鄭曉冬,徐樟玲,王文武

(1.衢州市人民醫(yī)院 乳甲外科,浙江 衢州 324100;2.衢州市第二人民醫(yī)院 心胸外科,浙江 衢州 324022)

乳腺癌治療歷經(jīng)了根治術(shù)、改良根治術(shù)、乳房重建、保乳術(shù)等發(fā)展歷程。近些年,隨著微創(chuàng)理念的提出,不斷有學(xué)者探索保留乳房的手術(shù)方式,加之新輔助放化療的逐步發(fā)展,更是可在延長(zhǎng)患者生存期限的基礎(chǔ)上,盡量做到微創(chuàng)治療及術(shù)后快速康復(fù)[1]。在乳房微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中,腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection, ALND)會(huì)阻礙淋巴管回流,致使淋巴結(jié)水腫,繼而影響手臂活動(dòng),導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)有明顯差異性[2]。相關(guān)研究提出,對(duì)尚未發(fā)現(xiàn)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者,若實(shí)行統(tǒng)一的淋巴結(jié)清掃可能超出了治療價(jià)值[3]。乳腺癌淋巴結(jié)多位于腋下,前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)能夠預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,可避免不必要的術(shù)源性損傷[4]。本研究對(duì)比觀察早期浸潤(rùn)性乳腺癌SLNB陰性患者是否實(shí)施淋巴結(jié)清掃的手術(shù)效果和術(shù)后生存質(zhì)量,旨在尋找對(duì)患者損傷較少且能改善預(yù)后的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2019年1月—2020年12月衢州市人民醫(yī)院收治的110例早期浸潤(rùn)性乳腺癌SLNB陰性患者的臨床資料,均實(shí)施早期保乳治療術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)腫塊通過(guò)活檢或者是細(xì)針/空心針穿刺證實(shí)為乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)陰性,且符合《美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)乳腺癌分期(第七版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②術(shù)前行CT、超聲、MRI至少一項(xiàng)影像學(xué)檢查判定疾病;③術(shù)前未進(jìn)行抗腫瘤治療;④能完成術(shù)后1年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他惡性腫瘤;②臨床資料不完整。依據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃進(jìn)行分組,其中50例行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(對(duì)照組),60例未行腋窩淋巴結(jié)清掃(觀察組),2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,研究對(duì)象知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 前哨淋巴結(jié)活檢及判定[6]術(shù)者認(rèn)真觀察影像學(xué)結(jié)果,依據(jù)病灶部位標(biāo)記注射點(diǎn)(病灶范圍內(nèi)3、6、9、12點(diǎn)四個(gè)方向),注射濃度為1%染色溶液,等待15 min,切開(kāi)皮、皮下組織、脂肪、結(jié)締組織等,在發(fā)現(xiàn)被染藍(lán)的淋巴管后按照設(shè)定的方向進(jìn)行解剖,并切除病灶,送往病理科進(jìn)行檢驗(yàn)。循藍(lán)染淋巴管找到淋巴結(jié),不論γ探測(cè)的峰值高低,均可定義為前哨淋巴結(jié)(SLN);γ探測(cè)儀探測(cè)到最高峰的淋巴結(jié),則不管是否發(fā)生藍(lán)染可定義為SLN;峰值超過(guò)最高峰值10%的淋巴結(jié),則不管是否發(fā)生藍(lán)染可定義為SLN。

1.3 早期保乳治療術(shù) 術(shù)者在手術(shù)開(kāi)始前認(rèn)真對(duì)樣本進(jìn)行檢查,針對(duì)SLNB陰性患者實(shí)施保乳手術(shù)治療。對(duì)照組在手術(shù)過(guò)程中常規(guī)進(jìn)行ALND;觀察組則確定沒(méi)有異常后結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)情況 記錄手術(shù)用時(shí)、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間。

1.4.2 治療總有效率 術(shù)后1年依據(jù)RECEST實(shí)體瘤評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靶病灶進(jìn)行評(píng)估,完全緩解:淋巴結(jié)縮小范圍<10 mm;部分緩解:靶病灶直徑縮小≥30%;疾病進(jìn)展:檢測(cè)到總病灶直徑增長(zhǎng)≥20%,或者是出現(xiàn)新的病灶;疾病穩(wěn)定期:病灶改變介于部分緩解與疾病穩(wěn)定期之間[7]。治療總有效率=完全緩解率+部分緩解率。

1.4.3 并發(fā)癥和復(fù)發(fā) 兩組均術(shù)后每三個(gè)月到醫(yī)院復(fù)診,隨訪1年,統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,包含:腋窩淋巴水腫、肢體麻木、活動(dòng)受限、上肢腫痛。統(tǒng)計(jì)隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.4.4 生存質(zhì)量 入組及末次回訪時(shí),采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問(wèn)卷(EORTC QLQ-C30)評(píng)估患者生存質(zhì)量。問(wèn)卷包含5個(gè)功能領(lǐng)域、9個(gè)癥狀領(lǐng)域(各項(xiàng)從無(wú)到癥狀嚴(yán)重計(jì)1～4分,分?jǐn)?shù)越高,則患者的生存質(zhì)量越差),以及1個(gè)總生存質(zhì)量領(lǐng)域(從極差到極好分別計(jì)1～7分,分?jǐn)?shù)越高,則患者的生存質(zhì)量越好)[8]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況和治療效果 觀察組的手術(shù)用時(shí)、拔管時(shí)間,術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。對(duì)照組完全緩解20例,部分緩解18例,治療總有效率為76.00%;觀察組完全緩解23例,部分緩解21例,治療總有效率為73.33%;2組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.102,P=0.749)。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況Table 2 Surgical information of patients in the two

2.2 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪1年,對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(22.00%)高于觀察組(3.33%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.119,P=0.003);兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications and recurrence between the two groups[n(%)]

2.3 生存質(zhì)量 入組時(shí),2組總生存質(zhì)量及功能、癥狀評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1年后,觀察組的功能、癥狀評(píng)分低于對(duì)照組,總生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療1年后兩組患者的EORTC QLQ-C30評(píng)分比較分)Table 4 Comparison of EORTC QLQ-C30 scores between the two groups after

3 討論

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺診治指南與規(guī)范(2019版)[9]中提及:對(duì)于SLNB陰性患者而言,并非需要進(jìn)行ALND,可減輕淋巴回流不暢對(duì)患者的影響,繼而提高生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,SLNB陰性僅接受手術(shù)患者與接受ALND患者的治療總有效率及復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)ALN轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)連續(xù)階梯形規(guī)律,受限累及的病灶為L(zhǎng)evel Ⅰ淋巴結(jié),之后才會(huì)累及Level Ⅱ、Ⅲ淋巴結(jié),如果Level Ⅰ淋巴結(jié)沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移,則較高水平淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較低,這也是臨床上決定ALN清除范圍的參考思路[10-11]。當(dāng)然,乳腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與淋巴結(jié)具有個(gè)體差異性,當(dāng)前SLNB技術(shù)指導(dǎo)下的SLN假陰性率不可能降低為零,及時(shí)采取各類措施也無(wú)法降低假陰性率,原因與乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在“跳躍轉(zhuǎn)移”現(xiàn)象有著直接的相關(guān)。韓超[12]研究中提出,可以采取一定的措施使得假陰性率維持在較低的水平,且用SLNB代替ALND完全可行,雖然也存在“跳躍轉(zhuǎn)移”現(xiàn)象與“淋巴解剖學(xué)差異現(xiàn)象”,但是可以通過(guò)后期的輔助放化療解決。本研究中,未進(jìn)行淋巴結(jié)清除患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率與ALND患者并無(wú)差異,故而筆者認(rèn)為SLNB陰性患者不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃具有可行性。

EORTC QLQ-C30量表在臨床上已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用,且為測(cè)量癌癥患者生存質(zhì)量的共性量表。乳腺癌患者康復(fù)包含了生理、社會(huì)以及心理三個(gè)方面,而生理康復(fù)決定著社會(huì)及心理康復(fù)的參與程度。本研究中,兩組的EORTC QLQ-C30評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著,觀察組患者由于沒(méi)有進(jìn)行ALND,故術(shù)后并發(fā)癥輕微而提升了恢復(fù)的效果。SLNB的出現(xiàn)使人們對(duì)ALN有了全新的認(rèn)識(shí),其可以使腋窩淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者避免ALND,從而避免了術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫、淋巴回流不暢、上肢麻木等情況發(fā)生,繼而提高了患者的生存質(zhì)量[13]。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組的手術(shù)情況相比具有明顯差異。術(shù)中未進(jìn)行ALND,可縮短手術(shù)時(shí)間、減少對(duì)周圍組織的損害,從而減少了術(shù)源性損傷帶來(lái)的問(wèn)題?？梢?jiàn),未進(jìn)行ALND不僅可以優(yōu)化手術(shù)流程,而且能降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,SLNB陰性的早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者在保乳術(shù)中未進(jìn)行ALND,有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者生存質(zhì)量,且治療有效性與ALND者相同。