沈 亞

（安陸市普愛醫(yī)院，湖北 安陸 432600）

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化在臨床上較為常見[1]。原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者主要的臨床表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征，若未能接受及時(shí)有效的治療，病情可發(fā)展為慢性進(jìn)展性腎功能損害，嚴(yán)重的可發(fā)生慢性腎功能衰竭。原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者多為兒童和青少年，以男性患者居多[2]。此病起病隱匿，部分患者的原發(fā)病為微小病變型腎病。據(jù)調(diào)查，在我國(guó)的原發(fā)性腎病綜合征中，原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化發(fā)病率占5% ～10%。腎小球硬化性病變是指腎小球毛細(xì)血管襻閉塞、細(xì)胞外基質(zhì)增多[3]。臨床上基于硬化部位及細(xì)胞增殖的特點(diǎn)將原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化分為非特殊型、門周型、細(xì)胞型、頂端型、塌陷型五個(gè)亞型[4]。據(jù)調(diào)查，在原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中，非特殊型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者至少占50%。西醫(yī)治療原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的目的是降低蛋白尿、延緩腎功能減退進(jìn)程、避免栓塞性并發(fā)癥發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者若有大量蛋白尿癥狀持續(xù)存在，其預(yù)后較差，更易發(fā)展為終末期腎臟疾病。因此，對(duì)于此病患者腎病綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)予以處理，以防患者病情發(fā)展至終末期腎臟疾病[5]。西醫(yī)常用免疫抑制劑和激素對(duì)此病患者實(shí)施治療。近年來，中醫(yī)療法被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療中，中醫(yī)辨證施治在此病的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究主要分析原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的臨床病理特征及中西醫(yī)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2021 年1 月至2021 年6 月期間某醫(yī)院收治的40 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)治療使用藥物不存在用藥禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入組1 個(gè)月前進(jìn)行腎臟毒性藥物治療；2）存在嚴(yán)重的感染性疾病、重要臟器功能不全。按照入院順序分為中西醫(yī)結(jié)合治療組和西醫(yī)常規(guī)治療組，每組各有20 例患者。中西醫(yī)結(jié)合治療組中，男性14 例，女性6 例；年齡35 ～65 歲，平均年齡（42.3±3.6）歲；病程1 ～2 年，平均病程（1.20±0.1）年。西醫(yī)常規(guī)治療組中，男性15 例，女性5 例；年齡36 ～64歲，平均年齡（44.3±3.8）歲；病程1 ～3 年，平均病程（1.8±0.3）年。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，P＞0.05，符合對(duì)比研究要求。

1.2 研究方法

患者入院后，了解臨床癥狀，行尿常規(guī)檢查、24 h尿定量檢測(cè)、血常規(guī)檢查、腎功能檢查、腎臟病理學(xué)檢查。腎臟病理學(xué)檢查方法：取腎活檢標(biāo)本，制片后，行常規(guī)光鏡檢查及免疫病理檢測(cè)，確保被檢查的腎小球≥8 個(gè)。對(duì)這些患者的病情予以病理學(xué)診斷，參考2004 年國(guó)際腎臟病理協(xié)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[6]。原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化病理分型為非特殊型、門周型、細(xì)胞型、頂端型、塌陷型五種類型。非特殊型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化病理表現(xiàn)：臨床上較為常見，至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞外基質(zhì)增多表現(xiàn)，毛細(xì)血管襻閉塞，可伴有節(jié)段毛細(xì)血管襻塌陷但沒有相應(yīng)的足細(xì)胞增殖表現(xiàn)。病變部位可在毛細(xì)血管襻的任何部位。診斷此類型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化時(shí)需排除塌陷型、頂端型、細(xì)胞型和門周型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化。門周型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化病理表現(xiàn)：至少有一個(gè)腎小球門部周圍（腎小球血管極）出現(xiàn)透明樣變或硬化表現(xiàn)。透明樣變或節(jié)段性硬化表現(xiàn)主要發(fā)生部位位于門周部。診斷此類型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化時(shí)需排除塌陷型、頂端型、細(xì)胞型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化。細(xì)胞型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化病理表現(xiàn)：至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性或球性毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，毛細(xì)血管襻腔內(nèi)阻塞，有泡沫細(xì)胞或核碎裂。毛細(xì)血管襻的任何部位可發(fā)生病變。診斷此類型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化時(shí)需排除塌陷型、頂端型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化。頂端型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化病理表現(xiàn)：至少一個(gè)腎小球尿極節(jié)段性病變，必須同時(shí)有毛細(xì)血管襻和尿極球囊粘連表現(xiàn)，或在尿極近端小管中有增生的足細(xì)胞、壁層上皮細(xì)胞深入，呈細(xì)胞性病變或硬化表現(xiàn)。此類型的原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化病變部位主要在頂部，在診斷時(shí)需排除塌陷型、門周型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化。塌陷型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化病理表現(xiàn)：至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性或球性毛細(xì)血管襻塌陷，塌陷處有足細(xì)胞增殖和肥大。在毛細(xì)血管襻的任何部位可出現(xiàn)病變。評(píng)估這些患者腎小球的硬化程度，記錄分級(jí)情況。分為三個(gè)等級(jí)：1 級(jí)：無腎小球硬化。2 級(jí)：腎小球硬化占比25%～50%。3級(jí)：腎小球硬化占比超過50%。觀察這些患者原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的病理分型及腎小球硬化程度分級(jí)情況。

1.3 治療方法

西醫(yī)常規(guī)治療組予以西醫(yī)常規(guī)治療，使用藥物為醋酸潑尼松片。醋酸潑尼松片用法：口服，初始劑量60 mg/d，1 周后適當(dāng)減少藥量，直至20 mg/d（維持劑量）。中西醫(yī)結(jié)合治療組在行西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以中醫(yī)治療（使用益腎通絡(luò)方治療）。藥物組成：黃芪30 g，熟地黃、山萸肉、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、丹參、地龍各15 g，川芎12 g，桂枝10 g，全蝎5 g，甘草3 g。方中藥物加入500 mL 清水煎煮，取200 mL，再加入400 mL 清水煎煮后取200 mL，共取400 mL 藥液（1劑），分兩次溫服，1 劑/d。同時(shí)，對(duì)兩組均予以降壓、降糖、調(diào)脂等治療。對(duì)兩組均治療6 個(gè)月后，評(píng)估療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組的臨床療效（分為顯效、有效、無效三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）。2）觀察兩組治療前后血肌酐、24 小時(shí)尿蛋白定量的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組治療前后血肌酐、24 小時(shí)尿蛋白定量屬于計(jì)量資料，以±s表示，行t檢驗(yàn)，兩組臨床療效屬于計(jì)數(shù)資料，以百分比（%）表示，行卡方(χ2) 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的病理分型

40 例患者中，病理分型為非特殊型、門周型、細(xì)胞型、頂端型、塌陷型的患者分別有25 例、3 例、4 例、5 例、3 例，占比分別為62.50%、7.50%、10.00%、12.50%、7.50%。40 例患者中，腎小球硬化程度的分級(jí)為1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)的患者分別有10 例、24 例、6 例，占比分別為25.00%、60.00%、15.00%。

2.2 兩組患者臨床療效對(duì)比

治療后，兩組的治療總有效率相比，中西醫(yī)結(jié)合治療組高于西醫(yī)常規(guī)治療組，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組治療前后血肌酐、24 小時(shí)尿蛋白定量對(duì)比

治療后，兩組的血肌酐水平、24 小時(shí)尿蛋白定量均較治療前顯著降低，中西醫(yī)結(jié)合治療組的血肌酐水平、24 小時(shí)尿蛋白定量均低于西醫(yī)常規(guī)治療組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組治療前后血肌酐、24 小時(shí)尿蛋白定量對(duì)比（± s）

表2 兩組治療前后血肌酐、24 小時(shí)尿蛋白定量對(duì)比（± s）

組別 血肌酐（μmol/L） 24 小時(shí)尿蛋白定量（g/24 h）治療前 治療后 治療前 治療后西醫(yī)常規(guī)治療組（n=20）180.90±42.58 102.26±19.17 11.28±2.39 6.28±1.39中西醫(yī)結(jié)合治療組（n=20）180.29±41.92 79.64±20.17 11.97±2.34 3.97±1.67 t 值 0.046 3.365 0.923 4.755 P 值 0.946 0.001 0.362 0.000

3 討論

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化主要的病理特征為局灶性損害[7]。少數(shù)患者腎小球及腎小球的部分小葉可受到影響。行腎活檢顯示，在此病病情發(fā)展的過程中，患者腎小球受損呈逐漸發(fā)展趨勢(shì)，常呈局灶分布的全腎小球硬化，直至整個(gè)腎臟固縮[8]。研究發(fā)現(xiàn)，未硬化的腎小球常呈輕微病變或彌漫性系膜增生表現(xiàn)。在此病發(fā)病的早期，患者腎小管可見基底膜局灶增厚萎縮，同時(shí)伴有間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化表現(xiàn)。此病的臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征。研究發(fā)現(xiàn)。有75%的此病患者可伴有血尿癥狀，20%的此病患者可見肉眼血尿。此病患者的病情確診時(shí)，約有50%的患者存在高血壓癥狀，有30%的患者有腎功能減退癥狀[9-10]。

在治療方面，臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）積極予以原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者對(duì)癥治療，其中包括抗凝、抗血栓形成、控制血壓、調(diào)脂治療、降蛋白尿治療及營(yíng)養(yǎng)維護(hù)和支持療法等治療。此外，要注意保護(hù)患者的腎功能，避免使用腎毒性藥物治療，延緩其腎功能損害的進(jìn)程，從而控制病情的發(fā)展。2）注意防治并發(fā)癥，其中包括感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、使用治療藥物引起的一些不良反應(yīng)等[11]。3）若患者病情反復(fù)發(fā)作，可為其使用糖皮質(zhì)激素和免疫制劑進(jìn)行治療。本研究中，為中西醫(yī)結(jié)合治療組研究對(duì)象予以西醫(yī)常規(guī)治療時(shí)使用的藥物是醋酸潑尼松片。醋酸潑尼松片是臨床常用的一種激素類藥物。此藥具有抗炎、免疫抑制等多種功效?？寡鬃饔皿w現(xiàn)在對(duì)巨噬細(xì)胞、炎癥細(xì)胞的抑制作用。免疫抑制功效體現(xiàn)于防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)，減少嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞的數(shù)量等[12]。

近年來，中醫(yī)藥療法被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療中。中醫(yī)認(rèn)為，腎虛濕（熱）瘀是原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的主要病機(jī)。其中，此病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)是“腎虛”。此病的致病因素則為“濕”和“瘀”?！梆觥敝饕w現(xiàn)于局灶節(jié)段性腎小球硬化，而“濕”主要體現(xiàn)于細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多等?！皾瘛焙汀梆觥钡谋憩F(xiàn)越明顯，患者腎臟結(jié)構(gòu)與功能受損的程度越嚴(yán)重，即“腎虛”表現(xiàn)越明顯。中醫(yī)治療原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化以健脾補(bǔ)腎、利濕解毒、活血化瘀為主要原則。本研究中，使用益腎通絡(luò)方對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療組予以治療。益腎通絡(luò)方中的藥物包括黃芪、熟地黃、炒白術(shù)、地龍、川芎、桂枝、全蝎、甘草等，臨床上常用此方主治脾腎虧虛、腎絡(luò)瘀阻型膜性腎病。

本研究的結(jié)果證實(shí)，40 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的病理分型以非特殊型為主，腎小球硬化程度分級(jí)多為1 級(jí)。與單純使用西醫(yī)療法治療原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的效果相比，采取中西醫(yī)結(jié)合療法治療此病的效果更佳，可有效改善患者的腎功能。