祁 建，樊 琦

（蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215100）

急腹癥為臨床常見疾病，有多種類型，急性化膿性膽囊炎是其中常見的一種，致病原因包括細(xì)菌侵襲、膽囊管阻塞，大部分患者同時(shí)伴有膽囊結(jié)石，若伴有膽囊頸部結(jié)石嵌頓，患者的病情會(huì)進(jìn)一步加重，從而增加了臨床治療難度[1]。膽囊頸部結(jié)石嵌頓的臨床特征是發(fā)展迅速、病情復(fù)雜，與急性膽囊炎同時(shí)發(fā)生后，臨床治療難度大幅度提升。常規(guī)手術(shù)是既往治療膽囊頸部結(jié)石并急性膽囊炎的首選療法，能夠改善患者的病情，保障患者的身心健康；然而，常規(guī)術(shù)式的創(chuàng)傷性很大，且術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)了恢復(fù)時(shí)間[2]。膽囊良性病變常以腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等為其優(yōu)勢(shì)[3]。以往腹腔鏡手術(shù)無(wú)法用于急性化膿性膽囊炎的治療，然而，伴隨腹腔鏡技術(shù)水平的提升，腹腔鏡手術(shù)的禁忌證不斷減少，部分膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎患者開始采取腹腔鏡手術(shù)方案，并取得了良好的效果[4]。本次研究以2016 年8 月至2023 年8 月期間蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接收的76 例膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)此項(xiàng)研究?jī)?nèi)容并報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016 年8 月至2023 年8 月期間蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接收的76 例膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者為研究對(duì)象。其中2016 年8 月至2019年8 月期間抽選的38 例膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者設(shè)為參比組，進(jìn)行常規(guī)手術(shù)；2019年9 月至2023 年8 月期間抽選的38 例膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者設(shè)為討論組，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。參比組：膽囊頸部結(jié)石病程為1 年至8 年，均值（3.37±1.12）年；急性化膿性膽囊炎病程為1 d 至5 d，均值（2.17±0.63）d ；年齡為34 歲至77 歲，均值（48.67±6.19）歲；男患者12 例、女患者26 例。討論組：膽囊頸部結(jié)石病程為1 年至8年，均值（3.39±1.15）年；急性化膿性膽囊炎病程為1 d 至5 d，均值（2.18±0.65）d ；年齡為33 歲至78 歲，均值（48.82±6.23）歲；男患者11 例、女患者27 例。兩組基線數(shù)據(jù)資料比較，P＞0.05。入選條件：（1）符合膽囊頸部結(jié)石、急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；（2）有完整的基線數(shù)據(jù)資料；（3）神志清醒、認(rèn)知正常；（4）存在手術(shù)指征；（5）同意在研究知情協(xié)議書上簽字；（6）可以和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常溝通與交流。剔除條件：（1）存在高血壓、心腦血管疾病、糖尿??；（2）存在腹部手術(shù)治療史者；（3）存在嚴(yán)重腎肝病變；（4）存在精神心理障礙；（5）存在凝血功能異常；（6）中途轉(zhuǎn)入他院或退出研究。

1.2 方法

以常規(guī)術(shù)式為參比組患者實(shí)施治療，方法是：術(shù)中麻醉方案：硬膜外麻醉，手術(shù)切口位置：右肋邊緣的下方，長(zhǎng)10 cm ～14 cm。對(duì)皮膚組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜等進(jìn)行逐層分離操作，直至膽囊處，保證膽囊部位完全顯露。在大網(wǎng)膜孔或者膽囊三角處填入腹腔墊，切除分離附近粘連組織，以游離法處理膽囊。結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈，確定膽囊管、膽總管、肝總管的關(guān)系，將膽囊切除，行引流管置入操作，以常規(guī)方式縫合手術(shù)切口。

以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為討論組患者實(shí)施治療，方法是：術(shù)中麻醉方法與參比組相同，行氣管插管，取足低頭高體位。于臍部下緣做手術(shù)切口，長(zhǎng)約1 cm，通過(guò)三孔法完成人工氣腹的建立，控制腹壓在12 mmHg至15 mmHg 范圍內(nèi)。取腹腔鏡置入體內(nèi)，探查腹腔，根據(jù)影像資料對(duì)結(jié)石位置、大小及附近組織粘連情況進(jìn)行評(píng)估，以開窗減壓或穿刺減壓的方式處理膽囊。完成操作后，經(jīng)病灶表層縱向入刀，必要時(shí)將膽囊頸管切開，取出結(jié)石，結(jié)扎或夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管，而后切除膽囊，行引流管置入操作，術(shù)后進(jìn)行抗感染干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛評(píng)分。以視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估表（VAS）進(jìn)行術(shù)后疼痛程度的評(píng)價(jià)，0 分為無(wú)痛，1 分至3 分為輕度疼痛，4 分至6 分為中度疼痛，7 分及以上為重度疼痛，評(píng)估時(shí)間為手術(shù)12 h 后。（2）比較身體恢復(fù)時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)。（3）比較炎癥因子水平：分別于手術(shù)前、手術(shù)24 h 后抽取患者的空腹外周靜脈血（4 mL），以10 cm離心半徑、3000 r/min 的離心速率進(jìn)行10 min 的血液樣本離心處理，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法測(cè)定腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白。（4）比較兩組并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生膽漏、腹腔膿腫、切口感染的情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=（膽漏例數(shù)+ 腹腔膿腫例數(shù)+ 切口感染例數(shù)）/ 總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以22.0 版本SPSS 軟件處理研究資料，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較

討論組的手術(shù)時(shí)間較參比組短，術(shù)中出血量較參比組少，切口短于參比組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于參比組，P＜0.05。詳細(xì)情況見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較（± s>）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較（± s>）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)后疼痛評(píng)分（分）參比組 38 70.67±16.42 63.48±12.36 9.72±2.19 6.08±1.12討論組 38 45.59±9.37 35.32±8.69 4.28±1.17 3.46±0.98 t 值 8.1777 11.4890 13.5059 10.8524 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組術(shù)后身體恢復(fù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)比較

討論組術(shù)后排氣、進(jìn)食、下床活動(dòng)時(shí)間均較參比組短，住院天數(shù)較參比組少，P＜0.05。詳細(xì)情況見表2。

表2 兩組術(shù)后身體恢復(fù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)比較（± s>）

表2 兩組術(shù)后身體恢復(fù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)比較（± s>）

組別 例數(shù) 排氣恢復(fù)（h） 進(jìn)食恢復(fù)（h） 下床活動(dòng)（d） 住院天數(shù)（d）參比組 38 23.54±6.41 35.63±8.19 2.83±0.72 6.81±0.96討論組 38 18.19±3.52 27.48±3.26 1.14±0.45 4.62±0.67 t 值 4.5097 5.6993 12.2698 11.5317 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組炎癥因子水平檢測(cè)比較

手術(shù)前，參比組的腫瘤壞死因子-α 水平、白細(xì)胞介素-6 水平、C 反應(yīng)蛋白水平與討論組相比無(wú)明顯差異，P＞0.05 ；兩組手術(shù)后腫瘤壞死因子-α 水平、白細(xì)胞介素-6 水平、C 反應(yīng)蛋白水平低于手術(shù)前，且討論組均低于參比組，P＜0.05。詳細(xì)情況見表3。

表3 兩組炎癥因子水平檢測(cè)比較（± s>）

組別 例數(shù) 腫瘤壞死因子-α（mg/L） C 反應(yīng)蛋白（mg/L） 白細(xì)胞介素-6（ng/L）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后參比組 38 6.37±1.18 2.51±0.82 10.48±0.96 8.15±1.34 3.12±0.79 1.19±0.27討論組 38 6.71±1.19 0.97±0.26 10.47±0.92 5.69±1.87 3.18±0.64 0.64±0.13 t 值 1.2506 11.0356 0.0463 6.5916 0.3637 11.3140 P 值 0.2150 0.0000 0.9631 0.0000 0.7171 0.0000

2.4 兩組并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)比較

討論組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于參比組，P＜0.05。詳細(xì)情況見表4。

表4 兩組并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)比較[例(%)]

3 討論

膽囊頸部結(jié)石嵌頓是一種膽囊結(jié)石疾病，對(duì)機(jī)體排空膽汁有阻礙作用，能夠?qū)е履懩覂?nèi)壓上升，促使膽囊壁變薄，膽囊病變加重，繼而誘發(fā)急性膽囊炎癥疾病。肝外膽管、膽囊頸管、Calot 三角可因而出現(xiàn)炎癥、粘連、水腫、充血等癥狀，周圍胃、十二指腸、結(jié)腸等組織可因而形成嚴(yán)重粘連、包裹等情況[7]?；颊咄瑫r(shí)發(fā)生急性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓后，可出現(xiàn)右肩背放射性疼痛、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等癥狀，需及時(shí)進(jìn)行有效治療，否則膽囊頸部結(jié)石嵌頓會(huì)進(jìn)一步加重膽囊炎病情，從而造成膽囊壁破潰，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)腹膜炎。因而，臨床確診患者為膽囊頸部結(jié)石嵌頓后，需立即展開治療[8]。當(dāng)前，膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的最佳治療方案為手術(shù)，這是因?yàn)?，憑借當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平，無(wú)法以藥物方式排出或者化掉膽囊頸部的結(jié)石，而手術(shù)可以使腹痛等疾病癥狀快速消除，且能夠有效緩解炎癥反應(yīng)，繼而緩解病情。

常規(guī)手術(shù)存在手術(shù)視野清晰、操作便捷等優(yōu)勢(shì)，然而，其切口較大，出血量較多，腹腔組織于空氣中暴露的時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生感染等多種并發(fā)癥，致使患者的臥床休養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，給患者的心理健康、家庭經(jīng)濟(jì)狀況均帶來(lái)負(fù)面影響。所以，大部分患者對(duì)該術(shù)式的接受程度不高[9]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)包括術(shù)后恢復(fù)迅速、切口小等，急性膽囊炎為既往腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥之一。腹腔鏡技術(shù)發(fā)展至今，已漸趨成熟，其適應(yīng)癥擴(kuò)展良好，部分急性膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，取得的臨床效果十分理想[10]。本研究結(jié)果顯示，討論組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛評(píng)分均優(yōu)于參比組，P＜0.05。說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎中具有可行性。分析其原因如下：腹腔鏡置入體內(nèi)后，可以發(fā)揮放大作用，從而提高手術(shù)視野的清晰度，為醫(yī)師操作提供便利，繼而縮短了手術(shù)時(shí)間。此外，該術(shù)式無(wú)需做較大的手術(shù)切口，通過(guò)置入腹腔鏡可以完全顯露腹腔內(nèi)部情況，這對(duì)于減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛均有重要作用[11]。本研究顯示，討論組術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于參比組，住院天數(shù)少于參比組，P＜0.05。說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值很高。分析其原因如下：該術(shù)式運(yùn)用過(guò)程中，可以將腹腔中情況展示在醫(yī)師面前，有助于提高醫(yī)師的手術(shù)操作準(zhǔn)確度，降低損傷膽管的概率，這對(duì)于縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間有重要作用，繼而可縮短患者術(shù)后身體恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)[12]。本研究結(jié)果顯示，討論組的炎癥因子水平、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于參比組，P＜0.05。提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的效果較好，推廣價(jià)值較高。分析其原因如下：該術(shù)式因操作時(shí)間短，損傷小，可明顯減輕炎癥反應(yīng)，減少手術(shù)對(duì)人體免疫抵抗能力的干擾。此外，腹腔鏡手術(shù)中運(yùn)用的器械精細(xì)，不會(huì)給患者的身體帶來(lái)較大傷害，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

綜上，通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者實(shí)施治療后，患者病情顯著改善。該手術(shù)是安全性高、創(chuàng)傷小的術(shù)式，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。