孫覺(jué)

習(xí)近平總書(shū)記在十九大提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”,并提出了要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督管理,是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心工作。作為指導(dǎo)合理用藥的權(quán)威著作,《中國(guó)國(guó)家處方集》(以下簡(jiǎn)稱為CNF)是落實(shí)將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位的重要文件[1-2]?！队?guó)國(guó)家處方集》(以下簡(jiǎn)稱為BNF)第1版是1981年開(kāi)始,每年更新2次,在英國(guó)具有權(quán)威性并使用廣泛[3-4],截至2021年,BNF已更新至第81版。CNF第1版發(fā)行于2010年,2020年更新了第2版。南通市婦幼保健院藥學(xué)部是南通市藥事管理質(zhì)量控制中心,全市二級(jí)以上醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄是由該部組織審核并落實(shí)。本研究對(duì)CNF第2版與BNF第81版中感染性疾病與用藥模塊中抗菌藥物的收錄情況進(jìn)行對(duì)比、分析,以期對(duì)國(guó)家處方集中抗菌藥物的更新提供參考,也為本地區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部處方集中抗菌藥物的制定及分級(jí)管理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

選取CNF第2版與BNF第81版,通過(guò)閱讀2個(gè)版本的相關(guān)內(nèi)容,提取抗菌藥物類別、品種,以Excel表進(jìn)行整理。

2 結(jié) 果

CNF第2版與BNF第81版收錄的抗菌藥物類別中,有17個(gè)類別是相同的,其中硝基呋喃類在CNF第2版中有收錄,而B(niǎo)NF第81版未收錄,見(jiàn)表1。CNF第2版與BNF第81版在收錄的每類抗菌藥物品種數(shù)上區(qū)別較大,重合類別有17類,重合品種有64種,CNF第2版特收錄了57種抗菌藥物,BNF第81版特收錄了20種抗菌藥物,見(jiàn)表2。

表1 CNF第2版與BNF第81版收錄抗菌藥物類別與品種比較

表2 CNF第2版與BNF第81版中共同收錄及其特有的抗菌藥物品種

3 CNF第2版與BNF第81版中收錄相同及各自特有抗菌藥物對(duì)比分析

3.1 青霉素類 BNF第81版中收錄的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑僅有2種,為哌拉西林他唑巴坦與阿莫西林克拉維酸鉀,也是CNF第2版與BNF第81版共有的2種帶β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素。青霉素類中,除共有的8種抗菌藥物外,BNF第81版中還特有匹美西林與替莫西林。匹美西林在20年前已廣泛應(yīng)用于臨床,治療G菌感染性疾病,效果良好,但近10年隨著病原菌的變遷,尤其是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株的增多,匹美西林可為酶水解失活,院內(nèi)感染概率增加,其耐藥率也隨之升高[5-6]。替莫西林是20世紀(jì)80年代第1個(gè)上市的對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類抗生素,其是替卡西林在6α位引入了甲氧基衍生物,由于甲氧基的存在,產(chǎn)生了較大的空間位阻,使得水分子無(wú)法向β-內(nèi)酰胺環(huán)活性部位進(jìn)攻,避免了β-內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)環(huán)水解[7-8]。替莫西林未被CNF第2版收錄,可能是由于其上市較早,不能有效治療我國(guó)當(dāng)前耐藥菌日益嚴(yán)重的現(xiàn)狀。CNF第2版中收錄的帶β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素還有替卡西林克拉維酸鉀、哌拉西林舒巴坦與美洛西林舒巴坦,與我國(guó)細(xì)菌耐藥情況有關(guān)。

3.2 頭孢菌素類及其他β-內(nèi)酰胺類 CNF第2版與BNF第81版共有的頭孢菌素類包括了1～4代的頭孢菌素,均不含帶β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢菌素。BNF第81版中收錄了頭孢他啶阿維巴坦與頭孢噻嗪他唑巴坦,均為第三代頭孢聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,頭孢他啶阿維巴坦的主要抗菌機(jī)制是阿維巴坦可抑制多種類型的β-內(nèi)酰胺酶活性,進(jìn)而保障頭孢他啶的殺菌作用,該藥也是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的第1個(gè)用于治療碳青霉烯類耐藥腸桿菌目的頭孢菌素類,雖于2019年5月在我國(guó)上市,但未被CNF第2版收錄,考慮其在臨床中應(yīng)用尚未廣泛[9-10]。在我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)上,帶β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢菌素種類較多,但CNF第2版收錄的僅有頭孢哌酮舒巴坦。頭孢德羅是一種新型鐵載體頭孢菌素,對(duì)有氧革蘭陰性菌種類具有強(qiáng)效廣譜抗菌活性,頭孢洛林酯與頭孢托羅均為第五代頭孢菌素,均可通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)揮作用,在我國(guó)未上市[11-12]。CNF第2版與BNF第81版共同收錄的頭霉素類有頭孢西丁,頭孢西丁也是BNF第81版唯一收錄的頭霉素類,與BNF第81版不同的是,CNF第2版收錄的頭霉素類還有頭孢美唑與頭孢米諾。另外,BNF第81版未收錄氧頭孢烯類,CNF第2版收錄了氧頭孢烯類拉氧頭孢。頭霉素類和氧頭孢烯類對(duì)需氧菌和厭氧菌具雙重抗菌作用,這兩類藥物在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用較廣泛,提示臨床上的混合感染較普遍。

3.3 氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類 CNF第2版與BNF第81版中氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類分別重合收錄了5種、3種,CNF第2版中收錄的氨基糖苷類與大環(huán)內(nèi)酯類較BNF第81版多,奈替米星是1974年在西索米星的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上修飾而來(lái)[13],異帕米星是在1977年從慶大霉素B結(jié)構(gòu)修飾的衍生物[14],依替米星是在1997年我國(guó)自行研發(fā)的新藥。依替米星作為國(guó)家級(jí)I類新藥,氨基糖甙類中屬毒性較低、安全性較高、療效較好,在我國(guó)臨床上有一定的應(yīng)用價(jià)值[15]。琥乙紅霉素是紅霉素的衍生品,羅紅霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。地紅霉素為紅霉胺的前體藥物,其抗菌活性是紅霉素的2～4倍,乙酰螺旋霉素是治療弓形蟲(chóng)感染的有效藥物,可明顯降低宮內(nèi)傳播率,且安全性較高。多年來(lái),全球范圍內(nèi)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率不斷升高,在我國(guó)尤為顯著[16]。因此,CNF第2版收錄了較多大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物,從而減輕臨床藥物選擇壓力。

3.4 碳青霉烯類、糖肽類 BNF第81版中收錄了亞胺培南西司他丁—雷巴坦與美羅培南—瓦博巴坦,雷巴坦與亞胺培南西司他丁結(jié)合主要用于治療選擇有限的需氧革蘭陰性菌感染的成年患者,該抑制劑可恢復(fù)耐藥菌對(duì)亞胺培南的敏感性[17]。美羅培南-瓦博巴坦是碳青霉烯類和A類、C類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的唯一組合,是一種有效的絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶抑制劑[18]。達(dá)巴萬(wàn)星與特拉萬(wàn)星是一種新型脂糖肽類抗生素,BNF第81版收錄的碳青霉烯類、糖肽類值得我國(guó)借鑒與思考。

3.5 硝基咪唑類、硝基呋喃類 在硝基咪唑類中,與BNF第81版不同的是,CNF第2版收錄了第三代硝基咪唑類的奧硝唑與嗎林硝唑,而硝基呋喃類中,BNF第81版未收錄該類藥物,CNF第2版僅收錄了呋喃妥因與呋喃唑酮。硝基咪唑類藥物具有致突變性和潛在致癌性,多個(gè)國(guó)家尤其是歐盟限制了其在某些領(lǐng)域的使用,因此BNF第81版僅收錄了甲硝唑與替硝唑[19]。硝基呋喃類藥物為人工合成的抗菌藥物,雖其抗菌譜較廣,且不易產(chǎn)生耐藥性,但具有嚴(yán)重的致癌、致畸胎等不良反應(yīng),故BNF第81版未收錄該類藥物[20],即使在我國(guó),該類藥物使用也存在局限性。

3.6 其他抗菌藥物 在這類抗菌藥物中,CNF第2版與BNF第81版處方集共同收錄了磷霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素與夫西地酸。除此之外,CNF第2版收錄了3種中藥抗菌藥物,其是在中草藥中提取出具有抗菌活性成分而制成的藥物。大量研究表明,通過(guò)將中藥抗菌藥物聯(lián)合西藥治療能起到較好的協(xié)同作用,且臨床效果顯著[21-25]。BNF第81版中收錄的新型惡唑烷酮與新型的大環(huán)內(nèi)酯類藥物分別為特地唑胺、非達(dá)霉素,值得借鑒和思考。

3.7 抗真菌藥物 CNF第2版與BNF第81版共同收錄了較多的抗真菌藥物品種,CNF第2版特別收錄的特比萘芬與BNF第81版特別收錄的灰黃霉素主要用于治療頭癬,灰黃霉素的應(yīng)用早于特比萘芬,作為烯丙胺抗真菌劑的特比萘芬效果優(yōu)于灰黃霉素,并可替代灰黃霉素治療頭癬[26-27]。制霉菌素是《世界衛(wèi)生組織基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》在列藥物,但BNF第81版未將其收錄。BNF第81版中收錄了半合成的棘白菌素阿尼芬凈與廣譜三唑類抗真菌藥物艾沙康唑。

4 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)CNF第2版與BNF第81版中收錄的抗菌藥物進(jìn)行對(duì)比、分析,發(fā)現(xiàn)CNF第2版收錄品種更豐富、BNF第81版收錄品種更新穎,能夠?yàn)槲覈?guó)處方集的收錄品種與更新時(shí)間提供一定的借鑒與思考。隨著抗菌藥物的不斷研發(fā)、更新與細(xì)菌耐藥的發(fā)生與變遷,處方集中抗菌藥物的收錄與更新能夠?yàn)獒t(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員(醫(yī)生、藥師、護(hù)理人員)提供最新的藥物信息,為臨床醫(yī)師的用藥選擇提供明確參考。此外,建議對(duì)較新的抗菌藥物品種建立科學(xué)的衛(wèi)生評(píng)估體系,通過(guò)藥學(xué)評(píng)估與循證醫(yī)學(xué)資料收集,確定最適合各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物品種,從而為臨床提供更好的抗菌藥物指導(dǎo)目錄與參考。

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