楊少華,陳振南,陳玲燕,陳定家,葉臻,肖麗芳

老年股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)多采用腰硬聯(lián)合阻滯,但出現(xiàn)術(shù)后譫妄等認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率較高[1-3]。POCD的發(fā)生考慮與機(jī)體因疼痛而產(chǎn)生大量的炎性因子,激發(fā)患者炎性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[4-7]。因此,選擇合適的鎮(zhèn)痛方式進(jìn)而降低POCD發(fā)生率具有重要臨床意義。本研究擬應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)阻滯(PNGB)為股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,協(xié)同腰硬聯(lián)合阻滯,并與傳統(tǒng)的單純腰硬聯(lián)合阻滯進(jìn)行比較,觀察患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及POCD發(fā)生情況,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年12月漳州市中醫(yī)院收治的股骨頸骨折并擬行人工股骨頭置換術(shù)的老年患者90例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組45例。觀察組男26例,女19例;年齡62～85(72.22±3.85)歲。對(duì)照組男27例,女18例;年齡61～84(72.01±3.96)歲。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者病史、CT和MRI明確為股骨頸骨折并符合人工股骨頭置換手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前有POCD者;(2)自身有免疫缺陷、或者免疫缺陷引發(fā)的疾病患者;(3)近期使用過(guò)神經(jīng)抑制類藥物治療者;(4)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;(5)存在無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;(6)無(wú)法配合完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)定評(píng)分。

1.3 鎮(zhèn)痛、麻醉方法 觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下PNGB+腰硬聯(lián)合麻醉,對(duì)照組實(shí)施單純腰硬聯(lián)合阻滯。超聲引導(dǎo)下PNGB：術(shù)前48 h予患者常規(guī)心電監(jiān)護(hù),取仰臥位,使用Micro MAXX 便攜式超聲儀,以髂前下棘之上為起點(diǎn),水平方向放置低頻凸陣探頭(2～5 MHz),按照45°逆時(shí)針對(duì)探頭進(jìn)行旋轉(zhuǎn)追蹤恥骨支。在此切面,識(shí)別髂恥隆起、髂腰肌及其肌腱、股動(dòng)脈和恥骨肌。采用平面內(nèi)法并選擇外—內(nèi)進(jìn)針?lè)绞揭龑?dǎo)可留置神經(jīng)阻滯針(20 G,100 mm),針尖到達(dá)前方腰肌肌腱和后方恥骨支之間的肌筋膜間隙,回抽無(wú)血后,在觀察到藥物在平面充分?jǐn)U散的同時(shí)緩慢注入鹽酸羅哌卡因注射液(0.3%,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))30 ml,退出針芯固定導(dǎo)管。阻滯后30 min測(cè)定股神經(jīng)(FN)、閉孔神經(jīng)(ON)、副閉孔神經(jīng)(AON)支配區(qū)域,≥2支神經(jīng)支配區(qū)域痛覺(jué)消失則判定阻滯成功。連接大容量電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥,背景輸注速度5 ml/h(0.15%羅哌卡因),自控鎮(zhèn)痛(PCA)追加劑量2 ml,鎖定時(shí)間20 min。持續(xù)給藥至手術(shù)后48 h。

麻醉方案：所有參與病例禁食8 h、禁水4 h,停止用藥,進(jìn)入手術(shù)室后與上肢建立靜脈通道,靜脈滴注乳酸鈉林格液。多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)及動(dòng)脈氧飽和度(SpO2)。取患側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合阻滯,選擇L2～3或L3～4椎間隙中作為穿刺點(diǎn),回抽可見(jiàn)腦脊液流出證明穿刺成功,蛛網(wǎng)膜下腔給予羅哌卡因8～12 mg,硬膜外置管。阻滯成功后將患者改為平臥位,調(diào)節(jié)麻醉平面至T10以下,開始手術(shù)。術(shù)中均不使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后拔除硬膜外導(dǎo)管,常規(guī)經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))2 μg/kg、氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn))100 mg、甲磺酸多拉司瓊注射液(遼寧海思科制藥有限公司生產(chǎn))12.5 mg用生理鹽水稀釋至100 ml使用鎮(zhèn)痛泵給藥,背景劑量2 ml/h,單次量為0.5 ml,鎖定時(shí)間15 min。2組靜脈鎮(zhèn)痛均維持至術(shù)后48 h,若視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分>5分,按壓1次后疼痛無(wú)法緩解,則予鹽酸曲馬多注射液(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn))50 mg肌內(nèi)注射,可重復(fù),單日總劑量≤400 mg。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者入院時(shí)與術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d疼痛VAS評(píng)分,術(shù)前2 d與術(shù)后1 d、3 d、7 d血清白介素-6(IL-6)水平和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分,入院時(shí)與術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分,并記錄比較2組術(shù)后POCD發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生情況。MMSE評(píng)估患者精神狀態(tài),包含語(yǔ)言、視空間、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶7個(gè)方面的測(cè)試,評(píng)分27～30分為正常,<27分為POCD。PSQI評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量,睡眠質(zhì)量越差,評(píng)分越高。根據(jù)患者的文化程度劃分POCD的標(biāo)準(zhǔn),一般文盲≤17分,小學(xué)文化≤20分,中學(xué)文化≤24分,在標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)以下考慮存在POCD,記錄術(shù)后POCD發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 入院時(shí)2組VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d,2組VAS 評(píng)分較入院時(shí)逐漸下降,且術(shù)后1 d、2 d、3 d觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),術(shù)后7 d 2組VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-6水平比較 術(shù)前2 d 2組血清IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d、3 d、7 d,2組血清IL-6水平較術(shù)前2 d出現(xiàn)波動(dòng),術(shù)后1 d、3 d觀察組血清IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),術(shù)后7 d 2組血清IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組不同時(shí)點(diǎn)血清IL-6水平比較

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 術(shù)前2 d 2組MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d, 2組MMSE評(píng)分較術(shù)前2 d出現(xiàn)降低,但觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),術(shù)后3 d、7 d,2組MMSE評(píng)分與術(shù)前2 d及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較分)

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較 入院時(shí)2組PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d,2組PSQI評(píng)分較入院時(shí)逐漸下降,且術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P均<0.01),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較分)

2.5 POCD發(fā)生率和不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后發(fā)生POCD 2例,對(duì)照組發(fā)生5例,觀察組與對(duì)照組術(shù)后POCD率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.44% vs. 11.11%,χ2=0.620,P=0.431);觀察組出現(xiàn)低血壓2例、心動(dòng)過(guò)緩3例,對(duì)照組出現(xiàn)低血壓3例、心動(dòng)過(guò)緩1例,觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11.11% vs. 8.89%,P=1.000)。

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化加劇,因骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的老年髖部骨折的發(fā)生率也越來(lái)越高[1]。人工股骨頭置換術(shù)是治療髖部骨折的常見(jiàn)術(shù)式,但部分老年患者常因器官功能退變、疼痛刺激、手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng),出現(xiàn)POCD[2-3]。作為術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,是多種原因共同作用的結(jié)果[4-5]。高齡為目前公認(rèn)的POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷誘導(dǎo)炎性反應(yīng)、麻醉方式、麻醉藥物常與POCD的發(fā)生有關(guān)[6-7]。人工股骨頭置換術(shù)多采用腰硬聯(lián)合阻滯,但術(shù)后患者出現(xiàn)POCD的發(fā)生率仍較高,考慮與機(jī)體因疼痛而產(chǎn)生大量的炎性因子,激發(fā)患者炎性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[8-10]。因此,選擇合適的鎮(zhèn)痛方式進(jìn)而降低POCD發(fā)生率具有重要的臨床意義。

PNGB通過(guò)FN、ON和AON的分支起到鎮(zhèn)痛作用,其可為髖關(guān)節(jié)手術(shù)、下肢截肢手術(shù)、大隱靜脈曲張結(jié)扎剝離術(shù)及大腿內(nèi)側(cè)腫物切除術(shù)等提供確切的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛[11-13]。臨床上使用小劑量麻醉藥物就能取得明顯效果,配合腰硬聯(lián)合阻滯更可有效減輕患者的疼痛。本研究顯示,術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d,2組VAS 評(píng)分較入院時(shí)逐漸下降,且術(shù)后1 d、2 d、3 d觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,說(shuō)明觀察組在術(shù)后1～3 d可有效降低VAS評(píng)分,減輕患者住院期間疼痛。

IL-6可以更敏感地反映炎性反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d、3 d、7 d,2組血清IL-6水平較術(shù)前2 d出現(xiàn)波動(dòng),術(shù)后1 d、3 d觀察組血清IL-6水平低于對(duì)照組,術(shù)后7 d 2組血清IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14-15]。表明超聲引導(dǎo)下PNGB聯(lián)合腰硬聯(lián)合阻滯可有效減輕術(shù)后炎性反應(yīng)。本研究所納入的患者年齡均較大,文化程度低,因此MMSE評(píng)分普遍較低。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d, 2組MMSE評(píng)分較術(shù)前2 d出現(xiàn)降低,但觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組,術(shù)后3 d、7 d,2組MMSE評(píng)分與術(shù)前2 d及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d,2組PSQI評(píng)分較入院時(shí)逐漸下降,且術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組。觀察組術(shù)后僅2例出現(xiàn)POCD,對(duì)照組有 5例POCD。觀察組與對(duì)照組不良不反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明超聲引導(dǎo)下PNGB聯(lián)合腰硬聯(lián)合阻滯對(duì)人工股骨頭置換術(shù)患者具有炎性反應(yīng)小,明顯改善患者睡眠質(zhì)量,術(shù)后POCD、不良反應(yīng)發(fā)生率低的特點(diǎn)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下PNGB+腰硬聯(lián)合阻滯用于老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)患者的超前鎮(zhèn)痛效果顯著,與傳統(tǒng)單純腰硬聯(lián)合阻滯相比,可減輕應(yīng)激反應(yīng),提高患者的睡眠質(zhì)量,并降低患者術(shù)后POCD發(fā)生率,且安全性高。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。