程善廷 李 俊

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（廣東廣州 510700）

近年來，各界對經(jīng)方劑量一兩折合約為13.8克［1］的觀點廣泛認同，當前的中醫(yī)界尤其重視“重劑起沉疴”的臨床處方。峻劑，其含義有三：一為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“大毒之藥”，如甘遂等；二為藥性偏峻者，“霸道”者，如附子、巴豆等，用之不當則可致人性命，絕非常醫(yī)所擅為；三為用量特重者，如黃芪用至300 g，絕非常態(tài)。但只是“為大劑量而大劑量”則有沽名釣譽之嫌。廣東省名中醫(yī)李俊教授認為：中醫(yī)治病講究理法方藥的統(tǒng)一，在辨證、立法和選方之后才是用藥，臨床療效的大、小、好、差要在選對藥物的基礎(chǔ)上通過劑量增減才能實現(xiàn)；雖然仲景方以組方嚴謹、藥少力專而著稱，但臨床使用時劑量也要因人、因病、因證、因方、因藥而異，這是基本的用藥策略。例如，眾所周知小青龍湯為治療外寒內(nèi)飲的峻劑，但《重訂通俗傷寒論》中小青龍湯方用量，半夏三錢，其余諸藥都不超一錢。用之得當，效果也捷。如病情需要，也可久服。我們把此概括為“峻劑輕投”。廣東省名中醫(yī)李俊教授學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗俱豐，臨床上對經(jīng)方的應用得心應手，筆者有幸侍診，現(xiàn)將其運用經(jīng)方峻劑輕投的經(jīng)驗簡述如下。

1 根據(jù)病情需要，從小劑量用起

臨床癥狀復雜多樣，臨證前方用藥必須根據(jù)病情需要，藥量漸加，以知為度。如烏梅丸，“丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸”，桂枝茯苓丸“上五味，各等分，末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸”，這是典型從小劑量開始，逐漸加量的例子。再如太陽表郁輕證，用桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、桂枝二麻黃一湯合方小量緩緩治療。方名為桂枝二麻黃一湯取桂枝湯三分之二，麻黃湯三分之一，合而服之，再解其肌，微開其表。小制合方［2］，既取麻黃湯開腠理皮毛、散寒解表發(fā)汗，又取桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi)，乃有剛?cè)嵯酀?，異曲同工之妙，實為一發(fā)汗輕劑。

桂枝加附子湯案

患者女，53歲，2022年6月因多汗3月余就診。近3月余患者出現(xiàn)畏寒，惡風，出冷汗，食欲、睡眠正常，晨起口干苦，二便正常，舌淡苔薄白脈沉。太陽經(jīng)證，以疏風解肌，扶陽固表止汗為法，處方：桂枝15 g、炙甘草15 g、白芍15 g、熟附子（黑順片）15 g、黨參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、干姜10 g，共5劑，以水煎內(nèi)服，每日2次；

二診：患者服藥后惡風畏寒減輕，冷汗減少，二便正常，繼續(xù)服用上方7劑。

按語：汗液，是津液經(jīng)過陽氣的蒸騰，氣化，從汗孔排出體外的一種液體，汗的本質(zhì)就是津液營氣一部分，正如《靈樞·厥氣篇》提到‘腠理開發(fā)，汗出溱溱，是謂津’。對于長期出汗的患者，平素多汗或出大汗，使得機體達到相對適應階段，所謂陰陽病態(tài)的相對適應，這時如果突然猛增強一方力量，使得這種相對緩和病態(tài)可能出現(xiàn)較大的變化而出現(xiàn)明顯不適，患者突然無汗出，內(nèi)在陽氣張揚表現(xiàn)為胸悶煩熱、頭昏腦脹、心中懊惱、煩躁不安等不適的癥狀；這時就需要從小劑量開始，緩緩圖之，多途徑、多靶點滲透治療，既強中焦后天之本，又要加固外圍力量?；颊呶泛隼浜?，衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不力，肌表溫熙不足，固攝力下降所致，故以桂枝湯+黨參健脾胃，《傷寒論》（20）“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”原方中桂枝、芍藥、甘草（炙）、生姜（切）各三兩（約42 g），附子（炮制，去皮，破八片）一枚（約20 g），李俊教授取原方約三分之一量，且分兩次服，體現(xiàn)“輕投”緩取之義，強中焦脾土以促氣血生化；熟附子具有收斂固表止汗扶陽之功，麥冬養(yǎng)陰清熱，五味子收斂養(yǎng)陰止汗，干姜溫中焦脾土，守而不走。

2 根據(jù)脾胃功能，以小劑量取效

仲景方以組方嚴謹，藥少力專而著稱；東垣方，以輕劑少量而見其功。東垣方的劑量，多則用錢，少則用分。脾胃大家李東垣的225首方劑中，《脾胃論》的升陽除濕防風湯是最大服量的方劑，每服4.5兩?！镀⑽刚摗分凶钚》康姆絼┦前参笢糠?.3錢。225首方劑平均每服量為6.4錢。除特殊病癥外，李東垣用的處方中，大部分單味藥物每服用量不到1錢?？梢姈|垣臨床上用藥量之輕，是古今罕見的。探析其用量甚輕之原因，亦當與其“脾胃內(nèi)傷、百病由生”的一貫主引密不可分。李俊教授認為，這是因為脾胃為后天之本，“飲食自倍腸胃乃傷”，久病慢病必脾虛胃弱［3］，中氣久損、脾土貧瘠，需要將養(yǎng)生息，逐漸恢復生機，升降之機能，若用大劑量，必重傷脾胃，加重病情。

酸棗仁湯案

患者女，77歲。2022年8月因多夢、易醒3月就診?；颊哂?個月前出現(xiàn)睡眠夢多，易醒，偶有頭暈、煩躁不適，自覺疲倦不適，晨起口苦，時有胃脘部脹痛不適，納差，二便正常，舌淡苔白脈沉；診斷：不寐（心肝血虛，心神不寧）。處方：酸棗仁20 g、川芎15 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、首烏藤30 g、杜仲15 g、牛膝15 g、白芍15 g、薄荷10 g后下、珍珠母30 g、知母15 g，共7劑，以水煎服，每日2次。

二診：患者頭暈緩解，易醒消失，多夢減少，醒后不能記起，晨起口苦減輕，繼續(xù)服用上方7劑后偶有多夢。

按語：酸棗仁湯見于《金匱要略》：“虛勞虛煩不得眠。酸棗仁湯主之?！彼釛椚识酆蠟?20 g，分溫三服，每服約為73 g，而仲景方中用“升”計的藥物如半夏、五味子，常用量均為半升，可見本方臨證須重用酸棗仁。臨床中酸棗仁從30 g開始，每用至60 g。然該患者時有胃脘部脹痛不適、納差，酸棗仁可以大補肝血，味酸，酸主收，收斂神、魂；肝體陰用陽，方中酸棗仁補肝體，具有柔肝養(yǎng)肝陰，土弱時大劑量陰柔之品就會水濕泛濫礙脾胃之運化，而且量大時酸澀味重，患者可有胃部不適，所以酸棗仁只用20 g，體現(xiàn)“重劑輕投”，即根據(jù)脾胃情況調(diào)整劑量。

3 根據(jù)慢性病的特點，以小劑量調(diào)治

《金匱要略》體現(xiàn)了仲景治療慢病雜病的思路，慢性病多為正氣虛損（如血痹虛勞病）、氣化失調(diào)、內(nèi)邪留滯（如痙濕暍病、水氣病、痰飲咳嗽病、五臟風寒積聚病），扶正驅(qū)邪是常用方法，但是處方用藥大有玄機。中醫(yī)大家岳美中在《岳美中論醫(yī)集》所言［4］：“……黃芪必須多服久服，才能有效，……對衰弱性病則有它一定的療效?！笨梢姡倬坝命S芪治慢病雜病是因其性溫和而力緩，意在緩緩收功。比如大黃蟄蟲丸中，原文指出：“五勞虛極贏瘦，……，緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之?！薄啊瓱捗酆屯栊《勾?，酒飲服五丸，日三服”這里體現(xiàn)了緩中補虛有用藥特色：小劑量丸劑（劑型）。

李俊教授認為，內(nèi)傷雜病多病程長，病勢和緩，相對的病態(tài)穩(wěn)定，用藥用量可平緩，緩慢之中漸收其功，可采用小劑量、廣覆蓋、多靶點、長療程的方法。久病多虛，久病入絡(luò)，強攻不如緩取，短兵相接，不如緩慢滲透，短攻不如長治。 久病致變，治變不如防變。

真武湯合桂枝甘草湯案

患者男，56歲。2022年1月因反復胸悶、氣促、心悸半年就診?；颊哂诎肽昵伴_始出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸，無胸痛，活動后加重，外院的心臟彩色多普勒超聲檢查結(jié)果示：雙房左室大，射血分數(shù)（ejection fractions，EF）30%，二三尖瓣重度關(guān)閉不全；心電圖：心律失常（快速性心房顫動），考慮擴張型心肌病，心臟瓣膜病；多次在外院、我院門診及住院治療，癥狀反復，雙下肢水腫時輕時重，口淡不渴，納眠差，小便不利，大便硬，舌淡胖苔白膩脈弦細。診斷：心水病（陽虛水泛），處方真武湯合桂枝甘草湯加減：炮天雄10 g、赤芍15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、干姜15 g、黨參20 g、黃芪30 g、炒麥芽15 g、桂枝20 g、炙甘草15 g、芡實15 g、厚樸15 g、五指毛桃30 g 、澤瀉20 g，，共7劑以水煎服，每日1劑分2次溫服。

二診：患者精神好轉(zhuǎn)，胸悶偶發(fā)，氣促、雙下肢水腫消失，納可，眠差改善，大便正常，舌淡，苔淡黃，脈弦。效不更方，上方增炮天雄15 g，黃芪50 g，繼續(xù)服7劑。

三診：停藥后下肢水腫反復，繼續(xù)服用上方7劑。

按語：水氣病多為慢性病，虛實夾雜，陽虛與水飲并存，慢性病者盤根枝節(jié)，錯綜復雜，治病也要如煮繭抽絲，緩而取之，方中炮附子用炮天雄，對于其中的附子、天雄的用量，必須考慮個體差異，該患者慢性病久病，除病如抽絲，非一日之功，故炮天雄從10 g開始，體現(xiàn)“輕投”之義。對附子的毒性（這種毒性實際上就是藥性）耐受性不同，對于部分患者而言治病量可能就是中毒量，稍大劑量的附子進入體內(nèi)就難以耐受，出現(xiàn)反應，特別是一部分有嚴重基礎(chǔ)病的老年患者，雖然辨證并沒有錯，煎服法也正確，從小劑量開始，有時小劑量即可見效，小劑量效果不明顯時，可再據(jù)證逐漸加量，直至達到最佳有效使用量，即呂的最佳耐受量為止。但開始就用較大劑量附子20 g以上，會出現(xiàn)一些不良反應，可能患者服后出現(xiàn)心悸不適、煩躁不安、失眠等癥狀。

張志聰《本草崇原》云：“附子種在土中，經(jīng)年獨長大者，故曰雄也。”天雄散溫補脾腎，壯火益精，天雄能壯命門之陽，補先天之本，是為君藥，原方中桂枝助天雄補陽化氣。白術(shù)健脾以培精氣之化源。再加黃芪、黨參、炙甘草健脾益氣之力加強，不僅使脾胃得到外援，還要自己振奮而起［5］，加芡實，芡實歸在脾經(jīng)和腎經(jīng)，主要具有益腎固精、補脾止瀉、去濕止帶的功能。它的藥性是平的，澀而不滯，補肝腎同時能夠兼有祛濕的作用。它是一種收澀劑，但收斂的同時而卻無斂濕之痹，意義在于溫補之氧氣留而用之，防散之。加五爪龍，又名五指毛桃，始載于清朝《生草藥性備要》，性平味甘，有祛風除濕、去瘀消腫、健脾補肺、舒筋活絡(luò)等之效?，F(xiàn)代藥理研究表明粗葉榕具鎮(zhèn)咳、袪痰、平喘、提高免疫力和抗菌等作用。加厚樸行氣消積；燥濕除滿；降逆平喘，增強腸道蠕動；溫補之后必有余邪濁流，加澤瀉使邪有出路。處方構(gòu)思縝密。

4 根據(jù)個體差異，以小劑量獲效

人之稟賦有強弱之分，臟腑功能之失調(diào)有大小程度之別，體質(zhì)不同，對藥物的耐受性會有很大的差異，特別是對藥性懔悍、峻猛和有毒之品，則更應因人因病而異。仲景十分重視個體差異，例如“尊榮人、酒客、喘家、風家、汗家、瘡家、淋家、亡血家等”。因人體質(zhì)施量，如四逆湯“強人可大附子一枚，干姜三兩”；十棗湯，“強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之”。又如大烏頭煎，烏頭性猛有大毒，所以仲景特別交代：“強人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服”，還必須將烏頭久煮蜜煎，還有桔梗白散、四逆湯、小青龍加石膏湯等方后注中均有相仿之處。

五苓散案

患者女，72歲。因下肢水腫3月余就診?；颊哂?月余前出現(xiàn)雙下肢水腫，血壓控制好，外院檢查尿蛋白（++++），尿潛血（++），血尿酸465 μmol/L，血肌酐正常，無胸悶，氣促、心悸、胸痛，口淡渴，納眠二便正常，舌淡暗苔白膩脈細；水停癥，脾腎陽虛；處方五苓散加減：黨參15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，赤芍15 g，桂枝15 g，共7劑，以水煎服，每日2次。

二診：下肢水腫減輕，停藥后反復。效不更方，守前方繼續(xù)服7劑。

按語：李俊教授認為五苓散的作用可歸納為疏通三焦，通達皮腠，溫陽化氣，行水驅(qū)濕?！秱摗罚?1）“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”特別關(guān)注到其中“少少與飲之，令胃氣和則愈”，這其實已經(jīng)明示，服藥必須要少量且可以頻服，煎服法提出“搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈”。用散劑，且方寸匕，量小，特別是治療水腫、腎功能減退患者，從小劑量起，大量則如虎狼之劑必傷臟腑之氣，多飲暖水，主張以湯劑頻服代之，可以開鬼門發(fā)汗，以達到多途徑通行津液排出水液的目的。

5 結(jié) 語

中醫(yī)治療有時需要“大刀闊斧奪關(guān)斬將”的勇氣和膽識，但更多的是需要“隨風潛入夜，潤物細無聲”滲透而緩攻。經(jīng)方也好，時方也罷，都必須在辨證論治的原則下，結(jié)合個體差異，認真考慮經(jīng)方藥量的大小，該大則大，能小就小，師古不可逆古。李俊教授認為用藥的一般規(guī)律是：急危重癥要大劑量強攻，截斷要早；一般疾病用常量，扶正宜早，正邪兼顧；久病慢性疾病，小劑輕劑，用藥抓主次，針對主要矛盾隨時調(diào)整，寒溫并用，攻補兼施，身心同調(diào)，注重非藥物療法，要“雜合以治”［6-8］。此中之奧妙，值得我們效法。