吳 桐,陶天柱,楊曉明,董佳欣,陳宇祺,李白容,葉 博

無(wú)痛胃腸鏡檢查過(guò)程中,患者易出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、嗆咳等不良反應(yīng),其中以呼吸抑制最為常見(jiàn)[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)在成年人群體中發(fā)病率為4%～7%,且與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān),60歲以上人群發(fā)病率達(dá)20%～40%[2]。門(mén)診無(wú)痛胃腸鏡檢查多采用無(wú)插管復(fù)合丙泊酚全身麻醉方式,常因麻醉藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸抑制[3]。OSAHS患者由于上呼吸道的肌肉張力變化和解剖結(jié)構(gòu)異常,在睡眠狀態(tài)時(shí)肌肉組織缺乏骨性支撐且舌后墜,可導(dǎo)致部分甚至完全氣道塌陷,在麻醉過(guò)程中發(fā)生呼吸抑制的概率顯著增高[4,5]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)氣道管理指南指出,針對(duì)OSAHS患者進(jìn)行麻醉,注重術(shù)前氣道評(píng)估及優(yōu)化氣道管理方案,有助于減少OSAHS患者在圍手術(shù)期發(fā)生致死和非致死性并發(fā)癥[6]。在麻醉過(guò)程中,鼻咽通氣管可代替氧氣面罩,通過(guò)咽腔狹窄部并在聲門(mén)上給予氧氣支持[7]。脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry,SpO2)監(jiān)測(cè)具有滯后性,呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PetCO2)不僅可以監(jiān)測(cè)肺通氣情況,也能反映循環(huán)功能和肺血流情況,是急危重癥常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段[8,9]。本研究探討OSAHS患者行無(wú)痛胃腸鏡檢查中使用新型異形鼻咽通氣管對(duì)呼吸抑制的效果,旨在為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2022-10至2023-03在空軍特色醫(yī)學(xué)中心門(mén)診行無(wú)痛胃腸鏡檢查的OSAHS患者90例,隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、鼻咽通氣管1組(NPA1組)、鼻咽通氣管2組(NPA2組),每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～65歲;經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)確診OSAHS;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);(3)擬行靜脈全麻無(wú)痛胃腸鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等疾病;(2)有面部嚴(yán)重畸形、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、強(qiáng)制性脊柱炎等氣道管理困難情形;(3)鼻息肉、鼻腔出血或有出血傾向、鼻外傷、鼻腔畸形、鼻腔炎癥、明顯的鼻中隔偏曲等鼻腔疾病;(4)凝血機(jī)制異常、顱底骨折、腦脊液耳鼻漏等。本研究已通過(guò)空軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者在入組前簽署知情同意書(shū)。研究已通過(guò)本中心臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心審核(注冊(cè)編號(hào):ChiCTR2200064101)。

1.2 方法 患者術(shù)前禁食8 h,禁水4 h,入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放外周靜脈,采取左側(cè)臥位,連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度,監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。麻醉機(jī)面罩吸氧(氧流量3～5 L/min),預(yù)充氧5 min后,靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg,5 min后緩慢推注依托咪酯丙泊酚1∶1混合液0.2 ml/kg。睫毛反射消失后,根據(jù)不同分組采用相應(yīng)氣道管理方法。根據(jù)BIS值追加麻藥混合液,使BIS值維持在60～70。氣道管理辦法:C組使用麻醉機(jī)面罩吸氧,氧流量6 L/min;NPA1組在麻醉前清潔并檢查鼻腔通氣情況,插管選擇鼻腔較通暢的一側(cè),測(cè)量耳屏至鼻尖的長(zhǎng)度,選擇合適型號(hào)的鼻咽通氣管,使用石蠟油對(duì)鼻咽通氣管充分潤(rùn)滑,麻醉后置入鼻咽通氣管輔助通氣,氧流量6 L/min,如一側(cè)操作失敗,則從對(duì)側(cè)鼻腔進(jìn)入;NPA2組在NPA1組的基礎(chǔ)上連接PetCO2監(jiān)測(cè)儀。若C組患者發(fā)生不可逆的SpO2下降情況,則將該患者納入NPA1組并置入鼻咽通氣管。各組在置入鼻咽通氣管后仍出現(xiàn)不可逆的SpO2下降情況,則終止試驗(yàn),立即行氣管插管。本研究采用美迪斯新型異形鼻咽通氣管(型號(hào):NF216),除具備通氣功能外還可以監(jiān)測(cè)PetCO2。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者一般情況及Malampati氣道分級(jí)情況。觀察并記錄各組低氧血癥(SpO2<90%)發(fā)生率及呼吸抑制(SpO2<94%)發(fā)生率,記錄各組在吸氧前、麻醉前、依托咪酯丙泊酚混合液給藥90 s后、3min后、退胃鏡時(shí)、腸鏡檢查追加麻藥90 s后及退腸鏡時(shí)7個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)、SpO2,以及干預(yù)方式和輔助通氣情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 三組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、心率、血壓等一般情況及Malampati氣道分級(jí)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 三組行無(wú)痛胃腸鏡檢查的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者一般情況及氣道分級(jí)情況比較

2.2 呼吸抑制及低氧血癥發(fā)生率 C組15例(50.0%)發(fā)生了低氧血癥,21例(70.0%)發(fā)生呼吸抑制;NPA1組7例(23.3%)發(fā)生低氧血癥,12例(40.0%)發(fā)生呼吸抑制。NPA1組呼吸抑制發(fā)生率及低氧血癥發(fā)生率均低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037,P=0.032)。

2.3 術(shù)中生命體征情況 三組心率及平均動(dòng)脈血壓在7個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)最低值情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組最低血氧飽和度低于NPA1組且低于NPA2組,NPA1組輔助通氣率低于NPA2組且低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 三組行無(wú)痛胃腸鏡檢查的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術(shù)中生命體征情況比較

2.4 PetCO2監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析 NPA2組低氧血癥報(bào)警值出現(xiàn)到低氧血癥出現(xiàn)的間隔時(shí)間[(63.25±10.28)s],長(zhǎng)于NPA1組的[(22.14±4.10) s],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)。

3 討 論

本研究觀察了新型異形鼻咽通氣管在OSAHS患者行無(wú)痛胃腸鏡檢查過(guò)程中的效果。C組15例發(fā)生了低氧血癥,21例發(fā)生呼吸抑制,而NPA1組7例發(fā)生低氧血癥,12例發(fā)生呼吸抑制,C組最低血氧飽和度低于NPA1組,C組2例受試者因持續(xù)性低氧血癥轉(zhuǎn)入NPA1組,置入鼻咽通氣管后 SpO2逐步恢復(fù)正常水平。結(jié)果顯示,新型異形鼻咽通氣管可有效預(yù)防和治療OSAHS患者無(wú)痛胃腸鏡檢查過(guò)程中發(fā)生的呼吸抑制和低氧血癥,提升手術(shù)安全性。

在門(mén)診無(wú)痛胃腸鏡檢查中,生命體征監(jiān)測(cè)主要依靠SpO2、呼吸頻率及心率。發(fā)生呼吸抑制時(shí),SpO2不會(huì)即刻出現(xiàn)下降,會(huì)維持在正常水平一段時(shí)間后才開(kāi)始出現(xiàn)下降,無(wú)法及時(shí)反映出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)肺泡的通氣情況,僅憑SpO2監(jiān)測(cè)很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度呼吸抑制和氣道阻塞等問(wèn)題[8]。PetCO2通過(guò)相關(guān)監(jiān)測(cè)技術(shù)由肺部呼出的二氧化碳測(cè)得,PetCO2較二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)低2～5 mmHg,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,PetCO2與PaCO2有較好的相關(guān)性[10, 11]。PetCO2可以反映患者即時(shí)的肺通氣情況,可作為SpO2的補(bǔ)充監(jiān)測(cè)手段[12]。

因此本研究觀察了PetCO2監(jiān)測(cè)在OSAHS患者行無(wú)痛胃腸鏡檢查中的作用。本研究中通過(guò)PetCO2監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),CO2波形消失15 s后SpO2依然維持在正常范圍,但此時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制。本研究結(jié)果顯示,NPA2組從出現(xiàn)低氧血癥報(bào)警值到監(jiān)測(cè)到發(fā)生低氧血癥的時(shí)間間隔長(zhǎng)于NPA1組,進(jìn)一步證實(shí)PetCO2較SpO2能更敏感地預(yù)測(cè)低氧血癥。SpO2降低是氧合不足的晚期征象,若發(fā)展到低氧血癥,SpO2的下降速度十分迅速。結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)可提前觀察到患者通氣不足的情況,指導(dǎo)麻醉醫(yī)師進(jìn)行輔助通氣操作,降低OSAHS患者低氧血癥發(fā)生率。目前門(mén)診無(wú)痛胃腸鏡檢查多采用無(wú)插管全身麻醉方式,但是該方案缺少了對(duì)患者氣道的保護(hù)和管理。OSAHS患者在無(wú)痛麻醉檢查過(guò)程中易因氣道阻塞導(dǎo)致呼吸抑制,因此,OSAHS患者行門(mén)診無(wú)痛胃腸鏡檢查具有較大的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)給予該類(lèi)人群更多關(guān)注,預(yù)防行無(wú)痛胃腸鏡檢查中發(fā)生呼吸和循環(huán)并發(fā)癥,提高手術(shù)和麻醉的安全性。目前,胃腸內(nèi)鏡指南和麻醉委員會(huì)建議,在中、深度鎮(zhèn)靜患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)PetCO2[13,14]。新型異形鼻咽通氣管頭端質(zhì)地柔軟,經(jīng)鼻插管可減輕對(duì)鼻腔黏膜的損傷;管芯韌性好,尾端的氧氣接頭可360°旋轉(zhuǎn),在側(cè)臥位時(shí)不易打折,方便氧氣供給;可在胃鏡直視下調(diào)整通氣管的角度、位置及深度,更有效地進(jìn)行通氣;可進(jìn)行PetCO2監(jiān)測(cè),實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺泡通氣情況。

本研究根據(jù)受試者的體型選擇相應(yīng)型號(hào)的鼻咽通氣管,但因不同型號(hào)的鼻咽通氣管通氣量大小不一致,導(dǎo)致病例管理中出現(xiàn)偏倚。新型異形鼻咽通氣管可監(jiān)測(cè)PetCO2,本研究雖然未記錄測(cè)量值,但可參考PetCO2波形從而觀察到早期肺通氣不足的情況。

綜上所述,具備PetCO2監(jiān)測(cè)功能的新型異形鼻咽通氣管在OSAHS患者行無(wú)痛胃腸鏡可降低低氧血癥發(fā)生率,改善OSAHS患者在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的缺氧現(xiàn)象,提高檢查的安全性,值得在無(wú)痛胃腸鏡檢查中推廣。