侯宇鵬

焦作市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)（河南焦作 454000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）為臨床常見心血管病之一，多見于40歲以上的中老年群體，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近年此病患病呈年輕化趨勢(shì)，其發(fā)病考慮與冠狀動(dòng)脈壁積聚大量膽固醇或脂質(zhì)，形成斑塊后引發(fā)的管腔狹窄、閉塞等機(jī)制相關(guān)。心律失常為CHD病情進(jìn)展至一定階段的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者發(fā)生死亡的重要原因［1-2］。針對(duì)此類患者，臨床醫(yī)生會(huì)在明確患者心律失常類型基礎(chǔ)上予以積極抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、降壓、降糖等常規(guī)治療以及抗心律失常治療［3］。β受體阻滯劑為治療CHD合并心律失?；颊叩闹匾醒芯恐赋觯?］，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用β受體阻滯劑抑制血管平滑肌及心肌功能或可增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，部分患者還可因此發(fā)生心源性休克等不良預(yù)后。CHD心律失?；颊叩男穆首儺愋裕╤eart rate variability，HRV）表現(xiàn)普遍存在異常，心率持續(xù)增快可導(dǎo)致患者病情進(jìn)展并發(fā)生心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）等多種心血管不良事件［5］。伊伐布雷定為一種竇房結(jié)If通道阻滯劑，此藥可在不影響患者房室傳導(dǎo)、心肌收縮功能情況下，通過選擇性抑制心臟起搏 If 電流而減緩竇性心律［6］。本研究旨在分析伊伐布雷定對(duì)CHD心律失?；颊逪RV的影響，及其對(duì)AF的防治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究，納入焦作市第二人民醫(yī)院2021年1月—2023年1月期間收治的125例CHD合并心律失常患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)入組患者進(jìn)行分組，分別列為常規(guī)組（62例）和聯(lián)合組（63例），常規(guī)組中男32例、女30例，年齡48～72歲、平均（60.44±5.17）歲，CHD病程3～7年、平均（5.25±1.31）年，心律失常類型［7］：房性早搏20例、AF 22例、心動(dòng)過速20例，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NAHA）心功能分級(jí)［8］：Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)32例；聯(lián)合組中男32例、女31例，年齡50～70歲、平均（61.25±5.22）歲，CHD病程4～6年、平均（5.16±1.45）年，心律失常類型：房性早搏21例，AF 23例，心動(dòng)過速19例，NAHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例、Ⅲ級(jí)32例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已獲得焦作市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：W282881）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，入組患者均確診為CHD；②入院后接受心電圖檢查，提示存在不同類型心律失常表現(xiàn)；③心功能分級(jí)評(píng)估，均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④均知情、同意，且自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心血管重大外科治療史者；②存在非病理性心臟結(jié)構(gòu)、功能異常者；③伴肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；④伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。

1.2 方法

常規(guī)組予常規(guī)藥物治療，包括口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，HJ20160685，100 mg），100 mg/次，每天1次；口服阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，H20051407，首次用藥推薦劑量為23.75 mg/次，10 mg），10 mg/次，每天1次；口服美托洛爾（阿利斯康制藥有限公司，H32025391，25 mg），初始推薦用藥劑量為6.25 mg/次（每次1/4片），每天2次，后根據(jù)癥狀改善情況酌情按6.25 ～12.50 mg增加單次服藥劑量，單次最大劑量不可超過100 mg，單日最大劑量不可超過400 mg，持續(xù)治療7 d為一個(gè)療程，兩個(gè)療程后評(píng)估療效。聯(lián)合組在上述常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合伊伐布雷定片（北京百奧藥業(yè)，J20160081，5 mg）治療，首次用藥劑量為2.5 mg/次，每天2次，后根據(jù)患者心率改善情況，按2.5 mg追加單次用藥劑量，單次最大劑量應(yīng)≤7.5 mg，每天2次/d；連續(xù)用藥14 d；其余常規(guī)用藥方案同常規(guī)組。

1.3 觀察指標(biāo)

包括：①于治療開始前24 h內(nèi)、治療14 d后分別采用型超聲心動(dòng)圖檢測(cè)并對(duì)比2組患者的HRV改善情況，檢測(cè)指標(biāo)包括24 h竇性心律RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of normal-to-normal RR intervals，SDNN）、24 h相鄰正常RR間期差值均方根（root mean square of successive RR interval differences，RMSSD）、24 h相鄰正常RR間期差值＞50 ms百分比（successive RR interval differences＞50 ms，RNN50）。②于治療開始前24 h內(nèi)、治療14 d后分別采用EndoPAT生物傳感器（北京華美蘭博生物科技有限公司，國械注準(zhǔn)2009103021013）檢測(cè)并對(duì)比2組患者的機(jī)體血管內(nèi)皮功能［10］，囑患者取平臥位，將PAT探頭嵌套于雙手食指前端，并將標(biāo)準(zhǔn)袖帶束縛于距肱動(dòng)脈2 cm處，采集6 min基線張力后在袖帶內(nèi)充氣阻斷肱動(dòng)脈血流，充氣時(shí)間為5 min，后將袖帶迅速放氣，記錄血流介導(dǎo)下管壁切應(yīng)力引發(fā)的血管舒張程度（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）、硝酸甘油介導(dǎo)下管壁切應(yīng)力引發(fā)的血管舒張程度（nitrite-mediated dilation，NMD）；統(tǒng)計(jì)并對(duì)比AF發(fā)生情況，AF判定標(biāo)準(zhǔn)［11］：經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)到可記錄房顫、房撲或房性心動(dòng)過速等癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 s時(shí)判定為AF。③于治療開始前24 h內(nèi)、治療14 d后分別采用飛利浦EPIQ 7C型超聲心動(dòng)圖（江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司，國械注進(jìn)20193062262）檢測(cè)心功能，具體包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LEVF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPW）等。④于治療14 d后統(tǒng)計(jì)并對(duì)比2組患者藥物相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的HRV指標(biāo)比較

治療前，2組患者的HRV指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組的SDNN、RMSSD、RNN50均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者的HRV指標(biāo)比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

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2.2 2組患者的血管內(nèi)皮功能及AF發(fā)生率比較

治療前，2組患者的血管內(nèi)皮功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組的FMD、NMD均高于常規(guī)組，AF發(fā)生率低于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者的血管內(nèi)皮功能及AF發(fā)生率比較

2.3 2組患者的心功能指標(biāo)比較

治療前，2組患者的心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組的LVEF高于常規(guī)組，LVDD、LVPW均低于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者的心功能指標(biāo)比較 （±s）

2.4 2組患者的用藥不良反應(yīng)比較

在不同治療方案下，聯(lián)合組的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為7.94%（5/63），略高于常規(guī)組6.45%（4/62），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者的用藥不良反應(yīng)比較 ［n（%）］

3 討 論

CHD為一種好發(fā)于中老年群體的心血管病，但隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣改變，相關(guān)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示CHD發(fā)病率逐步呈年輕化趨勢(shì)［12］。隨病情進(jìn)展，CHD患者可逐步發(fā)生不同類型心律失常癥狀。目前臨床針對(duì)CHD合并心律失?；颊叨嘁运幬镏委煘橹?，除明確病因并予以抗凝、降壓、調(diào)脂等對(duì)癥支持治療外，通過口服β受體阻滯劑也是一種重要的治療手段［13］。研究表明［14］，β受體阻滯劑對(duì)于CHD心律失常的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在對(duì)房室傳導(dǎo)及血管平滑肌舒縮功能的抑制方面。但此病治療周期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用大量β受體阻滯劑或會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯或心肌功能、血管平滑肌功能損傷，部分患者可因此發(fā)生AF等多種心血管不良事件［15］。

伊伐布雷定為一種特異性竇房結(jié)If通道阻滯劑，此藥可通過選擇性抑制If通道電流并降低竇房結(jié)細(xì)胞自動(dòng)去極化速度而明顯減緩心率［16］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后的SDNN、RMSSD、RNN50均高于常規(guī)組，提示伊伐布雷定在改善CHD心律失常患者HRV特征方面具有一定臨床優(yōu)勢(shì)，考慮原因如下：心臟起搏電流可在竇房結(jié)細(xì)胞4期自動(dòng)去極化過程中被率先激活，If通道起搏電流除可明顯抑制離子通道信號(hào)外，還會(huì)對(duì)RR間期產(chǎn)生不利影響［17］。伊伐布雷定經(jīng)選擇性抑制If通道起搏電流后，可經(jīng)環(huán)核苷門通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)側(cè)并與If通道位點(diǎn)結(jié)合而降低去極化進(jìn)程，并減緩竇性心律［18］。另有研究指出［19］，伊伐布雷定的藥效可在口服后迅速被吸收，經(jīng)用藥1 h后血藥濃度即可達(dá)到峰值，待校正心率后其藥效仍可持續(xù)用于增加冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，可通過改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)而對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一定保護(hù)作用。故本研究中，聯(lián)合組治療后的FMD、NMD均高于對(duì)照組，且聯(lián)合組治療后的AF發(fā)生率低于常規(guī)組，提示伊伐布雷定可通過減緩心率而降低AF等心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，聯(lián)合組治療后的LVEF高于常規(guī)組，LVDD、LVPW均低于常規(guī)組，提示此藥對(duì)改善CHD心律失常患者的心功能也有積極作用。伊伐布雷定為一種單純用于減緩心率的可直接作用于竇房結(jié)細(xì)胞膜If離子通道的選擇性阻滯劑，與傳統(tǒng)β受體阻滯劑相比，在減緩竇性心律的同時(shí)并不會(huì)對(duì)心肌收縮力及心臟傳導(dǎo)產(chǎn)生影響，經(jīng)穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞功能后亦可有效增強(qiáng)患者心功能［20］。此外，本研究結(jié)果還顯示，2組患者治療后的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用伊伐布雷定輔助治療CHD心律失?？稍诓辉黾硬涣挤磻?yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)增強(qiáng)治療效果。

綜上所述，伊伐布雷定可顯著改善CHD心律失常患者的HRV特征并實(shí)現(xiàn)對(duì)AF的有效防治，在增強(qiáng)患者治療效果同時(shí)，未明顯增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。