林莉萌

(漳州市?？滇t(yī)院，福建 漳州 363000)

病案管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)性工作，也是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，更是醫(yī)院管理的重要信息來源[1]。其中病案首頁(yè)填報(bào)由醫(yī)生、護(hù)士以及編碼員等共同合作完成，可幫助獲取醫(yī)院相關(guān)信息，具備一定法律效力，通過病案首頁(yè)質(zhì)量可充分體現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平[2]。若填報(bào)期間信息不全或數(shù)據(jù)失真，容易造成質(zhì)量分析偏差，會(huì)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)帶來不良影響，且于醫(yī)院而言，會(huì)被取消等級(jí)評(píng)審資格，不利于醫(yī)院發(fā)展[3]?；诖耍岣咦≡翰“甘醉?yè)質(zhì)量具有重要現(xiàn)實(shí)意義。本研究選取某精神專科醫(yī)院2019年1月至2021年12月期間1500份住院病案作為調(diào)查樣本，對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷和影響因素進(jìn)行初步探討，并提取改進(jìn)對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月期間某精神專科醫(yī)院1 500份住院病案首頁(yè)為研究樣本。

1.2 方法 參照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》對(duì)選取的1 500份住院病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，檢出缺陷病案首頁(yè)。采用住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)匯總?cè)毕莶“甘醉?yè)具體情況[4]。住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共包括檢查項(xiàng)目4個(gè)，分別是基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。(1)基本信息(18分)。項(xiàng)目類別分為A類、B類、C類、D類，分值各為4分；B類有病案號(hào)1個(gè)項(xiàng)目數(shù)，分值為2分；C類有性別、出生日期、年齡以及醫(yī)療付費(fèi)方式4個(gè)項(xiàng)目數(shù)，分值為4分；D類有健康卡號(hào)、患者姓名以及出生地和籍貫等20個(gè)項(xiàng)目數(shù)，每項(xiàng)0.5分，減至4分為止。(2)住院過程信息(26分)。項(xiàng)目類別分為A類、B類、C類，其中A類有離院方式1個(gè)項(xiàng)目數(shù)，分值為4分；B類有入院時(shí)間、實(shí)際住院天數(shù)、出院科別、是否有15 d內(nèi)再住院計(jì)劃以及出院時(shí)間5個(gè)項(xiàng)目數(shù)，分值為10分；C類有入院科別、入院途徑以及轉(zhuǎn)科級(jí)別3個(gè)項(xiàng)目數(shù)，分值為12分。(3)診療信息(50分)。項(xiàng)目類別分為A類、B類、C類、D類，其中A類有出院主要診斷、主要診斷編碼等6個(gè)項(xiàng)目數(shù)，分值為20分；B類有入院病情、病理診斷等8個(gè)項(xiàng)目數(shù)，分值為14分；C類有麻醉方式、門(急)診診斷以及門(急)診診斷疾病編碼3個(gè)項(xiàng)目數(shù)，分值為12分；D類有藥物過敏史、尸檢紀(jì)錄等12個(gè)項(xiàng)目數(shù)，每項(xiàng)0.5分，減至4分為止。(4)費(fèi)用信息(6分)。項(xiàng)目類別分為A類、D類，A類有總費(fèi)用1個(gè)項(xiàng)目數(shù)，分值為4分；D類有診斷類、治療類等10個(gè)項(xiàng)目數(shù)，每項(xiàng)0.5分，減至2分為止。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)缺陷病案首頁(yè)檢出份數(shù)。(2)匯總?cè)毕莶“甘醉?yè)具體情況。

2 結(jié)果

2.1 缺陷病案首頁(yè)檢出份數(shù)分析 1 500份住院病案首頁(yè)中共檢出250份缺陷病案首頁(yè)，占比為16.67%(250/1 500)。

2.2 缺陷病案首頁(yè)具體情況匯總 缺陷病案首頁(yè)主要為流浪救治精神障礙患者，占比88.00%(220/250)，普通精神障礙患者病案首頁(yè)缺陷相對(duì)較少，占比為12.00%(30/250)；流浪救治病案首頁(yè)缺陷率前三的分別是基本信息(68.18%)、尸檢紀(jì)錄(49.09%)、漏簽(45.91%)，普通精神障礙病案首頁(yè)缺陷率前三的分別是尸檢紀(jì)錄(46.67%)、出院主要診斷(16.67%)、主要診斷編碼(16.67%)。詳細(xì)見表1。

表1 缺陷病案首頁(yè)具體情況匯總 [n(%)]

3 討論

3.1 精神專科醫(yī)院住院病案首頁(yè)質(zhì)量分析 (1)患者基本信息缺乏。由數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料可知，流浪精神障礙患者基本信息缺陷率為68.18%。這主要是因?yàn)樯矸輥碓床幻魇橇骼司裾系K患者的重要特性，也是造成其基本信息缺乏的主要因素，其基本信息的填寫大多數(shù)情況下僅能通過救助站管理人員進(jìn)行查詢和提供，故缺陷情況相對(duì)比較明顯[5]。(2)出院主要診斷及診斷編碼缺陷。由數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料可知，流浪精神障礙患者出院主要診斷及診斷編碼缺陷率為14.09%，同時(shí)普通精神障礙患者出院主要診斷及診斷編碼缺陷率為16.67%。這主要是因?yàn)榕R床診斷和ICD分類原則、編碼原則之間具有較大差異，所以極易導(dǎo)致疾病診斷、編碼選擇錯(cuò)誤[6-7]。其中流浪精神障礙患者病情大多比較復(fù)雜，且病史不詳、周轉(zhuǎn)率較高，大部分情況下來不及確診就已經(jīng)出院，而普通精神障礙患者雖然其來源清晰、病史明確，但因年輕醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，若未進(jìn)行ICD系統(tǒng)培訓(xùn)，或無資深醫(yī)生進(jìn)行跟進(jìn)指導(dǎo)，其很難正確理解部分疑難病癥，故對(duì)病案首頁(yè)審核、編碼可出現(xiàn)不準(zhǔn)確情況[8-9]。同時(shí)，如果臨床醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)填寫重視度不足，也可造成出院主要診斷及診斷編碼缺陷。(3)工作精神、態(tài)度缺乏。由數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料可知，流浪精神障礙患者漏簽缺陷率為45.91%，同時(shí)普通精神障礙患者漏簽缺陷率為10.00%。這主要是因?yàn)椴糠轴t(yī)生缺乏嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度和精神，忽略信息全面性、準(zhǔn)確性，出現(xiàn)漏填或錯(cuò)填等現(xiàn)象，提示質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)比較薄弱。(4)培訓(xùn)力度欠缺。由數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料可知，流浪精神障礙患者尸檢紀(jì)錄缺陷率為49.09%，同時(shí)普通精神障礙患者尸檢紀(jì)錄缺陷率為46.67%。這主要是因?yàn)榱骼司裾系K患者為政府供養(yǎng)，流動(dòng)性較大，沒有健康卡號(hào)，目前暫無相應(yīng)選項(xiàng)[10]。而普通精神障礙患者雖然來源清晰，但因反復(fù)多次住院，健康卡號(hào)會(huì)發(fā)生變動(dòng)。

3.2 住院病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷改進(jìn)對(duì)策 (1)予以流浪精神障礙患者及時(shí)治療。對(duì)流浪精神障礙患者及時(shí)采取有效治療措施，促使其病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和救助站工作人員協(xié)作，主動(dòng)積極與患者進(jìn)行交流溝通，盡可能獲取其基本信息。(2)建立字典庫(kù)。DRGS預(yù)付收費(fèi)體制對(duì)各種疾病收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確規(guī)定，而病案首頁(yè)疾病診斷及診斷編碼與收費(fèi)關(guān)系密切，是收費(fèi)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，通過建立字典庫(kù)，可為收費(fèi)提供保證[11]。(3)完善制度管理和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定住院病案首頁(yè)質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，同時(shí)，建立住院病案首頁(yè)質(zhì)量質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)住院病案首頁(yè)質(zhì)量常態(tài)化管理。如定期邀請(qǐng)專家綜合講評(píng)病案首頁(yè)質(zhì)量，根據(jù)病案首頁(yè)質(zhì)量考核結(jié)果獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰科室及個(gè)人等。此外，于科室推行三級(jí)質(zhì)控制度，將獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)以及質(zhì)控工作進(jìn)行關(guān)聯(lián)，以此來提升住院病案首頁(yè)質(zhì)量。(4)加強(qiáng)住院病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)。開展高質(zhì)量崗前教育或定期組織進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，幫助醫(yī)護(hù)人員樹立責(zé)任心，使其全面認(rèn)識(shí)到住院病案首頁(yè)填寫的重要性，不斷提升其自身業(yè)務(wù)能力，避免業(yè)務(wù)能力不足造成缺陷病案首頁(yè)。(5)加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)。加強(qiáng)信息系統(tǒng)主動(dòng)導(dǎo)入功能的建設(shè)和應(yīng)用。病案首頁(yè)信息填寫設(shè)計(jì)內(nèi)容較多，一般可分為數(shù)字型、字符型以及日期型3類，對(duì)于數(shù)字型、日期型，可提前選擇和設(shè)定固定格式；對(duì)于字符型，可編制數(shù)據(jù)字典，通過值列表選擇方式對(duì)填寫的字符型字段進(jìn)行規(guī)范[12]。同時(shí)，可將患者住院、檢查等相關(guān)信息鏈接為交互網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)患者出院，臨床醫(yī)生從應(yīng)用系統(tǒng)中自動(dòng)獲取其相關(guān)信息，生成完整電子病案首頁(yè)。此外，信息化的病案首頁(yè)信息填寫工作也并不能夠完全避免錯(cuò)選、漏選等情況，因此，還需輔以智能化控制手段，如通過建立完善校驗(yàn)規(guī)則體系、優(yōu)化填寫輔助功能等，對(duì)信息正確性進(jìn)行校驗(yàn)，以此來提升病案首頁(yè)質(zhì)量。

綜上，患者病案作為重要醫(yī)療記錄，與醫(yī)患雙方利益直接相關(guān)，在判定醫(yī)療事故、司法鑒定以及理賠保險(xiǎn)等方面為重要依據(jù)，同時(shí)，病案首頁(yè)作為病案信息的核心，不僅可體現(xiàn)醫(yī)院管理水平，也是醫(yī)院在進(jìn)行科研、教學(xué)以及統(tǒng)計(jì)等工作中的重要臨床資料。因此，醫(yī)院需不斷加強(qiáng)患者病案管理，及時(shí)找出缺陷問題，采取相應(yīng)處理對(duì)策，提高病案首頁(yè)質(zhì)量。