陳 寅,孫惟靖,張 強(qiáng)

(1.鹽城市第三人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,江蘇 鹽城 224000;2.鹽城市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 鹽城 224000)

先兆流產(chǎn)是指孕婦于娠期28周前出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀,臨床表現(xiàn)為陰道少量出血,伴陣發(fā)性下腹痛或腰痛[1-2]。先兆流產(chǎn)病因復(fù)雜,發(fā)生機(jī)制尚不明確,與胎兒自身異常、子宮內(nèi)微環(huán)境異常、母親自身原因等因素密切相關(guān)[3-4]。臨床中依據(jù)臨床表現(xiàn)則難以與異位妊娠進(jìn)行鑒別,若未在早期及時(shí)診斷和治療可導(dǎo)致孕婦大出血或盆腔感染[5]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲為婦產(chǎn)科常見的檢查手段,在早期妊娠的診斷中有較廣泛的應(yīng)用[6]。妊娠相關(guān)血漿蛋白A(Pregnancy-associated plasma protein-A,PAPP-A)是一種大分子糖蛋白,其能準(zhǔn)確反映滋養(yǎng)細(xì)胞的功能活性,與女性妊娠密切相關(guān)[7]。抑制素A(Inhibin-A,INHA)是一種異二聚體蛋白質(zhì)激素,妊娠期時(shí)多由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌,能反映滋養(yǎng)細(xì)胞功能紊亂情況,并對(duì)胚胎的分化和種植進(jìn)行調(diào)節(jié)[8]。可溶性人類白細(xì)胞抗原G(Soluble human leukocyte antigen G,sHLAG)是一類非經(jīng)典的HLA.I類分子,能促進(jìn)胚胎發(fā)育,在母胎免疫耐受的誘導(dǎo)和維持中有重要作用[9]。鑒于此,本研究分析超聲各指標(biāo)和血清指標(biāo)對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷和預(yù)后的價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇本院2020年7月至2022年4月收治的108例先兆流產(chǎn)患者,按妊娠結(jié)局分成流產(chǎn)組(43例)和繼續(xù)妊娠組(65例),另選取同期孕檢正常健康孕婦為對(duì)照組(60例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];②自然受孕;③單胎妊娠;④妊娠前月經(jīng)周期正常;⑤本試驗(yàn)內(nèi)容患者與家屬均知情,并已簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并子宮肌瘤、卵巢囊腫等其他盆腔疾病;②多胎妊娠、異位妊娠及復(fù)發(fā)性流產(chǎn);③伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;④免疫性疾病;⑤接觸過放射性物質(zhì)或服用過激素類藥物。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。108例先兆流產(chǎn)患者經(jīng)保胎治療10 d,保胎失敗43例,保胎成功65例,各組孕婦年齡、孕次、孕周、停經(jīng)天數(shù)、孕囊直徑、初產(chǎn)婦例數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組孕婦一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查:采用彩色多普勒超聲診斷儀(Mindray,M9cv)檢測(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(Pulse Index,PI)、阻力指數(shù)(Resistance Index,RI)及S/D,由超聲科同一專業(yè)醫(yī)生對(duì)三組孕婦進(jìn)行檢查,選擇腔內(nèi)探頭,將探頭頻率設(shè)置為5～9 MHz,取避孕套覆蓋探頭,囑孕婦截石位,并墊高臀部,檢查過程時(shí)探頭需和陰道后穹窿緊貼,探查宮頸兩側(cè)動(dòng)脈,了解孕婦子宮動(dòng)脈走形和位置,記錄子宮動(dòng)脈PI、RI、臍動(dòng)脈血流阻抗值(S/D)。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測(cè):取患者空腹靜脈血5 ml,以3000 r/min離心15 min,取上層血清放于-80 ℃中存儲(chǔ)待測(cè),酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)血清PAPP-A、sHLAG、INHA水平變化。試劑盒購(gòu)于上海江萊生物科技有限公司(貨號(hào):KB13851、KB14895、A21373)。

1.2.3 保胎方法:囑咐先兆流產(chǎn)孕婦臥床休息,先行肌內(nèi)射黃體酮(國(guó)藥準(zhǔn)字:H12020533,規(guī)格:1 ml:10 mg)20 mg,1次/d,期間口服維生素E、葉酸等常規(guī)保胎治療手段,治療10 d,期間詳細(xì)觀察孕婦是否有腹痛、妊娠反應(yīng)、陰道出血等情況,保胎后胎兒存活至孕16周則保胎成功。

2 結(jié) 果

2.1 三組孕婦血清指標(biāo)及彩色多普勒超聲指標(biāo)比較 子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D值比較,流產(chǎn)組高于繼續(xù)妊娠組,繼續(xù)妊娠組高于對(duì)照組,血清PAPP-A、sHLAG水平比較,對(duì)照組高于繼續(xù)妊娠組,繼續(xù)妊娠組高于流產(chǎn)組,INHA水平流產(chǎn)組高于繼續(xù)妊娠組,繼續(xù)妊娠組高于對(duì)照組(均P<0.05),見表2。

表2 三組孕婦血清指標(biāo)及彩色多普勒超聲指標(biāo)比較

2.2 血清PAPP-A、sHLAG、INHA及子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷比較 血清PAPP-A、sHLAG、INHA和超聲指標(biāo)聯(lián)合對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷AUC較各指標(biāo)單獨(dú)診斷AUC升高(均P<0.05),見表3。

表3 血清PAPP-A、sHLAG、INHA及子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷價(jià)值

2.3 血清PAPP-A、sHLAG、INHA及子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清PAPP-A、sHLAG、INHA和超聲指標(biāo)對(duì)先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)的AUC高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC(均P<0.05),見表4。

表4 血清PAPP-A、sHLAG、INHA及PI、RI、S/D單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

先兆流產(chǎn)屬于常見產(chǎn)科疾病之一,多種因素參與其發(fā)生和發(fā)展,包括:胚胎異常、孕婦基礎(chǔ)病、妊娠期狀態(tài)等[11]。目前。針對(duì)先兆流產(chǎn)孕婦主要的保胎手段,多為肌內(nèi)注射黃體酮、臥床休息等,約60%孕婦經(jīng)過干預(yù)后仍能繼續(xù)妊娠,僅少部分患者會(huì)出現(xiàn)黃體酮治療效果欠佳或嚴(yán)重感染等其他并發(fā)癥,發(fā)展為難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等[12-13]。目前,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是先兆流產(chǎn)的首選影像診斷方式[14]。在妊娠早期,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入底蛻膜的子宮螺旋動(dòng)脈,啟動(dòng)血管重塑的過程,并在母-胎之間形成一種“高流低阻”脈管系統(tǒng),絨毛膜滋養(yǎng)動(dòng)脈血流灌注隨之增加,可超過非妊娠期10倍[15]。先兆流產(chǎn)發(fā)生后子宮動(dòng)脈血管重塑受阻,滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)螺旋動(dòng)脈的侵襲不完全,部分肌層仍保持原有肌纖維結(jié)構(gòu),舒張期子宮動(dòng)脈血流速度下降,超聲檢查則顯示RI、PI值增高[16]。本研究中,對(duì)照組PI、RI、S/D值低于繼續(xù)妊娠組和流產(chǎn)組,流產(chǎn)組PI、RI、S/D值高于繼續(xù)妊娠組,表明彩色多普勒超聲對(duì)先兆流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局有一定程度上的預(yù)測(cè)價(jià)值。

彩色多普勒超聲聯(lián)合血清指標(biāo)來診斷和預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn),能更進(jìn)一步減少不必要的保胎治療,減輕患者心理負(fù)擔(dān)。本研究選擇血清PAPP-A、sHLAG、INHA進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn),血清PAPP-A、sHLAG水平對(duì)照組高于繼續(xù)妊娠組,繼續(xù)妊娠組高于流產(chǎn)組,INHA水平流產(chǎn)組高于繼續(xù)妊娠組,繼續(xù)妊娠組高于對(duì)照組,提示先兆流產(chǎn)的發(fā)生血清PAPP-A、sHLAG、INHA均有參與。從機(jī)制上考慮,PAPP-A是胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白4(IGFBP-4)相關(guān)蛋白酶,而細(xì)胞有絲分裂會(huì)受胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGFs)影響,并對(duì)胚胎組織形成及胎盤生長(zhǎng)產(chǎn)生調(diào)節(jié),當(dāng)先兆流產(chǎn)患者胚胎組織發(fā)育和胎盤組織形成異常時(shí),IGFs表達(dá)水平會(huì)較低,故PAPP-A水平出現(xiàn)下降[17]。INHA屬于下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的重要激素,其可同激活素A產(chǎn)生聯(lián)合效應(yīng)對(duì)母體生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié),而妊娠期間INHA的主要來源是胎兒胎盤,INHA降低,增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[8]。sHLAG能調(diào)控滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤(rùn),促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌細(xì)胞因子,如:人絨毛膜促性腺激素和孕酮等,其表達(dá)降低后,滋養(yǎng)細(xì)胞分泌異常,胎盤發(fā)育不能順利進(jìn)行,增加了先兆流產(chǎn)患者保胎失敗風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。石清蒲等[20]分析了141例先兆流產(chǎn)保胎孕婦的臨床資料,發(fā)現(xiàn)在流產(chǎn)及正常妊娠的孕婦中,血清sHLA-G水平下降,流產(chǎn)組下降更為明顯,INHA升高,流產(chǎn)孕婦INHA水平高于保胎成功組。陳丹丹等[21]研究發(fā)現(xiàn)在正常妊娠、先兆流產(chǎn)、異位妊娠中PAPP-A的表達(dá)中呈現(xiàn)出遞減的趨勢(shì)。本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線印證以上觀點(diǎn),ROC曲線分析顯示,血清PAPP-A、sHLAG、INHA及PI、RI、S/D聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)診斷和預(yù)后評(píng)估的曲線下面積較各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)高。與宋林科等[22]、李霞等[23]和李超等[24]研究結(jié)果較為一致。

綜上所述,彩色多普勒超聲及血清PAPP-A、sHLAG、INHA聯(lián)合對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值較高。