汪京京,張敏鴿

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院 放射科,浙江 臺(tái)州 318050)

肺腺癌指主要起源于支氣管黏膜上皮及黏液腺的惡性腫瘤,占肺癌總數(shù)的40%～50%[1]。肺腺癌的組織類(lèi)型較為復(fù)雜,包括乳頭型、腺管型、細(xì)支氣管肺泡型和黏液細(xì)胞型,其影像學(xué)表現(xiàn)多樣。腫瘤纖維化是各種原因?qū)е履[瘤組織過(guò)度修復(fù)造成纖維細(xì)胞(fibroblast,Fb)增殖及大量細(xì)胞外基質(zhì)(extrace llular matrix,ECM)聚集為特征的病理特征[2],瘤內(nèi)纖維化程度是決定肺腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3]。纖維化通常需經(jīng)影像學(xué)判斷,本研究觀(guān)察肺腺癌患者的CT征象,分析其與肺腺癌瘤內(nèi)纖維化程度的關(guān)系,以期為臨床利用CT征象評(píng)估肺腺癌纖維化程度提供科學(xué)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年8月—2021年8月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院收治的肺腺癌患者80例,共82個(gè)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有病例均經(jīng)病理證實(shí)符合肺腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②病灶橫軸位最大徑≤3 cm;③呈磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule,GGN)。排除臨床資料和影像學(xué)資料不完整的病例。本組患者中男31例(32個(gè)病灶),女49例(50個(gè)病灶);年齡36～75歲,平均(58.74±6.31)歲;病灶直徑0.60～4.00 cm,平均(2.98±0.47)cm。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理審批號(hào)K20190718號(hào)。

1.2 CT掃描及圖形分析

1.2.1 掃描方法 囑患者取仰臥位,雙臂上舉。采用美國(guó)GE公司Lightspeed 16層螺旋CT機(jī),掃描范圍從肺尖至肺底。參數(shù)設(shè)置:參數(shù)為120 KV,80～160 mA,螺距1.375,進(jìn)床速度27.5 mm/r,掃描FOV 30～35 cm。重建層厚5 mm,發(fā)現(xiàn)病變后1.25～2.5 mm層厚減薄。

1.2.2 圖像分析 由兩名或以上高年資影像科醫(yī)師獨(dú)立完成,評(píng)價(jià)指標(biāo)包括病灶直徑、邊緣有無(wú)分葉、毛刺、支氣管截?cái)?、血管集束、胸膜凹陷?pleuralindentation,PI)、病灶CT平掃密度、有無(wú)轉(zhuǎn)移。其中,毛刺征、異常血管征與支氣管征數(shù)量通過(guò)計(jì)數(shù)所有層面顯示的征象總和。分葉征程度分為淺分葉(比值<0.2),中分葉(比值=0.3),深分葉(比值>0.4)[5]。PI依據(jù)胸膜牽拉線(xiàn)數(shù)量分為0～Ⅲ度[6]:0度,無(wú)PI;Ⅰ度,牽拉葉間胸膜或見(jiàn)1條胸膜牽拉線(xiàn);Ⅱ度,2條胸膜牽拉或1條胸膜牽拉伴葉間胸膜牽拉;Ⅲ度,3條以上胸膜牽拉線(xiàn)。轉(zhuǎn)移情況包括淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。

1.3 瘤內(nèi)纖維化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 收集所有病例病理學(xué)檢查標(biāo)本的蘇木素-伊紅染色切片,100倍顯微鏡下隨機(jī)選取5個(gè)視野觀(guān)察瘤內(nèi)纖維所占百分比。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分,正常肺組織;1分,肺泡出現(xiàn)輕微腫脹,局部輕微纖維化出現(xiàn);2分,出現(xiàn)明顯纖維化(肺泡壁大于正常的3倍)、纖維灶;3分,出現(xiàn)連續(xù)纖維化區(qū)域(肺泡壁大于正常3倍);4分,出現(xiàn)纖維灶融合,纖維化面積<10%;5分,出現(xiàn)纖維灶融合,纖維化面積10%～50%,且肺泡結(jié)構(gòu)破壞顯著;6分,出現(xiàn)大片連續(xù)的纖維灶,纖維化面積>50%;7分,肺泡腔充斥纖維組織,出現(xiàn)肺大皰;8分,完全纖維化。按纖維成分所占病灶面積百分比分為3級(jí)[7]:Ⅰ級(jí)為面積<10%,Ⅱ級(jí)為面積10%～50%,Ⅲ級(jí)為面積>50%。

2 結(jié)果

2.1 肺腺癌患者瘤內(nèi)纖維化情況及CT征象 80例肺腺癌患者瘤內(nèi)纖維化Ⅰ級(jí)者21例,Ⅱ級(jí)者36例,Ⅲ級(jí)者23例,分別占比26.25%、45.00%、28.75%。不同程度瘤內(nèi)纖維化的肺腺癌患者間,病灶直徑、病灶CT平掃密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分葉征程度、毛刺、支氣管截?cái)?、血管集束、PI程度與轉(zhuǎn)移情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 不同瘤內(nèi)纖維化患者CT征象比較Table 1 Comparison of CT signs in patients with different intratumoral fibrosis

2.2 CT征象與肺腺癌患者瘤內(nèi)纖維化程度的相關(guān)性分析 Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示,肺腺癌患者的分葉征程度、血管集束、PI程度、支氣管截?cái)?、毛刺情況與瘤內(nèi)纖維化程度呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.504、0.573、0.518、0.304、0.413,均P<0.01),但轉(zhuǎn)移情況與其瘤內(nèi)纖維化分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)(r=0.160,P=0.156)。

2.3 典型病例 陳xx,男,52歲病理診斷(右肺葉)浸潤(rùn)性肺癌(貼壁為主型)伴淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。病理檢查鏡下見(jiàn)異型細(xì)胞增生細(xì)胞核大、深染,貼壁或腺泡狀排列,間質(zhì)纖維組織增生,未見(jiàn)胸膜侵犯、脈管內(nèi)癌栓、氣道播散、吻合器切緣。詳見(jiàn)圖1。

注:A:鏡下可見(jiàn)異型細(xì)胞增生,細(xì)胞核大、深染,貼壁性或腺泡狀排列,間質(zhì)纖維組織增生(HE ×100);B:CT征象可見(jiàn)右肺上葉混雜磨玻璃結(jié)節(jié),內(nèi)見(jiàn)血管影。圖1 肺腺癌典型病例的病理和影像學(xué)資料Figure 1 Pathological and imaging data of typical cases of lung adenocarcinoma

3 討論

肺腺癌患者出現(xiàn)纖維化后,早期表現(xiàn)為肺部過(guò)度的損傷修復(fù),隨后表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞/膠原蛋白的含量增加、肺部超微結(jié)構(gòu)及膠原蛋白空間分布異常,隨著纖維化程度的加深最終可導(dǎo)致肺泡損傷和微血管功能喪失[8]。既往研究指出,腫瘤纖維化區(qū)≤5 mm的患者5年生存率約為100%,而>5 mm時(shí)患者5年生存率僅為40%～72%[9]。由于瘤內(nèi)纖維化的病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全清晰,目前臨床并無(wú)干預(yù)纖維化進(jìn)程的有效手段,故及時(shí)發(fā)現(xiàn)并延緩瘤內(nèi)纖維化程度對(duì)于延長(zhǎng)肺腺癌患者生存期有一定意義。

CT征象可反映肺腺癌某些生物學(xué)行為和纖維化程度,本研究顯示,不同程度瘤內(nèi)纖維化的肺腺癌患者間,分葉征程度、毛刺、支氣管截?cái)?、血管集束、PI程度、轉(zhuǎn)移情況差異顯著。分葉征即病灶邊緣表現(xiàn)為近似梅花樣的凹凸不平形狀,在本研究中Ⅲ級(jí)纖維化患者以深度為主,而Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者淺度、中度較多。關(guān)于分葉征的形成機(jī)制觀(guān)點(diǎn)較多,既往多認(rèn)為與肺部腫瘤細(xì)胞多核發(fā)病、病灶生長(zhǎng)速度、生長(zhǎng)阻力不均等有關(guān),而近年來(lái)有研究揭示其病理基礎(chǔ)為瘤內(nèi)小葉間隔纖維增生[10]。本研究也證實(shí)分葉征與肺腺癌瘤內(nèi)纖維化呈正相關(guān)關(guān)系,因此可以認(rèn)為分葉征深度能反映瘤內(nèi)纖維化程度。

支氣管截?cái)嗪脱芗牟±砘A(chǔ)都與瘤內(nèi)纖維化牽拉有關(guān),本研究Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果基本與劉垚等[11]和王志芳[12]的研究結(jié)論一致。毛刺征在病理學(xué)上表現(xiàn)為瘤細(xì)胞侵犯鄰近結(jié)締組織或淋巴管,在CT影像上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)灶不與胸膜邊緣相連,且邊緣向肺的實(shí)質(zhì)周?chē)霈F(xiàn)微小條狀影。本研究中,毛刺征與腫瘤纖維化程度顯著正相關(guān)。毛刺征是纖維組織局部牽拉的線(xiàn)狀肺不張,而肺部毛刺是影像學(xué)對(duì)肺癌惡性的一個(gè)特征性的描述,故判斷肺腺癌患者CT征象中毛刺征情況可用于評(píng)估患者臨床預(yù)后。

綜上所述,CT征象分葉征程度、血管集束、PI程度、支氣管截?cái)唷⒚糖闆r可反應(yīng)肺腺癌瘤內(nèi)纖維化程度,對(duì)評(píng)估肺腺癌患者的預(yù)后有一定臨床價(jià)值。