秦文艷,范俊柏,殷 昊,高彤彤

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2023年5-7月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院門診內(nèi)鏡中心擬行擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者360例。年齡65～80歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ級或Ⅲ級,BMI 18～30 kg/m2。老年衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)體重下降,每年非人為減肥情況下體重下降4～5 kg;(2)握力下降,男性握力下降到22 kg以下,女性握力下降到14 kg以下;(3)步行速度減慢,男性老年人小于39 m/min,女性老年人少于36 m/min;(4)疲勞感,自我感覺疲勞,如掃地、運動時可產(chǎn)生疲勞。若老年人出現(xiàn)上述3～4條癥狀,則可判定為老年衰弱綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前存在肝腎功能損傷者;胃鏡檢查時長≥15 min;應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物者;無法配合評估調(diào)查者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為四組(n=90),R1組、R2組、R3組和P組,鎮(zhèn)靜藥物分別為瑞馬唑侖0.1、0.2、0.3 mg/kg以及丙泊酚1.5 mg/kg。四組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)及ASA分級均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05,表1),具有可比性。本研究已通過山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),批準(zhǔn)文號為(2023)YX第186號,對患者及家屬充分告知并獲得其知情同意。

表1 四組擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食、禁飲6 h,患者入室后常規(guī)開放靜脈通路,提前含服祛泡劑于咽喉部,常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率,采用左側(cè)臥位,鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min,誘導(dǎo)前5 min給予患者達(dá)克羅寧膠漿10 ml進(jìn)行口腔表面麻醉。誘導(dǎo)時靜脈給予舒芬太尼0.05 μg/kg,隨后R1組、R2組、R3組分別靜脈推注瑞馬唑侖0.1、0.2、0.3 mg/kg,P組靜脈推注丙泊酚1.5 mg/kg,待患者改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S評分)≤3分且睫毛反射消失后開始檢查。術(shù)中患者心率≥90次/min、收縮壓上升幅度大于基礎(chǔ)值的15%或出現(xiàn)體動時R1、R2、R3三組以瑞馬唑侖0.05 mg/(kg·h)進(jìn)行補救,P組以丙泊酚1/4初始劑量進(jìn)行補救,15 min內(nèi)追加3次仍不能維持足夠鎮(zhèn)靜,則視為鎮(zhèn)靜失敗,剔除本次研究,并通過靜脈推注丙泊酚進(jìn)行補救以完成胃鏡檢查。當(dāng)收縮壓下降幅度大于基礎(chǔ)值的30%后可加大晶體液輸注速率,低血壓持續(xù)5 min可以使用血管活性藥物鹽酸麻黃堿注射液6mg,心率下降≤50次/min者予以硫酸阿托品注射液0.5 mg進(jìn)行補救,直至患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。當(dāng)麻醉監(jiān)護(hù)儀顯示患者血氧飽和度≤90%時可通過托下頜改善,可增加吸入氧流量或經(jīng)面罩加壓給氧,若患者持續(xù)處于低氧合狀態(tài),囑內(nèi)鏡醫(yī)師停止操作,用吸痰管清除分泌物并行輔助或控制呼吸。檢查結(jié)束后采用改良 Aldrete 評分作為評估離室的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)改良 Aldrete 評分≥9分且患者各項生命體征平穩(wěn)時在家屬陪同下離開觀察室。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前開放靜脈通路時(T0)、術(shù)中胃鏡通過咽喉部時(T1)采集空腹靜脈血5 ml,記錄應(yīng)激指標(biāo)去甲腎上腺素(NA)、皮質(zhì)醇(Cor)、阿佩林(Apelin-13);(2)記錄起效時間(給藥后 MOAA/S評分≤3分的時間)、胃鏡檢查時間、蘇醒時間(最后一次給藥后MOAA/S評分達(dá)到5分的時間)及麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)停留時間;(3)記錄術(shù)中注射痛、低血壓、低血氧、嗆咳、體動、呃逆及術(shù)后惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)情況;(4)詢問內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度,術(shù)后8 h電話隨訪患者就診滿意度(0分為不滿意,1分為滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 外周血中NA、Cor、Apelin-13 T0時各指標(biāo)各組別之間無統(tǒng)計學(xué)差異。與 P 組比較,R1組T1時外周血中NA、Cor明顯升高,Apelin-13蛋白明顯降低(P<0.05),R2、R3組各指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異;與R1組比較,R2、R3組外周血中NA、Cor明顯降低,Apelin-13明顯升高(P<0.05,表2)。

表2 四組擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者不同時間點外周血指標(biāo)的比較

2.2 鎮(zhèn)靜效果 與 P 組相比,R1組首次鎮(zhèn)靜成功率顯著降低,胃鏡檢查時間延長(P<0.05);R2組蘇醒時間及PACU停留時間縮短(P<0.05);R3組蘇醒時間及PACU停留時間延長(P<0.05)。與R1組比較,R2組首次鎮(zhèn)靜成功率升高,蘇醒時間及PACU停留時間縮短(P<0.05);與R2組比較,R3組蘇醒時間及PACU停留時間延長(P<0.05,表3)。R2、R3及P組胃鏡檢查時間相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 四組擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者首次鎮(zhèn)靜成功率,胃鏡檢查時間,蘇醒時間及PACU停留時間的比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 與 P 組比較,R1組、R2組和R3組注射痛、低血壓、低血氧及頭暈發(fā)生率明顯降低(P<0.05) ,R1組嗆咳、體動發(fā)生率明顯升高(P<0.05);與R1組相比,R2、R3組嗆咳及體動發(fā)生率明顯降低(P<0.05,表4)。四組呃逆及惡心嘔吐發(fā)生率相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 四組擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 [(n;%);n=90]

2.4 患者與醫(yī)師滿意度 R1、R2、R3和P組醫(yī)師滿意人數(shù)依次為58(64.4%)、86(95.6%)、88(97.8%)和83(92.2%),與P組相比,R1組的醫(yī)師滿意度明顯下降(χ2=50.53,P<0.01),R2、R3組無統(tǒng)計學(xué)差異;與R1組比較,R2、R3組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度明顯升高(χ2=50.53,P<0.01)。在患者麻醉滿意度方面(n=90),R1、R2、R3和P組患者滿意人數(shù)依次為83(92.2%)、85(94.4%)、84(93.3%)、83(92.2%),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.47,P=0.93)。

3 討 論

消化內(nèi)鏡是檢測胃腸道病變、提示消化道癌變的關(guān)鍵工具。無痛診療技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展,使得內(nèi)鏡檢查成功率高達(dá)100%,對相關(guān)癥狀患者的三級診療起到至關(guān)重要的作用。無痛胃腸鏡檢查不僅為內(nèi)鏡醫(yī)師提供最佳檢查環(huán)境,也消除了患者對診療環(huán)境及相關(guān)操作帶來的不適。衰弱是一種以生物學(xué)缺陷和功能障礙的累積為特征的狀況,隨著年齡的增長而發(fā)生,并損害組織的動態(tài)平衡,研究顯示衰弱會使住院老年患者發(fā)生不良藥物反應(yīng)的風(fēng)險增加一倍[7]。

目前臨床常用鎮(zhèn)靜藥物仍以丙泊酚、右美托咪定、咪達(dá)唑侖為主,丙泊酚起效快,作用時長短,術(shù)后蘇醒快,且無不良記憶,是目前無痛胃腸鏡鎮(zhèn)靜最常用的靜脈麻醉藥物,但會引起低血壓、劑量依賴性呼吸抑制、缺氧、心動過緩、注射痛等不良反應(yīng)[8]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑,主要作用于藍(lán)斑區(qū),產(chǎn)生近乎自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜效果,對手術(shù)患者鎮(zhèn)靜有效且耐受良好,但不良反應(yīng)包括呼吸抑制、心動過緩、低血壓、缺氧和蘇醒延遲等[9]。苯二氮卓類藥物咪達(dá)唑侖起效快、持續(xù)時間短,但是會引起劑量依賴性呼吸抑制,即使較低劑量也能引起患者缺氧通氣反應(yīng),在老年、肥胖、肝臟或腎臟疾病人群的風(fēng)險更高[10]。瑞馬唑侖是新型苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,結(jié)合了咪達(dá)唑侖和瑞芬太尼兩種麻醉藥的特性,起效快,消除半衰期短,可在1 min 內(nèi)血藥濃度達(dá)峰,且代謝迅速,代謝產(chǎn)物無活性。研究顯示瑞馬唑侖可安全有效地用于門診胃腸鏡檢查術(shù)和支氣管鏡檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜[11-13]。

本研究以丙泊酚為對照,比較了三種不同劑量瑞馬唑侖復(fù)合小劑量舒芬太尼在老年衰弱患者胃鏡檢查中的效果,結(jié)果顯示瑞馬唑侖的起效時間與蘇醒時間均短于丙泊酚,血流動力學(xué)也更加穩(wěn)定,并以0.2 mg/kg的劑量對于老年衰弱患者行無痛胃鏡鎮(zhèn)靜成功率高,對呼吸循環(huán)影響小,不良反應(yīng)少,能夠達(dá)到麻醉醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師雙方的預(yù)期。但隨著劑量增加(0.3 mg/kg),患者鎮(zhèn)靜時長與PACU停留時間均有所增加,這可能與瑞馬唑侖的藥效與劑量呈線性相關(guān)[8]。

Kops等[14]發(fā)現(xiàn),瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜作用顯示出與鎮(zhèn)痛藥物較強的協(xié)同作用。對4項Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗結(jié)果分析表明,提前10 min靜脈給予阿片類藥物,在完善鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時,有利于協(xié)同促進(jìn)瑞馬唑侖起效[15]。本研究鎮(zhèn)靜前給予患者舒芬太尼0.05 μg/kg,患者術(shù)后疼痛并無明顯差異,對檢查滿意度較高。

研究證實瑞馬唑侖可改善胃腸鏡檢查患者的應(yīng)激反應(yīng)[16]。其作用機制是瑞馬唑侖能起到抗炎作用,有效降低術(shù)后患者的炎癥因子水平,可緩解因過度分泌炎癥因子而引起的炎癥級聯(lián)反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)[17,18]。本研究課題組在之前的研究中已證實在人體內(nèi)存在的特異性調(diào)節(jié)肽Apelin是血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)1型受體相關(guān)蛋白的內(nèi)源性配體,與腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)相互調(diào)節(jié),彼此拮抗[19,20]。AngⅡ作為RAS系統(tǒng)的重要激活媒介,引發(fā)了機體級聯(lián)應(yīng)激與炎癥反應(yīng),而Apelin具有降壓及降低活性氧產(chǎn)生的作用,抑制了外界或手術(shù)操作對機體造成的炎性損傷及RAS系統(tǒng)過度激活后所帶來的氧化應(yīng)激反應(yīng),保證機體處于相對平衡的狀態(tài)。因此,在本研究將Apelin與NA、皮質(zhì)醇一同作為應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行觀察研究并取得預(yù)期效果。

研究發(fā)現(xiàn),患者醒來后,自由呼吸時間在一定程度上縮短,提示瑞馬唑侖能獲得良好的鎮(zhèn)靜作用。此外,它對人體代謝產(chǎn)物和器官功能沒有影響,可以最大限度地減少藥物麻醉對患者的負(fù)面影響,其原因可能是瑞馬唑侖在人體內(nèi)能被組織酯酶迅速代謝。因此,鎮(zhèn)靜可以迅速消退,患者的呼吸和意識可以在短時間內(nèi)恢復(fù)[21,22]。本研究中,使用瑞馬唑侖的患者術(shù)后蘇醒快且質(zhì)量高。同時在觀察中發(fā)現(xiàn),當(dāng)胃鏡檢查室周轉(zhuǎn)率較快時,瑞馬唑侖快速推注會引起血氧飽和度的迅速下降,這提示我們在使用該類藥物時應(yīng)嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行給藥,從而避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述,瑞馬唑侖的應(yīng)用能夠為不同程度的老年衰弱患者降低應(yīng)激,提供適當(dāng)保護(hù),維持其功能的完好性,且以0.2 mg/kg劑量在檢查中更加平穩(wěn),提升了術(shù)后疼痛自我效能感與遵醫(yī)程度。對于衰弱患者的術(shù)后快速康復(fù)及PACU病床周轉(zhuǎn)率具有積極意義。