肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的高危因素調(diào)查及預(yù)防措施探討

盧廷山

（寶應(yīng)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 揚(yáng)州 225800）

肝硬化是指因一種或多種疾病長(zhǎng)期或反復(fù)作用下導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬的慢性進(jìn)行性肝病，臨床表現(xiàn)為循環(huán)障礙、腹水、黃疸等癥狀。肝硬化患者具有較為復(fù)雜的病理變化，晚期往往伴有多種并發(fā)癥，上消化道出血是肝硬化患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。肝硬化患者并發(fā)上消化道出血可通過(guò)電子內(nèi)鏡檢查，但電子內(nèi)鏡檢查屬于侵入性手段，若能通過(guò)檢測(cè)生化指標(biāo)評(píng)估肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素，可減少患者食管胃底靜脈曲張破裂的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[1-2]。因此，本研究回顧性分析并發(fā)上消化道出血的肝硬化患者及未出現(xiàn)上消化道出血的肝硬化患者各45 例的臨床資料，旨在分析影響肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素，并分析其預(yù)防措施，避免肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年1 月至2023 年6 月于寶應(yīng)縣人民醫(yī)院接受治療的45 例并發(fā)上消化道出血的肝硬化患者的臨床資料，將其作為觀察組，另回顧性分析同期收治的45 例未出現(xiàn)上消化道出血的肝硬化患者的臨床資料，將其作為對(duì)照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化依據(jù)《肝硬化診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；上消化道出血依據(jù)《急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合；②近期未接受過(guò)抗感染治療；③經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查與內(nèi)鏡檢查等確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌或合并肝臟轉(zhuǎn)移；②非肝硬化導(dǎo)致的上消化道出血；③合并先天免疫缺陷性疾病。本研究方案已經(jīng)通過(guò)寶應(yīng)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)部門(mén)詳細(xì)審核，并在批準(zhǔn)通過(guò)后實(shí)施。

1.2 研究方法①收集所有患者臨床資料，包括年齡（≥ 55 歲，＜55 歲）、性別（男，女）、有無(wú)吸煙史、有無(wú)飲酒史、肝硬化類(lèi)型（乙型肝炎，丙型肝炎，酒精性）、有無(wú)腹水情況、食管靜脈曲張分級(jí)[5]（行胃鏡檢查，按照食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，其中輕度：靜脈直徑＜3 mm，曲張無(wú)紅色征，呈直線(xiàn)形或略有迂曲；中度：靜脈直徑為3～6 mm，曲張有紅色征，呈直線(xiàn)形，略有迂曲；重度：靜脈直徑＞6 mm，曲張有紅色征，呈蛇形迂曲隆起且或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀）、Child-Pugh 分級(jí)[6][A 級(jí)（5～6 分）、B 級(jí)（7～9 分）、C 級(jí)（≥ 10 分）]。所有患者行超聲檢查確定有無(wú)腹水。②于所有患者清晨安靜空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血9 mL，取其中一部分血樣，采用全自動(dòng)血凝儀（日本希森美康血凝流水線(xiàn)，型號(hào)：CN6000）檢測(cè)兩組凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB），計(jì)算國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），計(jì)算公式為INR=（患者PT/正常對(duì)照PT） ISI， ISI 為國(guó)際敏感指數(shù)；采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（日本希森美康血球計(jì)數(shù)流水線(xiàn)，型號(hào)：XN2800）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。取另一部分血樣以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min 離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)雅培生化免疫流水線(xiàn)，型號(hào)：Alinity c）檢測(cè)血清丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBiL）水平。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床資料，并進(jìn)行單因素分析。②統(tǒng)計(jì)兩組患者生化指標(biāo)，并進(jìn)行單因素分析。③以肝硬化患者是否并發(fā)上消化道出血作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)設(shè)為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型，篩選影響肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢(shì)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較觀察組中有飲酒史、有腹水、重度食管靜脈曲張、 Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)的患者占比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較觀察組患者PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較(±s )

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較(±s )

注：PT：凝血酶原時(shí)間；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；FIB：纖維蛋白原；ALT：丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALP：堿性磷酸酶；TBiL：總膽紅素；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT：血小板計(jì)數(shù)。

因素對(duì)照組(45 例) 觀察組(45 例)t 值P 值凝血功能指標(biāo)PT(s)18.88±2.0821.45±2.495.314＜0.05 INR 1.24±0.10 1.26±0.110.902＞0.05 FIB(g/L) 2.25±0.32 2.27±0.350.283＞0.05肝功能指標(biāo)ALT(U/L)164.52±15.33 165.27±15.820.228＞0.05 AST(U/L)172.52±16.47 175.43±16.920.827＞0.05 ALP(U/L) 98.57±13.17 103.72±12.991.868＞0.05 TBiL(μmol/L) 17.51±1.5517.38±1.390.419＞0.05血常規(guī)指標(biāo)WBC(×109/L) 6.96±1.32 7.29±1.191.246＞0.05 PLT(×109/L)120.42±58.09 106.11±57.781.172＞0.05

2.3 影響肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的多因素Logistic回歸分析以肝硬化患者是否并發(fā)上消化道出血作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示，存在飲酒史、存在腹水情況、重度食管靜脈曲張、 Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)及PT 延長(zhǎng)均為肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.311、 1.436、1.644、1.568、 1.430，均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

上消化道出血為肝硬化患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，肝硬化患者在失代償期側(cè)支循環(huán)逐漸開(kāi)放，門(mén)靜脈壓力過(guò)大，極易出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張局部破裂，引發(fā)上消化道出血，該并發(fā)癥預(yù)后較差，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。電子內(nèi)鏡檢查可以實(shí)現(xiàn)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的肝硬化患者進(jìn)行早期診斷，但在臨床應(yīng)用中受限于取樣的差異性及有創(chuàng)性，而生化指標(biāo)具有參數(shù)簡(jiǎn)單、易于檢測(cè)、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)檢測(cè)生化指標(biāo)早期篩查，從而檢出具有上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化患者，對(duì)控制患者病情進(jìn)展、制定診療計(jì)劃及預(yù)后評(píng)估有重要的臨床意義。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，存在飲酒史、存在腹水情況、重度食管靜脈曲張、Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)及PT 延長(zhǎng)均為影響肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，飲入大量酒精對(duì)前列腺細(xì)胞可產(chǎn)生不良影響，機(jī)體在消耗酒精的過(guò)程中不僅會(huì)增加肝血管阻力、門(mén)靜脈壓力，同時(shí)還會(huì)降低黏膜通透性，使靜脈曲張血流量增多，從而增加靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致肝硬化患者并發(fā)上消化道出血發(fā)生率升高。肝硬化患者自身肝臟合成能力下降，腹水可惡化門(mén)靜脈壓力，引發(fā)食管胃底靜脈曲張，壓力過(guò)大時(shí)上消化道承受力嚴(yán)重不足會(huì)導(dǎo)致破裂出血，因此存在腹水情況的肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)更大。食管靜脈曲張分級(jí)可反映出曲張程度及門(mén)靜脈壓力，曲張靜脈壁的厚度、張力直接決定上消化道出血的發(fā)作情況，門(mén)靜脈內(nèi)徑越寬，食管靜脈曲張程度越嚴(yán)重，食管靜脈曲張分級(jí)高，門(mén)脈壓力越高，周?chē)M織支撐作用也減小，食管靜脈曲張破裂出血，易引起上消化道出血。Child-Pugh 分級(jí)與肝功能損害程度呈正相關(guān)，Child-Pugh 分級(jí)越高，代表肝臟儲(chǔ)備功能越差，患者發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)越高[7-8]。因此對(duì)于有飲酒習(xí)慣的肝硬化患者，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告誡患者嚴(yán)格戒酒，以降低上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者腹水情況的監(jiān)測(cè)，對(duì)于存在腹水的肝硬化患者，應(yīng)提高警惕，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物干預(yù)，嚴(yán)密觀察大便情況，以防止出現(xiàn)嘔血、便血等上消化道的癥狀，嚴(yán)重時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)；此外，應(yīng)注重對(duì)肝硬化患者食管靜脈曲張及Child-Pugh 分級(jí)的檢查，對(duì)于重度食管靜脈曲張及Child-Pugh 分級(jí)高的肝硬化患者，制定個(gè)性化治療方案，應(yīng)用非選擇性β 受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)張靜脈，緩解靜脈高壓，以預(yù)防上消化道出血。

凝血因子是在肝臟合成的，肝硬化失代償期患者由于肝細(xì)胞破壞，肝臟合成凝血因子能力變差，較易發(fā)生纖溶不正常及凝血功能障礙，PT 時(shí)間延長(zhǎng)，凝血功能障礙嚴(yán)重，越容易發(fā)生消化道出血[9-10]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)肝硬化患者凝血指標(biāo)，針對(duì)PT 延長(zhǎng)的患者，應(yīng)及時(shí)規(guī)范診治，必要時(shí)給予阿司匹林、肝素鈉等抗凝血藥物進(jìn)行治療，預(yù)防上消化道出血的發(fā)生。

綜上，存在飲酒史、存在腹水情況、重度食管靜脈曲張分級(jí)、Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)及PT 延長(zhǎng)均為影響肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素，可根據(jù)上述各項(xiàng)結(jié)果給予相應(yīng)的肝硬化患者針對(duì)性干預(yù)措施，避免肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生。但本研究不足之處為樣本量有限，結(jié)果可能存在偏倚，肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素仍有待進(jìn)一步行大樣本量、多中心研究予以驗(yàn)證。