鄭世峧

（武漢市第七醫(yī)院，湖北 武漢 430064）

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化屬于原發(fā)性腎小球疾病中的一種常見類型，主要包括門部型、頂端型、塌陷型、細胞型、非特殊型等類型[1]。19 世紀50 年代后期，原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化被Rich 首次提出，并予以病理描述[2]。但直到20 世紀70 年代，原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化才被歸為一種臨床病理綜合征[3]。近年來，此病的臨床發(fā)病率逐年升高。據(jù)調(diào)查，在原發(fā)性腎病患者中，局灶節(jié)段性腎小球硬化患者約占6.0% ；在原發(fā)性腎病綜合征患者中，局灶節(jié)段性腎小球硬化患者約占20%[4]。研究發(fā)現(xiàn)，兒童和青少年是原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的高發(fā)人群，且患者中男性多于女性。原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的發(fā)病具有隱匿性[5]。研究發(fā)現(xiàn)，部分原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者以微小病變型腎病為原發(fā)病，導致臨床診斷的難度大，部分患者的治療時機被延誤。了解原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者臨床病理特征對本病的診治具有積極的促進作用[6]?；诖耍狙芯窟x取2020 年1 月至2021 年12 月期間我院收治的30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者作為研究對象，通過回顧性分析其臨床資料，以了解本病的臨床病理特征，并觀察中西醫(yī)結(jié)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2020 年1 月至2021 年12 月期間我院收治的30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者。病例納入標準：1）病情符合臨床上關(guān)于原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的診斷標準。2）入院后行中西醫(yī)結(jié)合治療。3）自愿接受隨訪。病例排除標準：1）存在其他重要器官功能不全。2）存在意識障礙。3）合并自身免疫性疾病。4）患繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化、紫癜性腎炎或繼發(fā)性腎炎。5）不接受隨訪。6）處于妊娠期或哺乳期。7）存在激素應(yīng)用禁忌證。8）合并嚴重的感染性疾病。其中，男性患者有18 例，占比60.00% ；女性患者有12 例，占比40.00%。年齡15 ～64 歲，平均年齡（43.21±2.58）歲；病程2 ～6年，平均病程（4.21±0.61）年。

1.2 診斷方法

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的診斷標準：1）光鏡下可見腎小球呈局灶分布節(jié)段性硬化表現(xiàn)，系膜基質(zhì)增多，并呈玻璃樣改變，可出現(xiàn)細胞反應(yīng)；存在或不存在球性硬化表現(xiàn)，腎小管、間質(zhì)呈灶狀萎縮、纖維化，小動脈增厚。2）免疫熒光試驗可見病變腎小球節(jié)段免疫球蛋白M（IgM）沉積，伴發(fā)或不伴發(fā)C3 沉積。3）電鏡下可見硬化腎小球節(jié)段系膜基質(zhì)增多，血漿物質(zhì)沉積引發(fā)電子致密物沉積，腎小球基底膜皺縮，血管腔閉塞；病變與周圍健康腎小球足細胞足突廣泛融合，吞噬空泡量增多；腎小球基底膜處有足細胞剝脫，伴基膜樣物質(zhì)增生，內(nèi)皮細胞吞噬空泡量增多[7-9]。

1.3 研究方法

分析30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的臨床病理特征，主要包括門部型、頂端型、塌陷型、細胞型、非特殊型的分布情況；了解患者的病程（發(fā)病至行腎活檢時間）、臨床表現(xiàn)（排蛋白尿、血尿、腎功能不全、腎病綜合征等）及繼發(fā)高血壓、腎衰竭的情況；觀察患者的空腹血常規(guī)檢查結(jié)果、肝腎功能檢查結(jié)果；對比不同病理類型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的24 h 尿蛋白定量、血清清蛋白、血肌酐水平；觀察患者并發(fā)癥（感染、血栓栓塞等）的發(fā)生情況；記錄原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的腎小球硬化程度分級及腎小管間質(zhì)病變分級。腎小球硬化程度分級共分為四級，即0 級、1 級、2 級、3 級，分級越高提示患者的腎小球硬化程度越高。腎小管間質(zhì)病變分級以腎小管間質(zhì)病變程度作為評定標準。腎小管間質(zhì)病變程度的評估內(nèi)部包括：1）腎小管變性、壞死；2）腎小管萎縮；3）腎小管間質(zhì)炎癥浸潤；4）腎小管間質(zhì)纖維化分級。以上四項內(nèi)容對應(yīng)的分值分別為0 分、1 分、2 分、3 分，對應(yīng)的病變累及范圍分別為無、＜1/4、1/4 ～1/2、＞1/2。腎小管間質(zhì)纖維化分級包括0 級、1 級、2 級、3 級四等級，對應(yīng)分值分別為0 分、1 ～4 分、5 ～8 分、9 ～12 分。

1.4 治療方法及療效評估標準

30 例患者均行積極的常規(guī)對癥治療，主要包括抗凝、降壓、調(diào)脂、降蛋白尿、營養(yǎng)支持治療等[10]，同時行中西醫(yī)結(jié)合治療。中藥方劑組成：熟地黃、淫羊藿、黨參、黃芪、當歸、姜半夏、制南星、僵蠶、柴胡，劑量分別為30 g、30 g、20 g、30 g、10 g、10 g、6 g、15 g、6 g。水煎服，每天服1 劑（200 mL），共用藥6 個月。使用的西藥為潑尼松和環(huán)磷酰胺。潑尼松用法：日服，每天服藥1 mg/kg，分1 ～2 次服用，持續(xù)用藥3 個月，根據(jù)患者病情的緩解情況逐漸減少服藥量。環(huán)磷酰胺：靜脈滴注，每次用藥8 ～12 mg/kg（用生理鹽水稀釋），連續(xù)用藥2 d 后，每隔15 d 用藥2 d，累積劑量不超過200 mg/kg。療效評估標準包括顯效、有效、無效。顯效標準：經(jīng)治療患者的臨床癥狀明顯緩解，24 h 尿蛋白定量明顯減少，腎功能明顯改善。有效標準：經(jīng)治療患者的臨床癥狀有所緩解，24 h 尿蛋白定量有所減少，腎功能有所改善。無效：經(jīng)治療患者的臨床療效未達到上述標準?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，繪制樣本數(shù)據(jù)直方圖，采用正態(tài)性檢驗，資料滿足正態(tài)分布。計量資料以均數(shù)± 標準差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行卡方（χ2）檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的病理類型分布

30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中，病理類型為門部型、頂端型、塌陷型、細胞型、非特殊型的患者分別有5 例、3 例、3 例、6 例、13 例，占 比 分 別 為16.67%、10.00%、10.00%、20.00%、43.33%。

2.2 30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的腎小球硬化程度及腎小管間質(zhì)病變程度分級

30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中，腎小球硬化程度分級為0 級、1 級、2 級、3 級的患者分別有0 例、5 例、15 例、10 例，占比分別為0.00%、16.67%、50.00%、33.33% ；腎小管間質(zhì)病變程度分級為0 級、1 級、2 級、3 級的患者分別有4 例、10 例、9 例、7 例，占比分別為13.33%、33.33%、30.00%、23.33%。

2.3 30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的臨床表現(xiàn)及繼發(fā)高血壓、腎衰竭的情況

30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中，出現(xiàn)排蛋白尿、血尿、腎功能不全、腎病綜合征表現(xiàn)的患者分別有15 例、10 例、16 例、27 例，占比分別為50.00%、33.33%、53.33%、90.00% ；繼 發(fā) 高 血壓、腎衰竭的患者分別有15 例、19 例，占比分別為50.00%、63.33%。

2.4 不同病理類型患者實驗室指標的對比

與其他病理類型患者相比，非特殊型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平均更高，血清清蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同病理類型患者實驗室指標的對比（±s）

表1 不同病理類型患者實驗室指標的對比（±s）

注：* 與其他病理分型患者比較，P ＜0.05。

血肌酐（μmol/L）門部型（n=5） 59.67±2.65 40.21±5.68 42.31±4.17頂端型（n=3） 42.18±2.47 36.68±3.14 35.64±3.52塌陷型（n=3） 58.67±2.39 35.65±2.97 38.69±3.67細胞型（n=6） 60.24±2.51 33.36±2.95 79.56±10.24非特殊型（n=13）82.35±2.36* 30.58±4.36* 86.25±12.14*病理類型 24 h尿蛋白定量（mg/kg）血清清蛋白（g/L）

2.5 30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的臨床療效及發(fā)生并發(fā)癥的情況

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的臨床顯效率為83.33%（25/30）、有效率為6.67%（2/30）、無效率為10.00%（3/30），總有效率達90.00%（27/30）。治療后，30 例患者并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%（2/30），其中并發(fā)感染、血栓栓塞的患者各有1 例。

3 討論

門部型、頂端型、塌陷型、細胞型、非特殊型是原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的主要病理類型。不同病理類型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的腎小球硬化部位存在明顯差異[11]。門部型腎小球硬化部位主要為血管及附近組織，且硬化程度相當于病變腎小球的50%。研究發(fā)現(xiàn)，門部型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化常伴有腎小球玻璃樣變、粘連、肥大等表現(xiàn)[12]。頂端型腎小球硬化部位主要為腎小球尿極，鏡下可見近段腎小管細胞明顯變小，或發(fā)生腫脹、空泡樣變性，患者以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，腎功能受損程度常呈中度，且激素治療效果較理想。塌陷型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的病理特點主要為病變部位腎小球毛細血管塌陷和足細胞增生，系膜基質(zhì)多未增生，病變程度嚴重部位為腎小管間質(zhì)，且腎小球硬化、腎小管間質(zhì)病變程度之間關(guān)系失衡，患者以腎功能不全為主要表現(xiàn)，死亡率高、存活時間短[13]。細胞型腎小球硬化部位有系膜細胞、內(nèi)皮細胞增生及足細胞增生腫脹、空泡變性表現(xiàn)，同時有液體形成。此類原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的排蛋白尿癥狀明顯，且臨床發(fā)病速度快[14]。非特殊型腎小球硬化是由系膜基質(zhì)增生所致，病灶呈局灶性和階段硬化表現(xiàn)，硬化部位為腎小球門部或血管。少數(shù)患者硬化病變的腎小管有泡沫細胞粘連、玻璃樣變化，部分患者可出現(xiàn)腎小球纖維化。纖維化部位可有細胞增生、肥大[15]。近年來，臨床上針對原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，常用的西藥有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/ 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。此外，對于腎移植手術(shù)后發(fā)生原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的患者，臨床常予以血液凈化治療。中醫(yī)治療原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化時，以補腎健脾、活血化瘀為基本原則，同時輔以清熱解毒、化痰利濕，力求標本兼治。研究發(fā)現(xiàn)，與單用西醫(yī)、中醫(yī)療法治療原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化相比，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病的效果更佳，可縮短西藥的用藥時間，減少用藥劑量，避免長時間應(yīng)用激素引起不良反應(yīng)，此外可明顯增強患者的抵抗力，減少病情復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，30 例原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者以腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)，以非特殊型原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化為主要病理類型。不同病理類型患者的腎功能指標存在差異。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的預(yù)后較好。