谷世立 何玉華 崔煥喜 梁長華

1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科（河南衛(wèi)輝 453100）

2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科（河南衛(wèi)輝 453100）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種常見于老年人的腦血管疾病，占所有腦卒中的80%，主要由腦血管堵塞所致的血流循環(huán)障礙而發(fā)生的腦組織缺血、缺氧［1］。AIS的治療目標(biāo)為挽救梗死的缺血區(qū)域、改善腦功能結(jié)局，以降低疾病導(dǎo)致的不良后果［2］。臨床上常通過血管內(nèi)治療疏通血管，改善腦組織缺血情況。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，AIS患者接受血管內(nèi)治療后可于顱內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)高密度影像，包括腦出血和碘對比劑的外滲［3］。臨床上對于兩種原因所致高密度影的治療方式略有差異，因此明確病因?qū)膊〉呐袛嗪秃笃谥委煼桨傅闹贫ň哂兄匾饬x。常規(guī)的CT檢查可在后期發(fā)現(xiàn)高密度灶的區(qū)別，但在早期的鑒別診斷中難以準(zhǔn)確區(qū)分。隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、第3代雙源電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等技術(shù)逐漸應(yīng)用到腦血管疾病的檢查中，并具有良好的診斷效果［4-6］?；诖?，本研究考慮進一步對比三種檢查方法在診斷AIS血管內(nèi)治療后出血灶與碘對比劑外滲中的價值，為早期兩者鑒別選擇更可靠的診斷方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批同意且患者簽署知情同意書后，選取2022年1月—2023年2月在我院接受血管內(nèi)治療的80例AIS患者作為研究對象?；颊吣挲g41～79歲，平均（61.46±8.31）歲，男57例、女23例，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例、糖尿病6例、高脂血癥15例；臨床表現(xiàn)：頭暈30例、頭痛26例、肢體無力21例、語言障礙9例、偏癱8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷后符合AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且符合血管內(nèi)診療規(guī)范［8］；（2）年齡＜80歲；（3）所有患者均于血管內(nèi)治療后48 h內(nèi)接受MRI、SWI、第3代雙源CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神障礙性疾病或存在交流障礙患者；（2）合并嚴(yán)重心功能不全、肝功能不全等重要器官障礙患者；（3）合并腦部腫瘤或其他腦器質(zhì)性疾病患者；（4）合并血液系統(tǒng)疾病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管內(nèi)治療后發(fā)生轉(zhuǎn)院、死亡患者；（2）血管內(nèi)治療72 h后未接受常規(guī)CT復(fù)查患者。

1.2 方法

1.2.1 金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法 血管內(nèi)治療72 h后對患者進行常規(guī)的腦部CT平掃，將顱內(nèi)出血或?qū)Ρ葎┩鉂B結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，高密度灶周圍持續(xù)存在48 h以上的低密度環(huán)則為出血灶，高密度灶逐漸消失或完全消失則為對比劑滲出。

1.2.2 MRI檢查方法 采用西門子MAGNETOM Vida 3.0T MRI系統(tǒng)在血管內(nèi)治療48 h內(nèi)對患者進行顱腦MRI檢查，包括T1、T2加權(quán)成像、磁共振血管成像以及彌散成像序列，對掃描的圖像進行分析后，將存在的高密度灶記為出血灶。

1.2.3 SWI檢查方法 采用MRI檢查，設(shè)置參數(shù)：重復(fù)時間37.4 ms，回波時間22.9 ms，反轉(zhuǎn)角20°，并通過磁矩圖進行實時的圖像投影重建，以此觀察早期顱內(nèi)出血情況，出血灶表現(xiàn)為重建圖像的高密度灶。

1.2.4 第3代雙源CT 在AIS患者接受血管內(nèi)治療48 h內(nèi)，使用第三代西門子Somatom Force雙源CT對患者進行顱腦CT檢查，設(shè)置參數(shù)：A管管電壓80 kV，管電流300 mA，B管管電壓50 kV，管電流200 mA。保持實時動態(tài)曝光調(diào)節(jié)的開啟，螺距0.7，旋轉(zhuǎn)時間1 s，掃描完成后重建融合圖層，層厚4 mm，層間距4 mm。傳輸數(shù)據(jù)至數(shù)據(jù)分析工作站，重建碘疊加圖像（image oriented memory，IOM）和虛擬平掃圖像（virtual non contrast，VNC）。IOM不存在高密度而VNC上存在高密度灶則表示為出血灶；VNC上不存在高密度灶而IOM上存在高密度灶則表示為對比劑滲出，VNC與IOM均存在高密度灶則為二者皆有，只要VNC上存在高密度灶均視為出血灶，僅IOM上存在高密度灶則視為對比劑外滲。

1.2.5 圖像處理方法 所有圖像均由兩名專業(yè)的影像科醫(yī)師進行處理和分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①三種檢查方式對早期出血灶和碘對比劑外滲的鑒別診斷；②三種檢查方式診斷結(jié)果與治療72 h的常規(guī)CT診斷結(jié)果比對的診斷效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性以及陽性預(yù)測值。準(zhǔn)確度=（符合金標(biāo)準(zhǔn)碘對比劑外滲個數(shù)＋符合金標(biāo)準(zhǔn)出血灶個數(shù)/總個數(shù)）×100%；靈敏度＝（檢查結(jié)果出血灶個數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)出血灶個數(shù)）×100%；特異度＝（檢查結(jié)果碘對比劑外滲個數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)碘對比劑外滲個數(shù)）×100%；陰性預(yù)測價值＝（金標(biāo)準(zhǔn)碘對比劑外滲個數(shù)/檢查結(jié)果碘對比劑外滲個數(shù)）×100%；陽性預(yù)測價值＝（金標(biāo)準(zhǔn)出血灶個數(shù)/檢查結(jié)果出血灶個數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。一致性采用Kappa檢驗，受試者操作特征曲線分析三種檢查方式的診斷效能（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度等），采用Delong分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三種檢查方式的早期診斷結(jié)果比較

金標(biāo)準(zhǔn)診斷發(fā)現(xiàn)34例患者存在顱內(nèi)高密度灶，共發(fā)現(xiàn)56個顱內(nèi)高密度灶，其中31個為出血灶、25個為碘對比劑滲出；SWI中發(fā)現(xiàn)29個出血灶，27個碘對比劑滲出；在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)28個為出血灶，28個為碘對比劑滲出；第3代雙源CT檢查出30個為出血灶，26個為碘對比劑滲出，MRI的陽性預(yù)測價值為90.32%、陰性預(yù)測價值為88.00%，SWI的陽性預(yù)測價值為93.55%、陰性預(yù)測價值為92.00%，第3代雙源CT的陽性預(yù)測價值為93.75%、陰性預(yù)測價值為95.83%，其中第3代雙源CT與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性更高（Kappa=0.891），見表1。

表1 三種檢查方式的早期診斷結(jié)果比較

2.2 三種檢查方式的診斷效能結(jié)果比較

與治療72 h后的常規(guī)CT結(jié)果對比，MRI的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.907，診斷靈敏度為90.32%、特異度為88.00%、準(zhǔn)確度為89.29%；SWI的AUC為0.937，診斷靈敏度為93.55%、特異度為92.00%、準(zhǔn)確度為92.86%；第3代雙源CT的AUC為0.971，診斷靈敏度為96.77%、特異度為92.00%、準(zhǔn)確度為94.64%，第3代雙源CT的診斷效能最高，見表2。

圖1 三種檢查方式的ROC 曲線分析

表2 三種檢查方式的診斷效能比較

3 討 論

血管內(nèi)治療是AIS的有效治療手段，可提高血管的再通率，改善患者的腦功能狀況。但AIS患者多表現(xiàn)為腦血管堵塞，進而造成血腦屏障被破壞，因此及時在接受血管內(nèi)治療后還會發(fā)生因腦血管的通透性增加而導(dǎo)致的顱內(nèi)出血情況，同時因血管內(nèi)治療使用的碘對比劑還可能會發(fā)生滲出情況。臨床上通過CT檢查可發(fā)現(xiàn)高密度的病灶部位，但難以準(zhǔn)確區(qū)分是由出血所致還是碘對比劑滲出所致，若依賴于后期的隨訪觀察，可能會延誤合適的治療時間而發(fā)生更嚴(yán)重的后果，在此基礎(chǔ)上，選用更高靈敏度和特異度的檢查方式，可早期診斷顱內(nèi)出血情況，為臨床后期治療提供有效的參考價值。

本研究對比三種檢查方式對早期出血灶及碘對比劑外滲的鑒別診斷發(fā)現(xiàn)，SWI、MRI、第3代雙源CT與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的準(zhǔn)確度分別為89.29%、92.86%、94.64%，表明三種方式在早期鑒別AIS中血管內(nèi)治療后發(fā)現(xiàn)出血灶以及碘對比劑外滲情況的準(zhǔn)確性較好。影像學(xué)是AIS中血管內(nèi)治療后的出血情況最主要的檢查方式，而更直觀、清楚的診斷方式可為后期的治療方向提供準(zhǔn)確的判斷。MRI可檢測出具體的病灶參數(shù)，評估患者的血流狀態(tài)，通過早期判斷AIS患者治療后的血流情況，可區(qū)分患者的病灶部位的具體產(chǎn)生原因［9］。SWI檢查則增強了對血液中脫氧成分的敏感性，對血管狀況了解更加確切，有效鑒別血管出血或是碘對比劑外滲［10］。而在郭爽等［11］的研究中認(rèn)為，第3代雙源CT通過增強物質(zhì)之間的能量差別以達(dá)到較高的物質(zhì)分別能力，以此增強鑒別能力。通過以上分析顯示，SWI、MRI、第3代雙源CT三種方式均能提供有效鑒別能力。

進一步診斷效能分析顯示，SWI、MRI、第3代雙源CT三種監(jiān)測方式的靈敏度、特異度、陽性以及陰性預(yù)測值均高于85.00%，且經(jīng)Kappa檢驗發(fā)現(xiàn)，三種方式之間的診斷效能比較差異不明顯，表明三種檢查方式均可用于出血灶與碘對比劑外滲情況的鑒別診斷中，為臨床AIS中血管內(nèi)治療后的治療方案提供具體的病情變化參考依據(jù)。本研究結(jié)果也進一步證實了既往研究中MRI的價值［12］，MRI能通過磁共振現(xiàn)象捕獲目標(biāo)信號，再經(jīng)數(shù)據(jù)處理后對人體信息進行重建，因此對于區(qū)分AIS中血管內(nèi)治療后患者的出血灶以及碘對比劑外滲情況表現(xiàn)出理想的鑒別作用，而SWI檢查則在MRI的技術(shù)上加強了組織之間的電磁信號，使圖像對比局部情況的反應(yīng)更加敏感。第3代雙源CT在傳統(tǒng)的CT檢查上提高了圖像成像質(zhì)量，增強了對不同物質(zhì)之間的分辨能力，使在不同物質(zhì)之間的掃描中可出現(xiàn)不同的偽影，利于區(qū)分不同原因所致的高密度灶。因此，AIS患者血管內(nèi)治療后，三種檢查方式對出血灶與碘對比劑外滲的早期鑒別效能均較高，可為臨床提供參考價值。

綜上所述，AIS血管內(nèi)治療后，采用SWI、MRI、第3代雙源CT三種檢查方式均能有效區(qū)分出血灶與碘對比劑外滲情況，且臨床診斷價值較好，有助于及時調(diào)整后期的臨床治療方案。但本研究為小樣本量的單中心研究，研究普遍性受限，后期需進行大樣本量研究以進一步驗證本研究結(jié)論。