祝琳琳，孫曉冬，張婷婷，孫曉杰

（沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅eneralized pustular psoriasis，GPP）是一種罕見的重癥銀屑病，以突然爆發(fā)的廣泛的紅斑和皮膚表面無菌性膿皰為特征，膿皰可融合形成膿湖，病情重甚至死亡[1]。成人GPP被認(rèn)為是一種頑固性疾病，但兒童病例的發(fā)病過程相對溫和[2]，有著更高的自發(fā)緩解率和長期緩解率[3]，感染是GPP最常見的誘因[4]。本研究回顧性總結(jié)分析了感染誘發(fā)性GPP患者的臨床資料（包括性別、年齡、體溫、住院天數(shù)等）、誘因（感染種類）、實(shí)驗(yàn)室檢查[包括白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NE%）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]、抗生素療效及扁桃體切除后的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年9月1日—2019年8月31日本院皮膚科住院治療的GPP患者。共計176 例患者，女 101 例，男 75 例，女∶男=1.35∶1，年齡2～84歲，平均（33.89±21.66）歲，其中女性患者平均年齡（34.68±22.53）歲，男性患者平均年齡（32.81±20.53）歲，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.57，P=0.573）；總住院日（16.61±6.42）d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳；②結(jié)核、乙肝或肝功能異常者；③手術(shù)史＜1個月；④艾滋??；⑤惡性腫瘤；⑥自身免疫性疾??；⑦用藥史＜3個月（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等可能影響WBC的藥物）。有不明確的細(xì)菌感染（臨床懷疑，但缺乏陽性培養(yǎng)結(jié)果），非細(xì)菌感染（病毒和/或真菌感染）或結(jié)核分枝桿菌感染也被排除在研究之外。感染組的定義是基于病原微生物的陽性培養(yǎng)結(jié)果。從各種標(biāo)本（血液、痰、膿液、糞便、尿液或其他培養(yǎng)物）中檢測出陽性病原體，從而確認(rèn)是否存在感染。細(xì)菌感染定義為需氧或厭氧微生物的陽性培養(yǎng)，并對菌種進(jìn)行鑒定。

1.2 方法 采用回顧性分析的研究方法，對病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，包括年齡、性別、誘因（感染種類）、實(shí)驗(yàn)室檢查、住院日、應(yīng)用抗生素療效及扁桃體切術(shù)對預(yù)后影響等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r＞0.7為相關(guān)較強(qiáng)，0.4～0.7為相關(guān)中等，0.1～0.3為相關(guān)弱；均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析 將176例患者分為兒童組（＜14歲）53例，成人組（≥14歲）123例。其中兒童組女31例，男22例，平均年齡（8.15±3.09）歲，住院日（15.49±6.12）d，相較總住院日（16.61±6.42）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （t=1.12，P=0.263）；相較同期尋常型銀屑病平均住院日12.8 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.20，P=0.002）。成人組123例，女 70例，男 53例，平均年齡（44.98±16.04）歲，住院日（17.15±6.39）d，相較總住院日（16.61±6.42）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.60，P=0.548）；相較同期尋常型銀屑病平均住院日12.8 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.54，P=0.000）；兒童組與成人組男女構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.04，P=0.846）；兒童組與成人組間住院日比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.60，P=0.112）。兒童組與成人組WBC、NE%、CRP及PCT間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為1.24、1.13、0.01、0.37，均 P＞0.05）。見表 1。

表1 兒童組及成人組一般情況分析 例（%）

2.2 兒童組與成人組間感染和非感染組資料分析將兒童組（n=53）分為感染組22例（41.51%）和非感染組 31例（58.49%），成人組（n=123）分為感染組30例（24.39%）和非感染組93例（75.61%），分別對兒童組與成人組內(nèi)感染組與非感染組間年齡、住院日、WBC、CRP及PCT進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示兒童組與成人組內(nèi)感染組與非感染組間年齡、住院日，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（兒童組t分別為0.56、-1.09，成人組 t分別為 1.73、0.61，均 P＞0.05）；WBC、CRP、PCT間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（兒童組t分別為3.66、4.55、6.17，成人組 t分別為 2.95、4.07、4.30，均 P＜0.05）。見表2。

表2 兒童組與成人組內(nèi)感染和非感染組間資料分析 （±s）

表2 兒童組與成人組內(nèi)感染和非感染組間資料分析 （±s）

注：*為兒童組與成人組內(nèi)感染和非感染組間資料分析比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

組別 n（%） 年齡（歲） 住院日（d） WBC↑ CRP↑ PCT↑兒童組 感染組 22（41.51） 7.87±3.35 14.41±5.81 18.01±5.89 71.63±63.02 2.40±1.86非感染組 31（58.49） 8.35±2.93 16.26±6.30 13.13±3.91 17.32±10.27 0.31±0.29 t 0.56 -1.09 3.63 4.55 6.17 P 0.574 0.283 0.001 0.000 0.000成人組 感染組 30（24.39） 49.33±16.31 49.33±16.31 16.53±4.43 65.74±35.29 2.15±1.57非感染組 93（75.61） 43.57±15.78 16.95±5.72 10.29±3.58 17.62±6.78 0.29±0.12 t*1.73 0.61 2.95 4.07 4.30 P*0.087 0.543 0.000 0.000 0.000

2.3 兒童組與成人組感染誘發(fā)GPP感染種類分析 兒童組與成人組分別有22例（41.51%）、30例（26.83%）有感染誘因，其中扁桃體炎5例（22.73%）、6例（20%）為兒童組與成人組最常見的感染因素，其次分別是上呼吸道感染3例（13.64%）、5例（16.57%），肺炎4例（18.18%）、4例（13.33%），余感染種類包括支氣管炎、腮腺炎、化膿性中耳炎、感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎、急性胃腸炎、泌尿系感染、寄生蟲感染、腦膜炎、手足口病、丹毒。見表3。

表3 兒童組及成人組感染誘發(fā)GPP感染種類分析 例（%）

2.4 兒童組年齡、WBC、CRP及PCT與住院日相關(guān)性分析 兒童組年齡、WBC、CRP及PCT分別與住院日Pearson直線相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r分析相關(guān)性，結(jié)果顯示，兒童組年齡、WBC、CRP、PCT 與住院日間相關(guān)性弱（r分別為 0.252、0.272、0.048、0.113，均 r＜0.3），見圖 1。

圖1 兒童組年齡、WBC、CRP及PCT與住院日間相關(guān)性分析

2.5 治療 176例患者中兒童組與成人組間應(yīng)用抗生素分別為36例（67.92%）、75例（60.98%），使用平均天數(shù)（8.1±3.2）d，采用銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）標(biāo)準(zhǔn)，對患者應(yīng)用抗生素前后皮損面積和嚴(yán)重程度評分。余治療方案均不變情況下，使用抗生素組與未使用抗生素組治療前PASI評分及療效相比較，2組PASI間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.34，P=0.733），相比較，治療后使用抗生素組的PASI評分降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.62，P＜0.01），見表4。療效指數(shù)=（治療前PASI-治療后PASI）/（治療前PASI）×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)60%～89%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)30%～59%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。使用抗生素組與非使用抗生素組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.37，P＞0.05），見表5。

表4 176例患者使用抗生素與未使用抗生素組PASI評分分析 （±s）

表4 176例患者使用抗生素與未使用抗生素組PASI評分分析 （±s）

組別 n 治療前 治療后使用抗生素組 111 23.76±4.25 3.62±2.54未使用抗生素組 65 23.97±3.88 8.46±2.90

表5 176例患者使用抗生素與未使用抗生素組療效分析 例

2.6 扁桃體切除術(shù)與預(yù)后 由表1可見，扁桃炎、上呼吸道感染、肺炎為兒童及成人最常見的感染因素。經(jīng)隨訪2年，兒童及成人組分別有11例（20.75%）、18例（14.63%）行扁桃體切除術(shù)，取組內(nèi)年齡及性別近似者為對照組，扁桃體切除術(shù)組相較對照組，扁桃體切除術(shù)后兒童組及成人組分別有9例（81.81%）、8例（80%）病情有改善，病情減輕范圍40%～90%。

3 討論

GPP被廣泛認(rèn)為是一種典型的炎性自身免疫性疾病[5]。感染[6]、遺傳、環(huán)境、和免疫等因素被認(rèn)為是該病的發(fā)病機(jī)制[6-7]；也有研究認(rèn)為GPP的發(fā)病誘因主要與感染、糖皮質(zhì)激素的不規(guī)范使用、勞累及妊娠相關(guān)[8]。白細(xì)胞介素（IL）-36通路似乎是GPP發(fā)病機(jī)制的核心[9]。兒童銀屑病的常見發(fā)病因素為感染、物理因素、化學(xué)素、遺傳因素、家庭因素、兒童機(jī)體皮膚屏障系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟等。上呼吸道感染，扁桃體炎是最常見的誘因，且大多數(shù)患兒可出現(xiàn)扁桃體慢性腫大[10]。有研究認(rèn)為感染可能導(dǎo)致疾病本身病情加重或與免疫抑制療法相關(guān)的免疫紊亂[11]。感染可以通過臨床特征、陽性培養(yǎng)和/或?qū)?yīng)用抗生素的療效來診斷。然而，識別GPP患者是否存在感染的一個主要障礙是感染的臨床表現(xiàn)與疾病爆發(fā)的情況非常相似。在一些患者中，感染和疾病爆發(fā)這2種情況可以共存，這使得診斷和治療成為挑戰(zhàn)。合并發(fā)感染往往需要抗生素治療，或可減少免疫抑制劑的劑量。

GPP常伴高熱、關(guān)節(jié)疼痛腫脹等全身不適，除皮損外，發(fā)熱最常見的臨床表現(xiàn)。本研究示兒童組48例、成人組105例患者發(fā)熱，占86.93%。GPP男女發(fā)病率，女性明顯高于男性，本研究示女：男=1.35∶1，與Wu等[12]及Jin等[13]報道的女性與男性性別比（1.2∶1）相近。本研究發(fā)病年齡 2～84歲，平均（33.89±21.66）歲，接近于（32.8±18.8）歲[14]和（33.40±17.51）歲[15]。低于其他分析平均36.2歲、53.9歲，這可能與本研究包含了較多兒童患者有關(guān)。男女發(fā)病年齡（t=0.57，P=0.573）、兒童組與成人組間男女構(gòu)成比（χ2=0.04，P=0.846），說明男女發(fā)病年齡無統(tǒng)計學(xué)意義。

住院日方面，兒童組與成人組住院日（t=-1.60，P=0.112）、2 組與總住院日 （t=1.12、t=-0.60，P=0.263、P=0.548）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，故暫不能說明兒童在治療上較成人更困難。而相較同期尋常型銀屑病平均住院日12.8 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.20、7.54，P=0.002、0.000），均提示 GPP 較尋常型銀屑病病情重，住院日較長，治療相對困難。本研究著重分析兒童組53例患兒年齡、WBC、CRP及PCT與住院日進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兒童組年齡、WBC、CRP、PCT與住院日間相關(guān)性弱（r分別為0.252、0.272、0.048、0.113，均 r＜0.3）；故合并臨床感染及實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)升高不能作為病情難治、住院日長的標(biāo)準(zhǔn)。

GPP 常伴 WBC、NE、ESR、CRP、PCT 等炎性反應(yīng)指標(biāo)升高[11，16]。本研究示兒童組與成人組患者上述指標(biāo)均高于正常值，兒童組與成人組內(nèi)感染組與非感染組間WBC、CRP及PCT間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（兒童組 t分別為 3.66、4.55、6.17，成人組 t分別為 2.95、4.07、4.30，均 P＜0.05）。感染組與非感染組相比較，WBC、NE%、CRP、PCT 明顯高于非感染組，但因白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞易受干擾，如劇烈運(yùn)動，強(qiáng)烈的冷熱刺激和光照，婦女月經(jīng)期和排卵期，吸煙，藥物，情緒激動、兒童劇烈哭鬧等均影響結(jié)果，故認(rèn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不能很好的提示一定存在感染，GPP患者尤其是合并有感染癥狀者應(yīng)注意完善CRP、PCT排查感染可能。

本研究示，雖感染組與非感染組的總有效率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.37，P＞0.05），但使用抗生素組 PASI評分降低更明顯（t=3.62，P＜0.01），提示使用抗生素組與未使用抗生素組療效均顯著，抗感染治療對于合并感染的GPP的皮損恢復(fù)有積極作用，且除抗生素外的其他治療GPP藥物，如阿維A膠囊、甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素A等可有效治療GPP[17]。

感染作為GPP發(fā)病的危險因素之一，也可能是導(dǎo)致銀屑病反復(fù)發(fā)作的重要誘因。研究發(fā)現(xiàn)感染包括細(xì)菌、病毒、真菌感染等是誘發(fā)GPP主要因素，尤其是鏈球菌感染[18]，何振慧[19]報道鏈球菌、金黃色葡萄球菌、馬拉色菌均與銀屑病發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。本研究示扁桃體炎為兒童及成人最常見的感染因素，其次是上呼吸道感染、肺炎等。而口腔、咽喉和上呼吸道的黏膜是第一道屏障，扁桃體是免疫活性器官，故扁桃體反復(fù)感染可誘發(fā)GPP。本研究經(jīng)隨訪2年，兒童及成人組分別有11例（20.75%）、18例（14.63%）行扁桃體切除術(shù)，病情減輕范圍40%～90%。雖扁桃體切術(shù)對銀屑病病情有改善作用，但非必需切術(shù)，因即使切除扁桃體后，仍有咽喉炎等發(fā)病可能，對銀屑病仍有影響，需請耳鼻喉科醫(yī)生聯(lián)合評估其切術(shù)必要性。牛潤亭等[4]認(rèn)為發(fā)病初期GPP皮損是無菌性的，但在病情發(fā)展中可以繼發(fā)多種微生物的感染，而致病情加重。Ronjat等[20]報道因皮膚真菌感染誘發(fā)的GPP病例，經(jīng)抗生素治療后皮損明顯改善。

綜上所述，盡早、及時地發(fā)現(xiàn)GPP患者的感染癥狀，提示臨床醫(yī)師對GPP，有其高熱患者應(yīng)反復(fù)多次查 WBC、CRP、PCT、膿皰液培養(yǎng)、血培養(yǎng)，積極尋找其他系統(tǒng)感染，合理應(yīng)用抗生素，若反復(fù)扁桃體感染必要時行扁桃體切除術(shù)，均對緩解GPP病情起積極正向作用。