弱而無效（每分鐘呼吸少于6 次）；d 為呼吸急促（每分鐘大于20 次）。發(fā)生氣胸時(shí)，需要行胸腔穿刺。穿刺部位一般在鎖骨中線第二肋間或腋中線第五肋間。呼吸困難的傷員也可能會(huì)有穿透性胸部損傷，需要及時(shí)用胸貼變開放為閉合。

休克傷員的判斷和評(píng)估（C），TCCC 關(guān)于休克的指南中指出：“出血性休克的評(píng)估（在沒有腦損傷的情況下），精神狀態(tài)改變和/或橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或缺失”。休克的體征和癥狀包括：呼吸急促；失去專注力和參與困難；皮膚多汗、濕冷、蒼白或灰色。

低體溫的預(yù)防（H），大量出血會(huì)導(dǎo)致體溫過低，而體溫過低又導(dǎo)致更多的出血。低體溫情況下，血液很難凝固。即使在高溫環(huán)境下也可能發(fā)生這種情況。可保留傷員身上的衣物/制服；如果可能，更換非常潮濕的衣服，并使傷員保持干燥；通過在傷員和地面之間設(shè)置隔離物，使傷員脫離地面。如果可能的話，將傷員舉離地面。

2.2 規(guī)范化TCCC 培訓(xùn)實(shí)施策略

建立由海軍軍醫(yī)大學(xué)為主導(dǎo)的逐級(jí)下沉式樹狀培訓(xùn)，發(fā)揮海軍軍醫(yī)大學(xué)臨床教學(xué)優(yōu)勢(shì)，組織開展該培訓(xùn)。海軍衛(wèi)生處分期分批選派衛(wèi)生骨干赴海軍軍醫(yī)大學(xué)臨床教學(xué)中心進(jìn)行TCCC 的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，包括理論和時(shí)間模擬，頒發(fā)培訓(xùn)證書，從中選擇優(yōu)秀學(xué)員作為培訓(xùn)導(dǎo)師，在各戰(zhàn)區(qū)組織艦艇軍醫(yī)、衛(wèi)生兵的學(xué)習(xí)，再由艦艇軍醫(yī)和衛(wèi)生兵培訓(xùn)普通官兵，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的自救互救，提高保障戰(zhàn)斗力。

3 小結(jié)

構(gòu)建智能化大數(shù)據(jù)庫，采集單兵作戰(zhàn)基礎(chǔ)信息和衛(wèi)生力量的戰(zhàn)時(shí)部署，云端智能分析，迅速明確救治對(duì)象及救治的緩急，及時(shí)對(duì)傷員進(jìn)行分類并判斷后送需求的等級(jí)，提供指揮者科學(xué)的救治預(yù)案；改進(jìn)現(xiàn)有的現(xiàn)場(chǎng)救治技術(shù)，提高首次救治的療效，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。TCCC 是未來海戰(zhàn)的任務(wù)所需，需要全員參與，建設(shè)TCCC 培訓(xùn)平臺(tái)，結(jié)合軍事職業(yè)教育，依托海軍軍醫(yī)大學(xué)的優(yōu)質(zhì)教師資源，實(shí)現(xiàn)線上（慕課、軍網(wǎng)講座等形式）線下雙管齊下，結(jié)合個(gè)人健康信息大數(shù)據(jù)，依托云端智能化調(diào)配模型進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演訓(xùn)，定期開展技術(shù)比武，實(shí)現(xiàn)對(duì)救護(hù)技能的廣泛掌握。