李超英 ，林嘉輝，楊艷紅，趙政輝

（江門(mén)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 江門(mén) 529030）

急性腦梗死（acute cerebral infarction, ACI）是一種較為常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，患者發(fā)生急性腦梗死后腦組織血供異常，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)功能損傷。目前抗血小板聚集治療是ACI 一種重要的治療方法，有利于緩解血液黏度，減少血栓的形成，從而促進(jìn)腦部供血恢復(fù)。阿司匹林是目前臨床上常用的抗血小板藥物，能降低血小板活性，抑制血小板聚集，改善腦部血液循環(huán)，但該藥物也會(huì)對(duì)患者的胃黏膜造成損傷，導(dǎo)致胃黏膜糜爛及潰瘍形成和出血的發(fā)生[1-2]。吲哚布芬是新一代抗血小板聚集藥，能夠抑制血小板活化及血小板聚集，改善紅細(xì)胞變形能力及小動(dòng)脈、靜脈與皮膚等血液循環(huán)，同時(shí)，口服吲哚布芬不良反應(yīng)少，患者的胃腸道癥狀表現(xiàn)較為輕微[3]。研究顯示，吲哚布芬的使用過(guò)程中消化道出血的事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林，而現(xiàn)今這方面的研究集中在心血管疾病較多，而在ACI 中研究則較少[4]。鑒于此，本文探討ACI 合并高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用吲哚布芬治療對(duì)其血小板聚集功能和血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年4 月至2023 年3 月江門(mén)市中心醫(yī)院收治的ACI 合并高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)患者96例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組（48 例）患者中男性29 例，女性19 例；年齡53～79 歲，平均（61.23±2.58）歲；發(fā)病至就診時(shí)間7～24 h，平均（14.72±2.06） h；病史類(lèi)型：消化道潰瘍史34 例，上消化道出血史16 例。觀察組（48 例）患者中男性26 例，女性22 例；年齡50～79歲，平均（61.28±2.55）歲；發(fā)病至就診時(shí)間8～22 h，平均（14.68±2.11） h；病史類(lèi)型：消化道潰瘍史36 例，上消化道出血史15 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)磁共振成像或X 線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)檢查確診；③發(fā)病至就診時(shí)間≥ 7 h 且≤ 24 h；④伴有消化道潰瘍史、上消化道出血史等消化道出血高危因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿司匹林、吲哚布芬存在過(guò)敏現(xiàn)象；②血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；③合并血液系統(tǒng)疾??；④合并惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重肝、腎疾病；⑥近3 個(gè)月有外傷或手術(shù)史。本研究經(jīng)江門(mén)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法均給予兩組患者ACI 急性期基礎(chǔ)治療，包括擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及降糖、降壓等治療。對(duì)照組患者口服阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A，注冊(cè)證號(hào)J20171021，規(guī)格：100 mg/片），100 mg/次，1 次/d。觀察組患者口服吲哚布芬片（杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163311，規(guī)格：0.2 g/片），0.1 g/次，2 次/d。均連續(xù)治療14 d 后對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療前后兩組患者按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分降低≥ 90%為基本痊愈；45% ≤評(píng)分降低＜90%為顯效；18% ≤評(píng)分降低＜45%為有效；評(píng)分降低＜18%為無(wú)效[7]?？傆行?基本痊愈率+顯效率+有效率。②血小板聚集功能。抽取兩組患者治療前后空腹外周靜脈血8 mL，抗凝處理，取其中2 mL 血樣進(jìn)行轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min 的離心處理，取血漿，采用放射免疫分析法測(cè)定血漿中血栓素B2（TXB2）水平，另取其中2 mL 血樣采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本光電工業(yè)株式會(huì)社，型號(hào)：MEK-9100）測(cè)定血小板平均體積（MPV），剩余2 mL血樣采用血小板聚集儀（康聚諾有限公司，型號(hào)：700）測(cè)定血小板最大聚集率（PAGM）。③血液流變學(xué)指標(biāo)。血液采集方法同②，取其中2 mL 血樣采用全自動(dòng)血液流變儀（北京賽科希德科技股份有限公司，型號(hào)：SA-9800）測(cè)定全血低切黏度（LBV）、全血高切黏度（HBV）、血漿黏度（PV）。④不良反應(yīng)。記錄兩組患者不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、皮疹、頭痛、消化道出血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血小板聚集功能比較與治療前相比，治療后兩組患者PAGM、TXB2、MPV 水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血小板聚集功能指標(biāo)比較(±s )

表2 兩組患者血小板聚集功能指標(biāo)比較(±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。PAGM：血小板最大聚集率；TXB2：血栓素B2；MPV：血小板平均體積。

組別例數(shù)PAGM(%)TXB2(pg/mL)MPV(fl)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組4881.46±17.2874.46±15.03*117.43±31.1082.31±21.08*9.82±2.478.34±2.21*觀察組4882.70±17.5667.91±12.76*118.95±31.4570.12±17.54*9.96±2.507.21±1.89*t 值0.3492.3020.2383.0800.2762.692 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較與治療前相比，治療后兩組患者LBV、HBV、PV 均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(mPa·s，±s )

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(mPa·s，±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。LBV：全血低切黏度；HBV：全血高切黏度；PV：血漿黏度。

組別例數(shù)LBV HBV PV治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組4812.86±2.629.13±2.04*7.63±1.585.29±1.20*2.23±0.711.69±0.58*觀察組4812.94±2.587.94±1.57*7.71±1.534.57±1.06*2.16±0.751.27±0.50*t 值0.1513.2030.2523.1160.4703.800 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

ACI 主要病理基礎(chǔ)是由于動(dòng)脈粥樣硬化形成使得局部腦組織缺血、缺氧，從而最終導(dǎo)致腦部神經(jīng)元凋亡。血小板的黏附與聚集在ACI 發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，抑制血小板病理性活化是治療ACI 的重點(diǎn)所在。

抗血小板藥物治療ACI 的主要是通過(guò)對(duì)血小板的黏附、聚集及釋放進(jìn)行抑制，從而阻止血栓形成。阿司匹林是經(jīng)典抗血小板藥物，屬于乙酰水楊酸類(lèi)，能夠抑制環(huán)加氧酶活性，阻斷血栓素A2（TXA2）產(chǎn)生，進(jìn)而能夠?qū)ρ“宓木奂M(jìn)行抑制。阿司匹林預(yù)防血栓形成的典型途徑是抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集，同時(shí)阿司匹林還能促進(jìn)纖維蛋白降解，降低凝血酶生成，從而對(duì)凝血酶參與的凝血反應(yīng)進(jìn)行抑制[8]。但阿司匹林對(duì)血小板的作用是不可逆的，且少數(shù)ACI 患者存在阿司匹林抵抗現(xiàn)象，長(zhǎng)期規(guī)律服用阿司匹林治療但無(wú)法成功阻斷機(jī)體產(chǎn)生TXA2[9]。因此尋找致消化道出血發(fā)生率更低的抗栓藥物對(duì)于ACI 患者有重大的意義。

吲哚布芬是目前唯一具有可逆選擇性多靶點(diǎn)特征的抗栓藥物，屬于非類(lèi)固醇類(lèi)抗血小板藥，能夠抑制血小板環(huán)氧化酶（COX），促使TXA2生成減少，促進(jìn)前列環(huán)素產(chǎn)生，抑制血小板活化；同時(shí)該藥物能夠?qū)ㄉ南┧峒把“寤罨蜃拥冉閷?dǎo)的血小板聚集進(jìn)行抑制，并可使血小板三磷酸腺苷、血小板因子3、4 及血清素水平降低，以抑制血小板黏附，從而抑制血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體，阻斷血小板聚集，改善紅細(xì)胞變形能力及血液循環(huán)[10]。血小板聚集功能增強(qiáng)是引起血栓形成的重點(diǎn)所在，TXB2屬于血小板分解形成的不穩(wěn)定型代謝產(chǎn)物，能夠?qū)ρ“寰奂癄顟B(tài)進(jìn)行評(píng)估，腦組織處于缺氧缺血狀態(tài)時(shí)，TXB2水平異常是導(dǎo)致血小板聚集及血栓形成的重要使動(dòng)因素。血管動(dòng)脈粥樣硬化是腦血栓的產(chǎn)生重要病理基礎(chǔ)，血小板聚集在ACI 發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，故降低PAGM 對(duì)預(yù)防及治療ACI 有重要影響[11]。本研究中，與治療前相比，治療后兩組患者PAGM、TXB2、MPV 均降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示吲哚布芬可抑制血小板聚集和血栓形成，改善機(jī)體凝血功能。

血液流變學(xué)檢查中通過(guò)研究血液流動(dòng)、凝固狀態(tài)及血液黏度等情況，能夠?qū)ρㄐ纬娠L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，LBV、HB、VPV能夠反映ACI合并高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)患者機(jī)體血液流變學(xué)，待血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，LBV、HB、VPV 異常升高[12]。本研究中，觀察組患者LBV、HBV、PV 低于對(duì)照組，提示吲哚布芬治療可顯著改善患者血液流變學(xué)，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)?？寡“逅幠軌?qū)ρ“屦じ?、聚集及釋放進(jìn)行抑制，阻止血栓形成，但也會(huì)誘發(fā)出血及消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者治療總有效率高，不良反應(yīng)總發(fā)生率低，提示ACI 合并高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用吲哚布芬治療療效確切，且不良反應(yīng)少。阿司匹林通過(guò)抑制COX 達(dá)到抗血小板聚集作用，會(huì)減少前列腺素生成，導(dǎo)致前列腺素對(duì)胃腸道的保護(hù)作用減弱，損傷胃腸道黏膜，增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。吲哚布芬屬于高選擇抑制環(huán)氧化酶-2，對(duì)前列腺素生成影響小，同時(shí)該藥物對(duì)血小板抑制作用可逆，起效快、吸收好，停藥24 h 后作用基本消失[13]。因此，針對(duì)合并高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的ACI 患者而言，選擇吲哚布芬治療不良反應(yīng)少，安全性更高。

綜上，吲哚布芬治療ACI 合并高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)患者療效確切，可抑制患者血小板聚集和血栓形成，顯著改善患者血液流變學(xué)狀態(tài)，且不良反應(yīng)少，安全性較高，值得臨床推廣。