管儀芳， 劉本忠， 尹 磊

（1.臨沂市人民醫(yī)院口腔頜面外科，臨沂 276003；2.山東省臨沂衛(wèi)生學校，臨沂 276005）

多生牙在乳牙列中的發(fā)病率為0.2%～0.8%，恒牙列為1.5%～3.8%[1]，其為口腔常見病與多發(fā)病，目前病因不清，隨著曲面斷層片及錐形束CT（CBCT）的應用，多生牙的發(fā)現(xiàn)呈增長及發(fā)病年齡變小的趨勢，就診原因多為牙間隙過寬、切牙未萌、切牙扭轉移位、牙列不齊[2]等。上頜多生牙分為3 種類型，分別為可以捫及膨隆的部分骨埋伏型（Ⅰ型），不能捫及膨隆、且沒有達到鄰牙根尖根向的全部骨埋伏型（Ⅱ型），最深點位于牙根尖根向的高位型（Ⅲ型）[2]。切牙區(qū)埋伏多生牙多位于中切牙與切牙孔間，對于部分乳牙列患兒，其恒切牙與多生牙均呈埋伏狀態(tài)，患兒年齡偏小，根尖尚未發(fā)育完成，在多生牙拔除術中易損傷切牙牙根，特別對高位埋伏多生牙，與低位及中位多生牙相比，手術更為復雜和易損傷切牙牙根。如何選擇合適的手術入路、去骨部位及去骨量，從而避免對相鄰切牙造成損傷是臨床治療高位埋伏阻生多生牙應考慮的問題。我們利用CBCT 對多生牙冠部距唇側、腭側、鼻底的牙槽骨厚度進行測量，根據(jù)多生牙距唇側、腭側、鼻底的骨厚度，將其分型并施以定位拔除，治療效果理想，報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

選 擇320 例2017 年3 月 至2021 年2 月在本院口腔頜面外科住院手術治療的上頜切牙區(qū)高位埋伏多生牙，其中男165例，女155例，年齡6～23歲，平均年齡7.2 歲。

1.2 分型方法

所有病例術前均行曲面斷層片及CBCT 檢查。CBCT（planmeca 公司，芬蘭）掃描參數(shù)：層厚0.1 mm，球管電流4 mA，電壓90 kV，掃描時間24 s。在CBCT 的后工作站對倒置多生牙的橫斷面、冠狀面、矢狀面進行薄層顯示，確定上頜中切牙區(qū)埋伏倒置多生牙根部最低點位于鄰近中切牙根尖的1/3 以上；觀察倒置多生牙與鄰近切牙長軸的關系：以多生牙對應的中切牙牙體長軸為基線，應用CBCT 測量工具沿多生牙長軸劃線；觀察記錄多生牙長軸延長線與中切牙冠方長軸延長線在腭側的交角：交角為鈍角者為高位腭側向埋伏阻生，交角為銳角者為高位唇側向埋伏阻生，多生牙與對應中切牙長軸呈平行者為高位垂直向埋伏阻生，當交角為直角時呈高位水平向埋伏阻生（圖1）。

圖1 CBCT 顯示4 種類別的高位埋伏多生牙Figure 1 CBCT images showing four types of high-impacted supernumerary teeth

1.3 測量方法

于CBCT 矢狀面顯示多生牙冠部最大橫經(jīng)，于牙槽骨交界處測量多生牙牙冠距唇側、腭側、鼻底的牙槽骨質厚度。

1.4 定位方法

根據(jù)多生牙牙冠距唇側、腭側、鼻底的牙槽骨骨質厚度測量結果及分型，選擇手術切口入路，如高位腭側向及水平向埋伏阻生多生牙距腭側骨質最薄，選擇腭側入路；唇向埋伏多生牙距唇側骨質最薄，選擇唇側入路；而垂直埋伏阻生多生牙則選擇鼻底下緣入路。在選擇手術入路部位后，再選擇去骨點及去骨部位，具體方法：對選擇腭側入路者，以切牙孔中心為坐標系圓點，過原點及鼻底棘的線為坐標縱軸，建立坐標系，將切牙孔周緣分成4 個象限，觀察多生牙位于象限的位置，定位去骨部位及去骨量。對選擇唇側入路者，測量切牙牙齦緣至根尖部長度，據(jù)此在唇側黏膜部定位切口，避開恒切牙根尖處去骨。詳見圖2。

圖2 以切牙孔為中心的多生牙定位圖Figure 2 Location of supernumerary teeth centered on the incisor holes

1.5 手術方式

根據(jù)多生牙分型及上述部位的骨厚度測量結果，選擇手術入路方式，包括唇側入路、腭側入路及鼻底下緣入路。術中對腭側入路者的乳牙列選擇牙齦緣袋型切口，恒牙列選擇距牙齦緣2～3 mm 處切口行翻瓣，根據(jù)確定腭側去骨位置去骨，顯露多生牙后，應用反角渦輪鉆分牙挺出多生牙；唇側入路者，測量相鄰中切牙牙齦至多生牙牙冠與對應唇側骨表面距離，根據(jù)測量結果確定去骨部位，應用45°反角高速渦輪鉆在唇側去骨，避開并保護相鄰中切牙根尖，顯露多生牙后，分牙挺出；對垂直向多生牙應用鼻底下緣入路者，于切牙根尖對應前庭溝黏膜近鼻底處作切口，翻瓣，顯露梨狀孔邊緣及鼻底嵴，于梨狀孔鼻底3 mm 處去骨，顯露多生牙后，以渦輪鉆多次切割牙冠、頸，分次取出冠、頸及根，注意保護鼻底、鼻底嵴及梨狀孔邊緣的完整性。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學分析軟件測量數(shù)據(jù)，將測得不同類型多生牙牙冠距唇側、鼻底、腭側牙槽骨厚度的平均值配對t檢驗，比較相互之間的差異性，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在320 例高位埋伏多生牙中，唇側入路101 例、鼻底29 例、腭側190 例，術后2 周、4 周、3 個月時復診。無中切牙牙髓壞死、術后感染等并發(fā)癥發(fā)生。12 例中切牙鄰牙在拔除術后，發(fā)現(xiàn)Ⅰ度松動。術后3 個月復診，傷口Ⅰ期愈合，無恒牙松動、壞死及創(chuàng)腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。各類型多生牙例數(shù)及百分比情況見表1。

表1 各類型多生牙例數(shù)及百分比Table 1 Quantity and percentage of supernumerary teeth of each types

如表2 所示，高位唇側向、高位垂直向多生牙牙槽骨厚度與高位腭側向、高位水平向唇側多生牙牙槽骨厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；高位腭側向的多生牙牙槽骨厚度與高位唇側向及高位垂直向的腭側多生牙牙槽骨厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；高位腭側的鼻底多生牙牙槽骨厚度與高位唇側向及高位垂直向鼻底多生牙牙槽骨厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 高位埋伏多生牙唇側、腭側、鼻側牙槽骨厚度及中切牙根尖骨厚度 (mm)Table 2 Thickness of labial,palatal,and nasal alveolar bone of high-impacted supernumerary teeth and thickness of apical bone of central incisor (mm)

3 討論

本文應用CBCT 影像，根據(jù)上頜切牙區(qū)高位埋伏多生牙與相鄰中切牙長軸所成角的不同可分為高位唇側向、高位垂直向、高位腭側向、高位水平向4 種類型，并測量多生牙冠部距唇側、腭側、鼻底的牙槽骨厚度，比較不同類型之間骨質厚度的差異。結果顯示，高位唇側向及高位垂直向多生牙的唇側及鼻底骨厚度明顯薄于高位腭側向及高位水平向類型，因此選擇唇側或鼻底下切口入路；而腭側向及高位水平向腭側骨厚度與高位唇側及高位垂直向腭側骨厚度比較，前者明顯薄于后者，則選用腭側手術切口入路實施手術。因此，該分類方法對選擇手術切口入路具有臨床指導意義。

在確定手術入路后，如何定位去骨部位是行高位埋伏多生牙拔除術的重要步驟。應用CBCT 測量工具及解剖標記部位定位去骨部位，如對唇側或鼻底下手術入路者，測量相鄰中切牙牙齦緣至根尖的長度，在牙槽黏膜處做標記，避過此標記點，在對應多生牙冠部的牙槽骨部定位去骨位置，并在其鼻側向去骨，避免了對相鄰中切牙根的損傷。對選擇腭側手術入路拔除的高位腭側向及高位水平向多生牙，本研究發(fā)現(xiàn)多生牙基本位于切牙及切牙孔所成三角形的邊緣，如圖2 所示，以切牙孔為坐標圓點定位多生牙所在象限，確定去骨部位，效果理想，解決了高位腭側向及高位水平向多生牙在去骨尋找埋伏牙過程中，去骨量大及不確定性的問題，同時節(jié)約了手術時間，減少了創(chuàng)傷。

低位及中位多生牙拔除方法相對簡單，對鄰牙損傷風險較小，而高位埋伏多生牙位置較高，與鄰牙牙根距離較近，去骨量大，易損傷鄰牙。有學者[2]將上頜多生牙分為3 種類型，分別是可以捫及膨隆的部分骨埋伏型（Ⅰ型），不能捫及膨隆、尚沒有達到鄰牙根尖根向的全部骨埋伏型（Ⅱ型），以及最深點位于牙根尖根向的高位型（Ⅲ型）。Ⅰ型和Ⅱ型拔除術較為簡單，取腭側切口，少量去骨即可顯露多生牙，隨后直接拔除，該方法未將多生牙距離唇側及腭側骨板的距離等具體情況綜合考慮，對臨床的指導仍然存在較大的局限性[3]。高位埋伏多生牙因其位置較高，與相鄰切牙牙根較近，手術損傷切牙根的風險大，目前未見根據(jù)測量多生牙距唇側、腭側、鼻底骨質厚度選擇手術入路的研究報道。

本研究選擇高位倒置埋伏多生牙為研究對象，基于CBCT 影像，根據(jù)其與相鄰切牙關系分為高位唇側向多生牙、高位垂直向多生牙、高位腭側向多生牙、高位水平向多生牙，并應用CBCT 后處理工作站測量多生牙距唇側、腭側、鼻底的牙槽骨厚度及與相鄰切牙根尖骨距離，發(fā)現(xiàn)不同類型多生牙距其唇側、腭側、鼻底牙槽骨厚度之間有明顯差異。結果顯示，高位唇側向、高位垂直向多生牙與高位腭側向、高位水平向多生牙比較，其距唇側及鼻底牙槽骨厚度的差異有統(tǒng)計學意義，因此高位唇向或高位垂直向多生牙采用唇側或鼻底下切口拔除；高位腭側向及高位水平向的腭側牙槽骨厚度與高位唇側向及高位垂直向比較，差異有統(tǒng)計學意義，采用腭側切口拔除。根據(jù)分型和定位手術入路的方法損傷小，能夠最大程度避免鄰牙牙根損傷。

選用不同的手術入路及去骨部位，能夠達到手術微創(chuàng)的目的。如對唇側向埋伏多生牙、垂直向埋伏多生牙、腭側向埋伏多生牙及腭側水平向埋伏多生牙進行比較，根據(jù)其距唇側及腭側骨厚度，選用唇側入路或腭側入路。本組的唇側埋伏多生牙、垂直向埋伏多生牙均選用唇側入路，于對應前庭溝黏膜作切口，顯露鼻底嵴及梨狀孔后，如果繼續(xù)分離鼻底黏膜，損傷較大；于梨狀孔邊緣下3 mm 以渦輪鉆去骨，注意保持梨狀孔邊緣的完整，顯露多生牙冠后，依次橫斷牙冠頸、根部，并將其分別取出，去骨直徑等于或小于多生牙冠直徑，效果理想、創(chuàng)傷小、出血較少、手術用時短、術后局部組織腫脹疼痛程度輕。

對鼻側手術入路的手術適應證選擇，有學者[4]研究了2 組病例，分別用唇側入路、鼻底入路及腭側入路的拔除方法比較拔除多生牙的方法，結論認為應用鼻底入路拔除上頜中切牙區(qū)高位埋伏多生牙的方法不僅手術時間短，出血量少且術后反應及并發(fā)癥較少。本組資料顯示，高位腭側向埋伏多生牙與唇側向及垂直向多生牙比較，其腭側骨板厚度明顯薄于后者，采用腭側入路，手術創(chuàng)傷小、去骨量少；將唇側向及垂直向與腭側向及水平向比較，其唇側及鼻底骨厚度明顯薄于后者，采用唇側切口，二者均未應用鼻底切口。取何種切口入路應根據(jù)多生牙距唇側、鼻底及腭側牙槽骨厚度的參數(shù)選擇，如此可達微創(chuàng)拔牙的目的。

有學者[5]研究運用三維重建法行術前檢查，模擬手術入路，指導拔除多生牙，該方法定位精確，去骨量少。在口腔牙槽外科診療中，CBCT 是較先進且精準的影像學技術[6]，數(shù)字化軟件在多生牙治療中可以防止誤傷、誤拔，并保護周圍重要結構[7]。在導航下拔除多生牙的臨床研究[8]顯示，采用導航系統(tǒng)輔助精準定位可有效縮短手術時間，但也增加了術前設計的時間。微創(chuàng)拔牙理念需結合CBCT 的應用才能實施[9]，冷光源反角渦輪機及微創(chuàng)拔牙刀的應用可降低手術創(chuàng)傷[10]，CBCT 不僅可以從不同斷面連續(xù)觀察埋伏多生牙的數(shù)目、形態(tài)、空間位置與牙長軸方向，還可以測量唇腭側骨板和鄰牙牙根的距離[11]。有學者[12]結合CBCT 應用微創(chuàng)技術，與傳統(tǒng)技術拔除埋伏多生牙相比，前者可以有效縮短手術時間，減少術后疼痛，以及手術并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應用CBCT 檢查上頜切牙區(qū)高位多生牙，根據(jù)多生牙方向及其距唇側、腭側、鼻底的牙槽骨厚度，將其分類并根據(jù)分類選擇相應的手術入路，再定位去骨部位和去骨量，配合渦輪鉆分牙拔除的方法，可有效避免鄰牙損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。