劉洵薇，楊玲云，趙麗萍

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種復(fù)雜性結(jié)締組織疾病，該病可出現(xiàn)腎臟、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官受累［1-4］，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)狼瘡危象而危及生命。該病在兒童和成人的風(fēng)濕性疾病中發(fā)病率均較高，但臨床癥狀有較大差別。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)SLE的臨床病例總結(jié)較多，但對(duì)兒童和成人SLE 之間的比較歸納較少。本研究將2015 年1 月至2021 年12 月67 例SLE 患兒和129 例SLE 成人患者的住院病例資料和隨訪資料進(jìn)行了回顧性總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2015 年1 月至2021 年12 月無(wú)錫市兒童醫(yī)院和無(wú)錫市人民醫(yī)院住院的SLE 患者196 例，診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997 年修訂的SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病年齡≤16 歲為兒童組（67 例），＞16 歲為成人組（129 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床首次確診為SLE；（2）年齡8～60 周歲；（3）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腫瘤；（2）免疫缺陷；（3）不遵醫(yī)囑隨訪用藥。兒童組病程［（24.07 ± 20.47） d］和成人組病程［（29.72 ± 25.69） d］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.311，P=0.096）。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（審批號(hào)：WXCH2021-03-007）。

1.2 方法

1.2.1 首次數(shù)據(jù)收集及評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎；（2）器官受累情況：腎臟、血液、神經(jīng)、心血管、呼吸、消化和內(nèi)分泌系統(tǒng)［5］；（3）感染發(fā)生情況：肺部感染、泌尿系感染、顱內(nèi)感染和敗血癥，分別以胸部CT、尿培養(yǎng)及尿常規(guī)、腦脊液檢查和血培養(yǎng)作為前述四者感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、腎病尿特定蛋白、24 h 尿蛋白定量、腎功能、抗核抗體（參考范圍＜1∶80）、抗雙鏈DNA 抗體（參考范圍＜36 IU/ml）、抗Sm 抗體（正常為陰性）、抗核小體抗體（正常為陰性）、抗心磷脂抗體（正常參考值＜20 AU/ml）；（5）糖皮質(zhì)激素使用劑量、羥氯喹使用劑量；（6）SLE 疾病活動(dòng)度評(píng)分（SLE disease activity index， SLEDAI）。

1.2.2 治療和隨訪數(shù)據(jù)收集 兒童組和成人組患者均使用羥氯喹和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，兒童組羥氯喹使用劑量為5 mg/（kg·d），最大劑量0.4 g/d，成人組羥氯喹使用劑量為0.4 g/d，兒童組和成人組羥氯喹劑量均為SLE 診療指南中推薦的安全劑量。

所有患者出院后2 周時(shí)門診隨訪1 次，穩(wěn)定后1 個(gè)月時(shí)隨訪1 次，如有不適隨時(shí)門急診就診。所有患者均隨訪滿1 年，無(wú)死亡或失訪病例。隨訪6 個(gè)月時(shí)和1 年時(shí)進(jìn)行眼科評(píng)估，包括眼底檢查和視野檢查。隨訪1 年時(shí)采用吳均林修訂的艾森克人格問(wèn)卷兒童版和成人版［6］對(duì)所有入組患者進(jìn)行心理測(cè)試。收集隨訪1 個(gè)月時(shí)、6 個(gè)月時(shí)、1 年時(shí)患者激素使用平均日劑量（將患者所使用激素的劑量，等效折算成潑尼松劑量，再折算成每單位體重的平均日劑量）、SLEDAI 評(píng)分。

1.2.3 艾森克人格問(wèn)卷 艾森克人格問(wèn)卷是基于人格特征和維度的自陳量表，包含4 個(gè)量表：內(nèi)外向量表（E）、神經(jīng)質(zhì)量表（N）、精神質(zhì)量表（P）和掩飾性量表（L），共88 項(xiàng)。受試者每個(gè)項(xiàng)目均需回答“是”或“否”。分值計(jì)算方法：每個(gè)量表包含一定量的特定題目及1 個(gè)參照答案，如果受試者答案與參照答案一致則加1 分，否則不計(jì)分，最后分別計(jì)算每個(gè)量表各自的總分。E 量表評(píng)分高表示性格外向，評(píng)分低表示性格內(nèi)向；N 量表評(píng)分高表示穩(wěn)定性差，評(píng)分低表示穩(wěn)定性好；P 量表評(píng)分高表示適應(yīng)性差，評(píng)分低表示適應(yīng)性好；L 量表反映回答問(wèn)題的真實(shí)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組時(shí)兒童組和成人組SLE 患者數(shù)據(jù)資料比較

兒童組起病時(shí)，合并感染的患者占比、腎臟受累的患者占比、器官受累數(shù)量、抗核小體抗體陽(yáng)性率及SLEDAI 評(píng)分均高于成人組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎的患者占比及抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗Sm 抗體、抗心磷脂抗體的陽(yáng)性率2 組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療上，兒童組患者糖皮質(zhì)激素平均日劑量高于成人組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兒童組和成人組SLE 患者入組時(shí)臨床情況和激素治療比較

2.2 隨訪治療1 個(gè)月時(shí)、6 個(gè)月時(shí)及1 年時(shí)兒童組和成人組SLE 患者數(shù)據(jù)資料比較

兒童組隨訪1 個(gè)月時(shí)、6 個(gè)月時(shí)及1 年時(shí)SLEDAI 評(píng)分和糖皮質(zhì)激素平均日劑量均高于成人組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6 個(gè)月時(shí)及1 年時(shí)眼科評(píng)估提示，兒童組和成人組所有患者均無(wú)眼部異常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兒童組和成人組SLE 患者隨訪治療1 個(gè)月時(shí)、6 個(gè)月時(shí)及1 年時(shí)隨訪情況

2.3 兒童組和成人組SLE 患者隨訪1 年時(shí)艾森克人格問(wèn)卷得分比較

兒童組患者完成問(wèn)卷共64 人，成人組均完成問(wèn)卷。兒童組E 量表得分低于成人組，N 量表得分高于成人組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。P 量表和L 量表得分2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兒童組和成人組SLE 患者隨訪1 年時(shí)艾森克人格問(wèn)卷得分比較（分， ± s）

表3 兒童組和成人組SLE 患者隨訪1 年時(shí)艾森克人格問(wèn)卷得分比較（分， ± s）

注：SLE 為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，E 為內(nèi)外向量表，N 為神經(jīng)質(zhì)量表，P 為精神質(zhì)量表，L 為掩飾性量表

L 量表得分47.50 ± 7.84 45.51 ± 7.09 1.722 0.078組別兒童組成人組t 值P 值例數(shù)64 129 E 量表得分53.38 ± 8.32 56.54 ± 8.40 2.475 0.014 N 量表得分52.88 ± 6.38 49.14 ± 7.44 3.436 0.001 P 量表得分46.31 ± 6.33 44.33 ± 8.37 1.830 0.069

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種可影響多系統(tǒng)器官的全身性疾病。該病多見(jiàn)于青年女性，起病年齡小于10 歲的較為少見(jiàn)。本研究中67 例兒童SLE 的發(fā)病高峰年齡為10～16 歲，129 例成人SLE 的發(fā)病高峰年齡為20～42 歲，與既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似。

趙文鵬等［7］研究發(fā)現(xiàn)合并尿路感染的SLE 患者，腎臟損傷的發(fā)生率更高，同時(shí)SLEDAI 評(píng)分也明顯升高。Lee 等［8］研究顯示SLE 患兒反復(fù)感染與器官損害密不可分。王倬榕等［9］研究發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)感染已經(jīng)取代狼瘡性腎炎和狼瘡性腦病成為國(guó)內(nèi)SLE死亡的首要原因。這些研究結(jié)果均提示，感染在SLE 的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中扮演著重要角色。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，兒童組SLE 患兒初診時(shí)合并尿路感染、肺部感染和敗血癥的情況要高于成人組SLE 患者，兒童組SLE 患兒器官受累數(shù)量要多于成人組。說(shuō)明兒童SLE 感染率高的原因可能是其病情重于成人，受累器官多于成人，積極預(yù)防和治療感染對(duì)兒童SLE 預(yù)后有重大意義。

本研究隨訪資料發(fā)現(xiàn)，兒童組各個(gè)階段糖皮質(zhì)激素平均日劑量均高于成人組。激素是治療SLE的基礎(chǔ)用藥，但也有很多弊端，長(zhǎng)期高劑量的糖皮質(zhì)激素治療也會(huì)出現(xiàn)很多臨床不良反應(yīng)，其中就包括感染的發(fā)生率會(huì)提高。低狼瘡疾病活動(dòng)度狀態(tài)是近年來(lái)SLE 治療的理想狀態(tài)，與患者的遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)［9-10］。因此在隨訪過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)激素用量和感染情況，避免為了疾病的完全緩解而較長(zhǎng)時(shí)間使用高劑量激素，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。

有研究發(fā)現(xiàn)抗核小體抗體在兒童SLE 中有著重要意義，陽(yáng)性患兒更容易出現(xiàn)腎臟受累，且腎臟病理類型更重［11-14］。還有研究發(fā)現(xiàn)抗核小體抗體與SLE 的疾病活動(dòng)程度呈正相關(guān)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)兒童組抗核小體抗體陽(yáng)性率高于成人組，兒童組腎損傷發(fā)生率和疾病活動(dòng)度高于成人組，這說(shuō)明兒童組抗核小體抗體陽(yáng)性率高可能是其腎損傷和疾病活動(dòng)度高于成人的重要因素之一。因此在臨床工作中對(duì)于兒童SLE，尤其是抗核小體抗體陽(yáng)性的患兒，更應(yīng)該注重腎臟病變和疾病活動(dòng)度指標(biāo)的檢測(cè)，更好地做到個(gè)體化的診療。

羥氯喹對(duì)風(fēng)濕性疾病有很好的治療作用，在降低狼瘡活動(dòng)度、減輕器官損害風(fēng)險(xiǎn)等不同方面都有作用［16］。羥氯喹有較高的安全性［17］，其不良反應(yīng)多與每日藥量和累積劑量有關(guān)［18］。如果使用羥氯喹前眼科基線檢查正常，3～5 年內(nèi)發(fā)生眼底病變的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低［17］。羥氯喹的主要不良反應(yīng)包括胃腸道疾病癥狀產(chǎn)生、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，以及視網(wǎng)膜影響［19］。本研究?jī)和M和成人組SLE 入組前均完善眼底和視野檢查正常后才開(kāi)始使用羥氯喹治療，隨訪1 年內(nèi)復(fù)查眼底檢查和視野檢查均完全正常，提示安全劑量范圍內(nèi)使用羥氯喹在兒童和成人中均具有較高的安全性。因此SLE 患者在隨訪過(guò)程中可適當(dāng)延長(zhǎng)眼科檢查復(fù)診的周期，減輕家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國(guó)外有關(guān)于SLE 的大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，SLE 患者抑郁和焦慮癥狀比例高達(dá)40.5% 和45.2%，28.6%的患者同時(shí)有2 種癥狀，這個(gè)比例要高于普通人群［20］。國(guó)內(nèi)同樣有研究發(fā)現(xiàn)，SLE 患者有不同程度的心理障礙［21］。本研究通過(guò)艾森克人格問(wèn)卷兒童和成人版對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，問(wèn)卷結(jié)果顯示，兒童組N 量表得分高于成人組，E 量表得分低于成人組。說(shuō)明SLE 患兒較成人患者更為內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定。隨著社會(huì)發(fā)展，SLE 患兒的健康相關(guān)生活質(zhì)量應(yīng)該得到更多關(guān)注。因此對(duì)SLE 患兒定期在風(fēng)濕免疫科復(fù)診的時(shí)候，建議同時(shí)去兒童保健科進(jìn)行心理測(cè)試心理咨詢，以便及早發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題，盡早針對(duì)性治療。

綜上所述，兒童和成人SLE 存在差異，兒童SLE 往往病情更重，在平時(shí)隨訪時(shí)應(yīng)注意尿液檢查、感染指標(biāo)及激素不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；此外兒童SLE 心理問(wèn)題也要引起重視，建議定期至兒童保健科心理咨詢。