肖晨亮， 孫麗君， 何曉清， 徐 路， 趙徐達(dá)

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，2.普通外科，3.骨科，昆明 650032）

頜骨節(jié)段性缺損的主要原因有骨腫瘤截除、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頜骨骨髓炎等，會嚴(yán)重影響患者的口頜功能及面部形態(tài)。受頜骨缺損大小、部位、軟組織狀態(tài)、年齡等多種因素影響，頜骨節(jié)段性缺損修復(fù)通常比較復(fù)雜，我院早期以帶血管蒂骨瓣修復(fù)為主[1]。盡管帶血管蒂骨瓣具有較高的成活率，能夠修復(fù)軟硬組織缺損，但對顯微外科技術(shù)要求較高，臨床醫(yī)師培訓(xùn)周期較長，不利于推廣應(yīng)用[2-5]。牽張成骨技術(shù)適用于較規(guī)則的長骨缺損，對于伴有弧度的牽引比較困難，對比較大的缺損也需要很長的牽引治療周期[6]。1986 年，Masquelet 提出膜誘導(dǎo)技術(shù)（MIMT），并將其用于治療四肢骨節(jié)段性缺損、頑固性骨不連，特別是伴局部感染的骨缺損治療[7-8]。近年來，MIMT 在腕骨、根骨、胸壁骨缺損治療中取得較好效果[9-12]，但在頜骨缺損修復(fù)中尚未見到報(bào)道。本文報(bào)道1 例右側(cè)下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者，通過3D打印+MIMT 完成頜骨節(jié)段性缺損修復(fù)重建，現(xiàn)將病例詳情報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般情況

患者男性，42 歲。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜膨隆3 年就診，我科以“下頜骨右側(cè)囊性病變”收治入院。曾行開窗置管引流術(shù)，因術(shù)后未能每日沖洗，無法及時(shí)復(fù)診，治療效果不佳。

1.2 ?？茩z查

查體：面型不對稱，右側(cè)下頜較膨隆，皮膚完整無破潰，皮溫正常，右側(cè)腮腺咬肌區(qū)可捫及一約6 cm×8 cm 橢圓形腫物，質(zhì)地硬，不可推移，無波動感及搏動感，無明顯壓痛，右下唇麻木，考慮瘤體壓迫下齒槽神經(jīng)。張口型正常，張口度約兩橫指?？趦?nèi)檢查：咬合良好，45、46、47 Ⅱ度松動，右側(cè)頰部明顯膨隆，黏膜完整，無破潰，按壓有乒乓球感。雙側(cè)頸部及頜下區(qū)未捫及腫大淋巴結(jié)。

1.3 輔助檢查

CT 影像檢查（圖1）提示右側(cè)下頜骨體見膨脹性骨折破壞區(qū)，累及相應(yīng)右側(cè)下頜牙槽骨，見混雜密度灶，密度不均勻，CT 值約19～54 HU，相應(yīng)皮質(zhì)骨變薄、不連續(xù)，邊界尚清晰。

圖1 術(shù)前CT 影像示右下頜骨病變Figure 1 Pre-operation CT images showing the lesion of right mandible

1.4 手術(shù)過程

1.4.1 Ⅰ期下頜骨部分切除+MIMT骨水泥植入 入院后完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。于2021 年3 月3 日全身麻醉下行“下頜骨部分切除+MIMT 骨水泥植入”，術(shù)中自C3 垂直截骨，后至側(cè)升支后緣倒“L”形截骨，保留升支后緣，完整截除下頜骨病變組織后送病理活檢。AO 重建板固定保持頜骨位置關(guān)系及咬合關(guān)系。調(diào)配骨水泥（Heraeus Medical 公司，德國）44 g，摻入萬古霉素4 g，置入缺損區(qū)域適量包裹雙側(cè)骨斷端，緊貼重建板，生理鹽水沖洗降溫，以保護(hù)周圍組織。留置引流管，分層對位縫合（圖2）。

圖2 Ⅰ期術(shù)中所見，骨水泥植入后Figure 2 StageⅠintraoperative view after cement spacer implantation

患者術(shù)后恢復(fù)良好，病理結(jié)果（圖3）：下頜骨右側(cè)成釉細(xì)胞瘤。CT 結(jié)果（圖4）示骨水泥X 線阻射，可見骨水泥充填缺損區(qū)，固定在位，咬合關(guān)系良好。

圖3 病理活檢切片示下顎骨右側(cè)成釉細(xì)胞瘤Figure 3 Histopathology of ameloblastoma of right mandible

圖4 骨水泥植入后復(fù)查CTFigure 4 Post-operation CT images after cement spacer implantation

1.4.2 Ⅱ期三維打印模型預(yù)塑鈦網(wǎng)+髂骨碎骨塊移植 Ⅰ期術(shù)后2 個(gè)月，完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，行數(shù)字化外科技術(shù)設(shè)計(jì)鏡像健側(cè)下頜骨，三維打印下頜骨模型（圖5A），在模型上彎制AO 成品鈦網(wǎng)，避讓重建板，連接骨缺損兩端下頜骨，開口向上包裹頰側(cè)、舌側(cè)和底部。

圖5 Ⅱ期術(shù)中所見Figure 5 StageⅡintraoperative view

于2021 年5 月12 日全身麻醉下行“下頜骨重建術(shù)+髂骨部分切除術(shù)+髂骨移植”。術(shù)中拆除骨水泥，將預(yù)塑鈦網(wǎng)植入，以微型鈦釘固定（圖5B、C）。取雙側(cè)髂骨與松質(zhì)骨，用骨研磨器將鑿取的下皮質(zhì)骨磨碎，并與松質(zhì)骨混合，充填入鈦網(wǎng)內(nèi)骨缺隙處（圖6）。留置引流管，分層對位縫合。

圖6 植入碎骨塊Figure 6 Implant bone frament

患者術(shù)后恢復(fù)良好。如圖7 所示，鈦網(wǎng)固定在位，充填碎骨塊包裹良好，咬合關(guān)系良好。

圖7 Ⅱ期術(shù)后復(fù)查CTFigure 7 StageⅡpost-operation CT images showing three dimension reconstruction

1.4.3 Ⅲ期重建板及鈦網(wǎng)拆除 Ⅱ期術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查，如圖8 所示，患者面型基本對稱，口內(nèi)黏膜完整、附著良好。如圖9 所示，CT 復(fù)查見下頜骨連續(xù)性恢復(fù)，骨塊密度尚不均衡。完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，于2022 年1 月12 日全身麻醉下行“下頜骨內(nèi)固定裝置拆除術(shù)”，術(shù)中拆除重建板及包裹的鈦網(wǎng)，留置引流管，分層對位縫合?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。拆除術(shù)后9 個(gè)月復(fù)查CT，如圖10 所示，可見新生下頜骨外形恢復(fù)良好，軸位及冠狀位可見外層皮質(zhì)骨及內(nèi)層松質(zhì)骨骨小梁。

圖8 Ⅱ期術(shù)后6 個(gè)月Figure 8 Clinical photos showing 6 months after stageⅡoperation

圖9 Ⅱ期術(shù)后6 個(gè)月Figure 9 CT images showing 6 months after stageⅡoperation

圖10 鈦板拆除術(shù)后9 個(gè)月Figure 10 CT images showing 9 months after removal of plates

2 討論

成釉細(xì)胞瘤好發(fā)于青壯年，在40 歲左右常見，男女發(fā)病概率無明顯差異。腫瘤可發(fā)生在上、下頜骨的不同部位，下頜骨多于上頜骨，以下頜磨牙區(qū)和下頜升支部最為常見。腫瘤緩慢生長，造成周圍骨質(zhì)受壓吸收變薄，骨質(zhì)向唇頰側(cè)膨隆。由于一般沒有明顯疼痛與麻木癥狀，多數(shù)患者在察覺面部不對稱后才就診。本文中病例因罹患成釉細(xì)胞瘤，一般以手術(shù)擴(kuò)大截除下頜骨病變部位為主。

目前，由于腓骨瓣可提供的骨修復(fù)長度較大、肌皮瓣可用于軟組織修復(fù)、雙折后可提供足夠骨高度等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于下頜骨缺損的修復(fù)重建[2，13]。但皮瓣技術(shù)對顯微外科技術(shù)要求較高，臨床醫(yī)師培訓(xùn)周期較長，不利于推廣應(yīng)用[2-5]，且一旦失敗，通常會出現(xiàn)明顯的骨吸收甚至骨感染。部分患者對取骨后的供肢功能比較在意。本例患者因工作原因拒絕采用該修復(fù)方式。

牽張成骨是通過持續(xù)的牽引力刺激骨和軟組織的生長，從而修復(fù)缺損，通過巧妙設(shè)計(jì)的牽引骨盤，單側(cè)或雙側(cè)牽引，從而修復(fù)長骨缺損。但受到下頜骨不規(guī)則外形的限制、較長的牽引與保持周期，以及其他并發(fā)癥等因素影響，牽張成骨并不能廣泛應(yīng)用于下頜骨節(jié)段性缺損[6]。

1986 年，Masquelet 等提出MIMT，并將其用于治療四肢骨節(jié)段性缺損、頑固性骨不連，特別是伴局部感染的骨缺損[7-8]。MIMT 的主要原理是通過Ⅰ期在骨缺損區(qū)域植入引發(fā)免疫系統(tǒng)反應(yīng)的骨水泥（cement spacer），骨水泥主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA），其可刺激骨水泥周圍產(chǎn)生類似于骨膜的一層富含毛細(xì)血管網(wǎng)的膜，Ⅱ期手術(shù)時(shí)將自體骨碎塊植入骨水泥占位空腔內(nèi)，可實(shí)現(xiàn)良好的成骨[7]。MIMT 的核心是Ⅰ期誘導(dǎo)這層“膜”的產(chǎn)生、合適的Ⅱ期手術(shù)時(shí)機(jī)，以及Ⅱ期植骨時(shí)對這層“膜”的保護(hù)。如果膜誘導(dǎo)失敗，可能直接導(dǎo)致植骨失敗，造成明顯的骨吸收[14]。

2.1 Ⅰ期手術(shù)的考量

在以往的膜誘導(dǎo)的成骨病例中，缺損骨組織周圍通常為比較厚的肌肉組織，有相對豐富的血供，能夠?qū)撬喈a(chǎn)生良好的包裹。而本病例中，Ⅰ期下頜骨部分切除后，下頜骨缺損段上緣為比較薄的黏膜組織，毗鄰口腔，內(nèi)、外、下緣毗鄰部分咬肌、翼內(nèi)肌、顳肌外斜嵴附著、頦舌骨肌等，肌肉較薄，肌力較弱。骨水泥植入肢體骨缺損時(shí)一般要求體積盡可能大，占據(jù)足夠的空間，便于后期植骨，而頜面部骨水泥植入要求則不同，在Ⅰ期植入骨水泥前，要做好口內(nèi)黏膜的嚴(yán)密縫合，骨水泥的高度以略低于原牙槽嵴高度為宜，以減少黏膜張力，避免術(shù)后出現(xiàn)口內(nèi)縫線脫開的情況。Zhang 等[12]提出可以參考跟骨對側(cè)鏡像制作陰模，輔助塑形，從而實(shí)現(xiàn)更好的骨水泥占位外形。但在實(shí)際操作中，一般采用頜下切口，由于重建板的占位，只能在舌側(cè)置入陰模輔助塑形，而骨水泥凝結(jié)較快，流動性不佳，不能在有限的時(shí)間內(nèi)做到良好的充填和塑形，反而會造成骨斷端兩側(cè)包裹不佳。因此，我們主張Ⅰ期時(shí)不必太在意塑造骨水泥與健側(cè)對稱的外形，而應(yīng)著重考慮良好的占位以保證軟組織張力合適，促使良好的膜形成。同時(shí)，骨水泥應(yīng)緊貼重建板，但不要將其擠入重建板孔內(nèi)，避免后期拆除困難，造成鈦板變形。本例Ⅰ期調(diào)制骨水泥時(shí)，雖然摻入萬古霉素4 g，但抗生素粉劑的摻入并不是MIMT 的必要步驟[15]。

2.2 Ⅱ期手術(shù)考量

當(dāng)Ⅰ期骨水泥植入后，局部異物刺激誘發(fā)骨水泥周圍形成具有機(jī)械性屏障作用和生物活性的誘導(dǎo)膜。Viateau 等[16]通過兔模型研究發(fā)現(xiàn)，第4 周時(shí)誘導(dǎo)膜成骨及血管化能力最強(qiáng)，膜厚度基本成熟，第6～8 周膜活性開始下降，厚度成熟。故本病例選擇在Ⅰ期術(shù)后8 周行Ⅱ期手術(shù)。

目前三維打印導(dǎo)板、模型已廣泛應(yīng)用于頜骨缺損修復(fù)重建[17-19]，其能夠?qū)πg(shù)前診斷與手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)提供精準(zhǔn)的支持，能夠極大地縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，減少術(shù)后并發(fā)癥。在Ⅱ期植入骨塊時(shí)，為取得良好的頜骨外形，我們采用數(shù)字化外科技術(shù)設(shè)計(jì)鏡像健側(cè)下頜骨，三維打印下頜骨模型，在模型上彎制AO 成品鈦網(wǎng)，避讓重建板，連接骨缺損兩端下頜骨，形成一個(gè)開口向上包裹頰側(cè)、舌側(cè)和底部的網(wǎng)托（圖5、6）。在設(shè)計(jì)時(shí)既要考慮盡可能多地封閉鈦網(wǎng)，從而更好地約束骨塊，取得良好的外形，以利于后期牙列修復(fù)治療；也要考慮鈦網(wǎng)高度過高，會割傷牙齦黏膜，影響舌側(cè)血供，并造成拆除鈦網(wǎng)困難的風(fēng)險(xiǎn)。

與經(jīng)典的皮瓣修復(fù)頜骨節(jié)段性缺損手術(shù)相比，MIMT 具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)技術(shù)難度相對較低；②整體圍手術(shù)期時(shí)間縮短；③骨塑形較方便，骨量不足時(shí)可混合人工骨粉；④對取骨區(qū)域創(chuàng)傷小，功能影響?。虎莨撬喟枞肟股胤蹌┛沙掷m(xù)發(fā)揮作用，對于缺損伴感染有較好效果等。

然而，在Ⅲ期拆板手術(shù)中可見誘導(dǎo)膜與骨組織、鈦網(wǎng)粘連緊密，剝離困難。從口內(nèi)情況看，牙齦黏膜與骨質(zhì)緊密附著，有利于活動義齒修復(fù)。但是否會有軟組織長入骨塊縫隙，從而影響后期種植治療，需要進(jìn)一步研究。此外，與經(jīng)典皮瓣修復(fù)頜骨節(jié)段性缺損相比，該技術(shù)需要多次手術(shù)，且對手術(shù)時(shí)間有明確要求，治療費(fèi)用略高，需要患者充分配合。

綜上所述，本例將三維打印與MIMT 應(yīng)用于下頜骨節(jié)段性缺損，取得了良好的成骨效果，恢復(fù)了下頜骨的外形，值得進(jìn)一步探索。