劉 韜，楊建惠，吳敏艷

（1.廣東省廣州市新海醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510300 ；2.廣東省廣州市祈福醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000 ；3.廣東省廣州市珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000）

股骨粗隆間骨折（Interstrokal frontal fracture，IFF）是股骨近端骨折中最常見的一種類型，約占股骨粗隆骨折的80%，其中又以股骨粗隆間粉碎性骨折最為常見[1]。由于股骨粗隆特殊的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性，因此IFF 發(fā)生后可導致患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙等癥狀。IFF 在年輕人中多為直接暴力所致，如交通事故、高處墜落等，常伴有高能量損傷；其在老年人中主要由間接暴力所致，多為低能量損傷。由于IFF 患者多為老年人，年齡偏大，合并基礎(chǔ)疾病較多，加之手術(shù)治療后并發(fā)癥多且嚴重，因此需要采取更恰當?shù)氖中g(shù)治療方式，以提高患者的治療效果，保證治療的安全性。目前，臨床治療IFF 的方法較多，包括保守治療、切開復位內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其中切開復位內(nèi)固定術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后患者早期活動方便等優(yōu)勢而成為首選。近年來隨著臨床對IFF 認識的不斷加深以及外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)已成為臨床上廣泛采用的一種IFF 的治療方式[2]。基于此，本次研究選取2013 年3月至2022 年2 月治療的70 例股骨粗隆間粉碎性骨折患者，旨在探討PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療本病的臨床療效，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2013 年3 月至2022 年2 月收治的70 例股骨粗隆間粉碎性骨折患者。納入標準：（1）年齡40 ～105 歲；（2）無嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙或精神障礙；（3）無影響手術(shù)操作的嚴重并發(fā)癥，如神經(jīng)血管損傷、股骨頭壞死等；（4）對本研究知情同意，并簽署知情同意書；（5）研究取得醫(yī)院醫(yī)學倫理會的同意及批準。排除標準：（1）既往有嚴重感染、骨不連及嚴重骨質(zhì)疏松癥病史者；（2）存在嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙或精神障礙者；（3）存在其他影響手術(shù)操作的嚴重并發(fā)癥者；（4）病歷資料不全者；（5）拒絕或不能完成本研究者。其中男性33 例，女性37 例，年齡44 ～104 歲，平均年齡（79.81±12.60）歲；致傷原因：4 例車禍撞擊，64 例平地跌倒，2 例高處墜落。

1.2 方法

70 例患者均行PFNA 內(nèi)固定術(shù)：開展全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，對側(cè)肢體外展，將患肢放置于牽引架上，在外展位下行C 形臂X 線透視，觀察骨折情況。根據(jù)骨折移位情況行骨折牽引復位，內(nèi)旋內(nèi)收患肢，在C 形臂X 線機的透視下確認骨折復位良好后給予PFNA 內(nèi)固定術(shù)。對手術(shù)區(qū)域的皮膚進行消毒鋪巾，在股骨大粗隆頂以上2 cm 處做一個3 ～5 cm的小切口，在股骨大粗隆頂端內(nèi)、后側(cè)插入一根導針并鉆至髓腔內(nèi)，在C 形臂X 線機的透視下見導針位于股骨髓腔內(nèi)位置良好后沿著導針擴髓，并順著導針植入髓內(nèi)釘主釘，透視下見植入深度合適后，在髓內(nèi)釘尾部擰緊瞄準器。在對應皮膚處做一個2 cm 左右的切口，將近端瞄準器裝好，在透視下打入導針。當導針到達股骨頭軟骨面下約0.5 cm 處（正位透視在股骨頸中下1/3，側(cè)位透視位于股骨頸正中）時，測深后選擇合適長度的螺旋刀片順著導針敲擊置入股骨頸內(nèi)（深度達關(guān)節(jié)面下約1 cm），鎖緊螺旋刀片，透視無誤后取出近端瞄準器及導針。將髓內(nèi)釘遠端瞄準器裝好，在對應皮膚處做一個約1 cm 的切口，順著瞄準器用鉆頭鉆破股骨兩側(cè)骨皮質(zhì)，測深后擰入合適長度的遠端鎖定螺釘，再次進行X 線透視，確認內(nèi)固定位置良好后將髓內(nèi)釘?shù)奈裁睌Q緊。清洗創(chuàng)面，縫合切口，術(shù)后采用抗菌藥物預防感染。術(shù)后次日開始進行患側(cè)髖關(guān)節(jié)的非負重功能鍛煉，術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況決定患肢部分負重功能鍛煉及完全負重功能鍛煉的時間。

1.3 療效判定標準與觀察指標

1.3.1 臨床療效 術(shù)后可正常步行，體態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)屈曲角度120°～150°為顯效；術(shù)后走路時感覺輕微疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲角度90°～119°為有效；術(shù)后活動能力明顯下降，髖關(guān)節(jié)屈曲角度小于90°為無效。治療總有效率= 顯效率+ 有效率。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能 按照髖關(guān)節(jié)Harris 功能評定法[3]對患者的髖關(guān)節(jié)功能進行評定，包括：疼痛（占44分）、關(guān)節(jié)活動度（占5 分）、功能（占47 分）、有無下肢畸形（占4 分）四個維度，滿分為100 分，90 ～100 分為優(yōu)，80 ～89 分為良，低于80 分為差。優(yōu)良率= 優(yōu)率+ 良率。

1.3.3 手術(shù)相關(guān)指標 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間和住院時間。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 包括褥瘡、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓、骨折愈合不良等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

70 例患者的手術(shù)時間為（83.34±21.53）min，術(shù) 中 出 血 量 為（105.40±64.56）mL， 術(shù) 后 骨 折愈合時間為（12.55±1.37）周，術(shù)后住院時間為（21.73±12.16）d。

2.2 臨床療效

70 例患者中，治療顯效38 例，有效30 例，無效2 例，治療總有效率為97.14%（68/70）。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能

根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分標準評定，70 例患者中術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)者32 例，為良者33 例，為差者5 例，優(yōu)良率為92.86%（65/70）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

70 例患者中，術(shù)后有6 例發(fā)生肺部感染，1 例發(fā)生切口感染，1 例發(fā)生尿路感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%（8/70）；術(shù)后經(jīng)對癥治療并發(fā)癥均消失，無下肢深靜脈血栓、骨折愈合不良及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

IFF 的發(fā)生率在所有股骨近端骨折中最高，達50%。本病的發(fā)生多因髖關(guān)節(jié)外展過度及外力撞擊等，主要發(fā)病人群為老年人。近年來隨著我國人口老齡化進程的加劇，IFF 的發(fā)病率呈上升趨勢[4]。股骨粗隆間粉碎性骨折的發(fā)生原因是髖關(guān)節(jié)受到外力直接撞擊，骨折發(fā)生后，患者會出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、活動受限及功能障礙（表現(xiàn)為無法站立、行走）等癥狀，部分患者還伴有髖外側(cè)皮下瘀斑、患肢短縮[5]。股骨粗隆間粉碎性骨折患者若未得到及時有效的治療，易導致骨折畸形愈合，引起髖關(guān)節(jié)活動障礙，嚴重影響患者的生活及工作。以往臨床上多采用保守療法治療股骨粗隆間粉碎性骨折，但療效有限，對于患者肢體功能的恢復并沒有起到很好的幫助。臨床上治療此病的傳統(tǒng)手術(shù)方式有動力髖螺釘、滑動髖螺釘、加壓髖螺釘、近端鎖定螺釘內(nèi)固定術(shù)等，但均為偏心釘板結(jié)構(gòu)，剪切力大，內(nèi)固定強度一般，容易出現(xiàn)骨折畸形愈合、螺釘松動、斷裂、脫落等并發(fā)癥[6]。有研究指出，動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)是股骨粗隆間粉碎性骨折的一種常見治療方法，雖然可以在一定程度上提高患者的髖關(guān)節(jié)功能，但由于其支撐部位位于股骨外側(cè)，因此可導致患者的長期療效與預期相差甚遠[7]。近年來，由于PFNA 內(nèi)固定術(shù)具有優(yōu)異的生物力學特性，因此使其在IFF 的治療中得到了越來越多的應用。PFNA 內(nèi)固定術(shù)采用雙釘承載力，增加了抗旋轉(zhuǎn)及抗壓縮能力，遠側(cè)鎖釘與遠側(cè)釘尾間距大，有利于股骨干受力均勻。在手術(shù)前，需要全面了解患者的骨折類型、髓腔大小、骨質(zhì)疏松情況及股骨中上段弧形程度等，并在C 形臂X 線機的透視下對骨折部位進行定位，以確保復位的準確性[8]。研究證實，PFNA 內(nèi)固定術(shù)以髓內(nèi)為支點，將主釘植入髓腔，可增強其抗壓、抗旋轉(zhuǎn)及固定能力，同時可以減少對周圍組織的損傷，避免患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥[9]。針對股骨粗隆間粉碎性骨折，髓外固定方法主要有股骨近端鎖定鋼板、角鋼板等，而髓內(nèi)固定方法則包括近端髓內(nèi)釘、伽瑪釘?shù)取２捎眯M式螺釘替代骨螺刀，以螺旋刀代替骨螺刀，能以螺旋刀為中心對疏松的骨骼進行擠壓，使之更牢固，提高其穩(wěn)定性，防止移位、滑動等現(xiàn)象發(fā)生，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

本研究結(jié)果顯示，（1）70 例患者的手術(shù)時間為（83.34±21.53）min，術(shù)中出血量為（105.40±64.56）mL，術(shù)后骨折愈合時間為（12.55±1.37）周，術(shù)后住院時間為（21.73±12.16）d；（2）70 例患者中，治療顯效38 例，有效30 例，無效2 例，治療總有效率為97.14%（68/70）；（3）70 例患者中術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)者32 例，為良者33 例，為差者5 例，優(yōu)良率為92.86%（65/70）?？梢姡琍FNA 內(nèi)固定術(shù)有利于促進股骨粗隆間粉碎性骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復，這與相關(guān)研究[11]結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果還顯示，70 例患者中術(shù)后6 例發(fā)生肺部感染，1 例發(fā)生切口感染，1 例發(fā)生尿路感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%（8/70）；經(jīng)對癥治療，所有并發(fā)癥均消失，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生?？梢?，采用PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間粉碎性骨折手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后骨折愈合時間和住院時間均較短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。筆者認為，PFNA 作為一種新型的股骨近端髓內(nèi)釘，具有以下優(yōu)點：（1）PFNA 具有良好的生物力學特征，其與股骨近端緊密貼合，同時可以有效預防骨性關(guān)節(jié)炎和股骨頸骨折等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）PFNA 能夠保證股骨近端的抗旋轉(zhuǎn)能力；（3）PFNA具有獨特的解剖特性，這也是其與其他股骨近端鎖定系統(tǒng)不同的主要原因；（4）PFNA 具有獨特的近端固定結(jié)構(gòu)，使其能夠更好地與近端骨質(zhì)連接，獲得更好的解剖穩(wěn)定性；（5）PFNA 具有更強的抗應力遮擋能力，可避免內(nèi)固定物斷裂，提高了手術(shù)的安全性。此外需要注意的是，在應用PFNA 時，確保主釘置入的位置正確至關(guān)重要，否則會導致后續(xù)螺旋刀片以及遠端鎖釘?shù)奈恢贸霈F(xiàn)偏差，可能造成骨折斷端移位甚至術(shù)中再骨折，只有確保主釘置入位置正確才能提高患者的治療效果及安全性[12]。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間粉碎性骨折療效顯著，能有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短骨折愈合時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔，值得推薦。