童燕萍，李素芬，吳群

寧?？h婦幼保健院計(jì)劃生育科，浙江 寧海 315600

人工流產(chǎn)是為了終止妊娠或因疾病導(dǎo)致不宜繼續(xù)妊娠而終止妊娠的常用手段。負(fù)壓吸宮術(shù)是目前臨床常用的人工流產(chǎn)手術(shù)方式，在負(fù)壓吸引器吸出胚胎后，需對(duì)宮腔內(nèi)殘余胚胎組織進(jìn)行刮除，此過(guò)程會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成不同程度的損傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能發(fā)生改變。部分女性經(jīng)人工流產(chǎn)術(shù)后，子宮內(nèi)膜無(wú)法得到有效修復(fù)，生殖內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少等月經(jīng)不調(diào)的相關(guān)癥狀[1-3]。若月經(jīng)過(guò)少無(wú)法得到及時(shí)有效的治療，則容易進(jìn)展為閉經(jīng)，導(dǎo)致生育功能下降，進(jìn)而造成不孕，對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量造成不利影響。目前臨床針對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過(guò)少多采用雌-孕激素序貫療法治療，該治療方式周期長(zhǎng)，部分患者療效欠佳，且易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，療效持續(xù)性和穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)病情反復(fù)[4-6]。月經(jīng)過(guò)少歸屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)不調(diào)范疇，人工流產(chǎn)術(shù)易傷及沖、任脈及帶脈，術(shù)后患者元?dú)馐軗p，氣化無(wú)力而滯，沖任受阻而致經(jīng)血運(yùn)行不暢，瘀阻于內(nèi)，出現(xiàn)氣滯血瘀證，應(yīng)以行氣通絡(luò)、活血化瘀為施治原則[7-9]。行氣活血湯出自《正體類(lèi)要》，具有行氣通絡(luò)、活血化瘀之功效，可用于治療氣滯血瘀證。雌-孕激素序貫療法可通過(guò)外源性激素調(diào)節(jié)月經(jīng)，快速改善人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過(guò)少。而行氣活血湯則可糾正氣滯血瘀證的內(nèi)在病機(jī)，從根本上調(diào)節(jié)月經(jīng)，2 種治療方式聯(lián)合應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治，達(dá)到增強(qiáng)和鞏固療效的目的。本研究采用前瞻性研究方法，觀察行氣活血湯聯(lián)合雌-孕激素序貫療法治療氣滯血瘀型人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過(guò)少患者的臨床療效，及對(duì)子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量等指標(biāo)的改善情況。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)婦科學(xué)》[10]中的月經(jīng)過(guò)少診斷標(biāo)準(zhǔn)。①月經(jīng)周期正常；②月經(jīng)量少于平時(shí)經(jīng)量的1/2，或一次行經(jīng)量不足20 mL，或行經(jīng)天數(shù)不足2 d，甚或點(diǎn)滴即凈。連續(xù)2 個(gè)月經(jīng)周期符合條件①，同時(shí)符合條件②中的任意1 條，并排除妊娠及相關(guān)疾病，即可確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]擬定月經(jīng)不調(diào)氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。月經(jīng)量少，小腹脹痛，痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)18 歲≤年齡≤40 歲；符合月經(jīng)過(guò)少診斷標(biāo)準(zhǔn)和氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；首次確診，之前未接受過(guò)治療；自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)由其他因素導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)；患有其他未經(jīng)控制或療效不佳的基礎(chǔ)性疾病；合并子宮肌瘤等激素療法禁忌證；肝腎功能不全；血液系統(tǒng)疾病患者；對(duì)本研究所用藥物的成分過(guò)敏；近3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他方案治療；處于妊娠期或哺乳期；患嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神障礙。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)未按治療方案完成全部療程；中途增加或更換其他治療方案；在研究周期內(nèi)失訪。

1.6 一般資料納入2018年5月—2022年5月寧?？h婦幼保健院收治的350 例氣滯血瘀型人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過(guò)少患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各175 例。研究組年齡22～40 歲，平均（27.36±3.41）歲；月經(jīng)過(guò)少病程3～12 個(gè)月，平均（7.24±1.93）個(gè)月；流產(chǎn)1～2 次129 例，流產(chǎn)2 次以上46 例。對(duì)照組年齡21～40 歲，平均（27.21±3.53）歲；月經(jīng)過(guò)少病程3～11 個(gè)月，平均（7.19±1.88）個(gè)月；流產(chǎn)1～2 次133 例，流產(chǎn)2 次以上42 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予雌-孕激素序貫療法治療。于每個(gè)月經(jīng)周期的第5 天開(kāi)始，口服戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130009，規(guī)格：1 mg/片）治療，每次1 mg，每天1 次，連續(xù)給藥21 d。在月經(jīng)周期第16 天開(kāi)始口服黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg/片）治療，每次口服50 mg，每天2 次，連續(xù)給藥10 d。2 種藥物同時(shí)停藥。連續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)期不停藥。

2.2 研究組在雌-孕激素序貫療法的基礎(chǔ)上加予行氣活血湯口服治療。處方：川牛膝15 g，黨參、當(dāng)歸、川芎、白芍、莪術(shù)各10 g，炙甘草5 g，肉桂3 g。隨癥加減：失眠多夢(mèng)者，加煅龍骨（先煎）10 g，炒酸棗仁、茯神各5 g；消化不良、食欲不振者，加佛手10 g，雞內(nèi)金5 g。每天1 劑，水煎至300 mL，于早晚飯后1 h 服用。連續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)期不停藥。1 個(gè)月復(fù)診2 次。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。對(duì)主癥月經(jīng)量少及次癥小腹脹痛、痛經(jīng)、經(jīng)前乳脹4 項(xiàng)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，主癥根據(jù)輕、中、重度分別計(jì)為2、4、6 分，輕癥根據(jù)輕、中、重度分別計(jì)為1、2、3 分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，具體見(jiàn)表1?？偡?～15 分，分值越高表示證候越嚴(yán)重。分別于治療前和治療3 個(gè)月經(jīng)周期后評(píng)定。②子宮內(nèi)膜厚度。分別于治療前和治療3 個(gè)月經(jīng)周期后最近一次行經(jīng)前3～6 d，通過(guò)彩色多普勒超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。③月經(jīng)量。于每個(gè)月經(jīng)期結(jié)束后，采用衛(wèi)生巾法估算月經(jīng)量，月經(jīng)量=3 mL×經(jīng)期衛(wèi)生巾使用片數(shù)。④性激素指標(biāo)。分別于治療前和治療3 個(gè)月經(jīng)周期停藥后第1 天，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血6 mL，使用Ananti J-15R 高速離心機(jī)（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司），以3 600 r/min 速度離心12 min（離心半徑14 cm），分離獲得上層血清待檢。使用BIO-RAD iMark 全自動(dòng)酶標(biāo)儀，對(duì)血清卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）含量進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海科華生物工程股份有限公司。⑤不良反應(yīng)。記錄患者治療3 個(gè)月經(jīng)周期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑥復(fù)發(fā)率。統(tǒng)計(jì)治療結(jié)束后6 個(gè)月內(nèi)月經(jīng)過(guò)少的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)定義為痊愈后再次出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少癥狀。

表1 中醫(yī)證候分級(jí)量化表

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用IBM SPSS26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)，于連續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期后評(píng)價(jià)療效。痊愈：中醫(yī)證候積分減少率＞95%；顯效：中醫(yī)證候積分減少率75%～95%；有效：30%≤中醫(yī)證候積分減少率＜75%；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少率＜30%。中醫(yī)證候積分減少率=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表2。治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，研究組總有效率（94.86%）高于對(duì)照組（80.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度比較見(jiàn)表3。治療前，2 組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，2 組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增加（P＜0.05）；研究組月經(jīng)量多于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表3 2 組治療前后月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)175 175月經(jīng)量（mL）治療前15.58±1.91 15.76±2.03 0.452 0.593治療后8.47±0.97①7.32±0.95①5.849＜0.001治療后48.37±3.52①41.93±3.28①14.381＜0.001子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前6.21±0.78 6.29±0.73 0.348 0.695

4.4 2 組治療前后性激素指標(biāo)比較見(jiàn)表4。治療前，2 組血清FSH、LH、E2、PRL 含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，2 組血清FSH、LH、E2含量均較治療前升高，血清PRL 含量均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組血清FSH、LH、E2含量均高于對(duì)照組，血清PRL 含量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后性激素指標(biāo)比較（±s）

表4 2 組治療前后性激素指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)175 175 FSH（U/L）治療前6.97±0.61 7.08±0.65 0.437 0.609治療后13.71±1.44①15.48±1.51①9.574＜0.001治療后10.25±0.82①8.86±0.74①13.527＜0.001 LH（U/L）治療前7.51±0.73 7.59±0.70 0.351 0.694治療后9.86±0.81①9.13±0.76①6.493＜0.001 E2（ng/L）治療前34.08±3.17 34.53±3.28 0.397 0.658治療后63.95±4.28①57.71±4.06①11.253＜0.001 PRL（μg/L）治療前17.83±1.67 17.56±1.62 0.483 0.562

4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表5。治療期間，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

4.6 2 組復(fù)發(fā)率比較治療結(jié)束后6 個(gè)月內(nèi)，研究組6 例復(fù)發(fā)（6/93），復(fù)發(fā)率6.45%；對(duì)照組14 例復(fù)發(fā)（14/66），復(fù)發(fā)率28.79%。研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（χ2=14.535，P＜0.05）。

5 討論

人工流產(chǎn)歸屬于中醫(yī)學(xué)小產(chǎn)范疇，對(duì)胞宮、氣血、沖任皆損傷較大。胞宮受損，行氣不暢，離經(jīng)之血瘀滯于內(nèi)而不能速去，致經(jīng)前乳脹、小腹脹痛、痛經(jīng)，舌質(zhì)紫暗、脈弦澀；氣血虧虛、沖任受阻，新血不生，而致月經(jīng)量少，故應(yīng)以行氣通絡(luò)、活血化瘀為施治原則[12-14]。

行氣活血湯中，川牛膝為君藥，活血化瘀。黨參、當(dāng)歸、川芎、白芍和莪術(shù)均為臣藥，黨參和中養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛，莪術(shù)消積止痛、破血行氣。肉桂溫經(jīng)通脈，為佐藥。炙甘草為使藥，健脾益氣，緩急止痛，調(diào)和藥性。諸藥共奏行氣通絡(luò)、活血化瘀之功效，與氣滯血瘀尤為對(duì)證。本研究結(jié)果顯示，治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，研究組總有效率高于對(duì)照組，月經(jīng)量多于對(duì)照組，提示較單純應(yīng)用雌-孕激素序貫療法治療，加予行氣活血湯可提高臨床療效，更好地緩解中醫(yī)證候。

子宮內(nèi)膜增厚是月經(jīng)形成的重要生理基礎(chǔ)，行經(jīng)前，子宮內(nèi)膜厚度通常與月經(jīng)量呈正相關(guān)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組增加，提示行氣活血湯可加強(qiáng)子宮內(nèi)膜的修復(fù)更新能力，有助于促進(jìn)月經(jīng)失調(diào)相關(guān)癥狀的緩解。

性激素在調(diào)節(jié)女性月經(jīng)周期和月經(jīng)量方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，F(xiàn)SH、LH、E2水平下降及PRL 水平升高是女性生殖內(nèi)分泌功能減退的重要標(biāo)志，隨著病情加劇，患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期紊亂，經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)等臨床癥狀[17-18]。故進(jìn)行性激素水平監(jiān)測(cè)是評(píng)估月經(jīng)狀況的重要途徑。本研究結(jié)果顯示，研究組血清FSH、LH、E2含量均高于對(duì)照組，PRL 含量低于對(duì)照組，提示加用行氣活血湯可有效改善性激素分泌功能。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示加用行氣活血湯可在確保用藥安全性的基礎(chǔ)上增加療效的持久性和穩(wěn)定性，減少病情反復(fù)。

綜上所述，行氣活血湯聯(lián)合雌-孕激素序貫療法可提高臨床療效，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)更新，調(diào)節(jié)性激素水平，改善月經(jīng)失調(diào)，減少?gòu)?fù)發(fā)，值得臨床加以關(guān)注并推廣使用。但本研究仍有不足之處，如樣本收集機(jī)構(gòu)單一、缺乏多中心聯(lián)合對(duì)照研究，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的客觀真實(shí)性出現(xiàn)偏倚，后續(xù)有待通過(guò)更加全面和深入的研究，對(duì)行氣活血湯聯(lián)合雌-孕激素序貫療法的療效和藥理機(jī)制作進(jìn)一步剖析。