騰國良,李 翠

西安市北方醫(yī)院:1.神經(jīng)三科;2.神經(jīng)一科,陜西西安 710043

急性缺血性腦卒中(AIS)占全部腦卒中類型的70%以上[1],其中又以前循環(huán)AIS最為常見,占全部AIS的75%～80%[2]。相關(guān)調(diào)查顯示,AIS的致殘率為60%～70%,病死率為10%～30%,該病是我國成年人主要的致殘、致死原因之一[3-4]。AIS的治療關(guān)鍵是盡早實現(xiàn)閉塞血管再通、恢復(fù)腦灌注、挽救缺血半暗帶。隨著介入技術(shù)及相關(guān)材料的不斷發(fā)展與進步,血管內(nèi)機械取栓術(shù)(EMT)已成為AIS的標準治療方式。然而EMT治療后即使能成功進行血運重建,患者的臨床結(jié)局也往往存在較大差異,8.6%的患者會在EMT中發(fā)生血栓碎裂繼而誘發(fā)遠端血管栓塞,并最終導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及病死率升高[5]。故EMT仍有值得改進的空間,在追求較高再通率的同時也需進一步降低各種并發(fā)癥風(fēng)險。相關(guān)臨床研究表明,使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管(BGC)暫時阻斷頸內(nèi)動脈(ICA)前向血流可有效實現(xiàn)近端血流控制并降低遠端血管栓塞的風(fēng)險,還可提高硬質(zhì)及大負荷量血栓的再通率[6]。另一方面,大口徑遠端通路導(dǎo)管(DAC)在直接抽吸取栓以及減少血栓逃逸等方面也顯示出一定優(yōu)勢[7]。已有體外研究報道,在EMT中增加近端血流控制和(或)遠端抽吸對提高再通率并減少遠端栓塞有益[8]。本研究以常規(guī)引導(dǎo)導(dǎo)管支架取栓器輔助的EMT為對照,分析了BGC聯(lián)合DAC治療前循環(huán)AIS患者的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2022年10月在本院神經(jīng)內(nèi)科首次接受EMT治療的前循環(huán)AIS患者142例。納入標準:年齡18～85歲;經(jīng)腦血管造影(DSA)證實為腦中動脈(MCA)閉塞或ICA遠端閉塞等;術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥8分;發(fā)病至穿刺時間<6 h。排除標準:(1)頸總動脈遠端、ICA近端、后循環(huán)異常所致AIS;(2)CT或MRI影像檢查顯示已發(fā)生顱內(nèi)出血或有明顯出血傾向;(3)CT檢查顯示低密度病灶超過1/3的MCA供血區(qū),或急性前循環(huán)卒中的標準CT評分系統(tǒng)(ASPECTS)評分<7分;(4)DSA檢查顯示≥2支血管急性阻塞,有頸動脈夾層、頸段頸動脈完全性閉塞或血管炎;(5)不可控制的高血壓(收縮壓>185 mmHg或舒張壓>110 mmHg);(6)合并有心、肺、肝、腎等臟器衰竭;(7)合并腦動脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、全身性感染、活動性的播散性血管內(nèi)凝血、嚴重精神病史、近1年內(nèi)發(fā)生心肌梗死;(8)對造影劑和介入器材材料過敏。根據(jù)治療方法將該142例患者分為研究組(70例)和常規(guī)組(72例)。常規(guī)組與研究組在人口學(xué)指標、阻塞部位、術(shù)前評估、疾病史等基線資料方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有患者或其家屬均簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(審批號:研2023025)。

表1 常規(guī)組與研究組的基線資料比較[n(%)或

1.2方法

1.2.1常規(guī)組 采用Trevo支架行EMT進行治療。于病變側(cè)ICA巖段或海綿狀段放置90 cm 6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管(Cordis,Inc,USA),使用0.014英寸(0.036 cm)Traxcess微導(dǎo)絲(EV3,Inc,USA)和Rebar18或27微導(dǎo)管(EV3,Inc,USA)進入ICA和閉塞的MCA段,選取工作角度,在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管通過血管閉塞段并盡量接近閉塞段遠端。本次研究采用的支架為Trevo支架(4 mm×20 mm,Concentric Medical,Mountain View,CA,USA),經(jīng)微導(dǎo)管將Trevo支架送過血管閉塞段,釋放支架,等待3～5 min,使支架與血栓充分接觸和嵌合,回拉支架并連同微導(dǎo)管整體撤出。在取栓裝置撤出后,繼續(xù)抽吸約50 mL血液,檢查支架內(nèi)是否有血栓,必要時多次取栓,取栓后即刻復(fù)查,造影評估血管再通情況。

1.2.2研究組 與常規(guī)組以相同方法進行Trevo支架置入和釋放,同時進行近端血流控制和遠端抽吸。股動脈穿刺并置入8F導(dǎo)管鞘,將8F BGC(Cello balloon guide catheter; Covidien,Irvine,CA,USA)置于患側(cè)ICA近端,隨后通過BGC推進大口徑DAC(5 Fr Navien distal access catheter; Medtronic Neurovascular),并盡可能接近血栓。將微導(dǎo)管置于血栓遠端后,以與常規(guī)組相同方法進行Trevo支架置入和釋放。在回拉支架前先將球囊充氣,使用50 mL注射器輔助大口徑DAC行持續(xù)負壓抽吸,緩慢將展開的支架回拉入大口徑DAC,支架與微導(dǎo)管撤出后,如果可以通過大口徑DAC進行自由抽吸,則將其留在原位繼續(xù)抽吸至無法抽吸出血液為止(約3 min),如果有栓塊卡在導(dǎo)管中形成明顯抽吸阻礙,則在仍不終止抽吸的情況下將大口徑DAC經(jīng)BGC撤出。

1.3觀察指標 (1)影像學(xué)結(jié)局:術(shù)后即刻進行頭部影像學(xué)檢查,采用改良腦梗死溶栓量表(mTICI)分級評價血管再通程度。0級為無灌注,完全閉塞,無血流通過閉塞的主要血管;1級為原始閉塞部位有灌注通過,但遠端分支充盈受限,幾乎沒有遠端灌注或灌注較慢;2a級為部分灌注,<50%的主要血管分布區(qū)有灌注(如一條M2分支充盈或完全性灌注);2b級為部分灌注,≥50%的主要血管分布區(qū)有灌注,但沒有達到全部血管分布區(qū)的完全性或正常灌注;3級為所有遠端分支均達到完全性灌注充盈。mTICI分級2b～3級為血管開通成功(成功再灌注),其中mTICI分級3級為完全再灌注。另統(tǒng)計術(shù)后發(fā)生血栓遠端遷移的情況。(2)手術(shù)相關(guān)指標:包括取栓嘗試次數(shù)、手術(shù)相關(guān)性顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血、手術(shù)時間及再灌注時間,其中,“一次性取栓成功”定義為一次機械取栓操作血流灌注可達到mTICI分級2b～3級。(3)臨床預(yù)后結(jié)局:分別統(tǒng)計術(shù)后24 h和術(shù)后14 d的NIHSS評分。全部患者均進行1年的電話和門診隨訪,以觀察其預(yù)后結(jié)局事件。不良結(jié)局事件:死亡、病情未見好轉(zhuǎn)(包括不能自理、不能恢復(fù)主要運動功能、準植物人狀態(tài)等)、好轉(zhuǎn)后再發(fā)腦卒中。良好結(jié)局事件:患者明顯的康復(fù),生活能夠基本自理。良好結(jié)局率=良好結(jié)局事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的影像學(xué)結(jié)局比較 研究組的成功再灌注率(mTICI分級2b+3級)高于常規(guī)組,但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.944,P=0.086),研究組的完全再灌注率(mTICI分級3級)顯著高于常規(guī)組(χ2=17.797,P<0.001);研究組無血栓遠端遷移患者比例顯著高于常規(guī)組(χ2=10.248,P=0.001)。見表2。

表2 兩組的影像學(xué)結(jié)局比較[n(%)]

2.2兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組患者的癥狀性顱內(nèi)出血比例、手術(shù)時間及再灌注時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組取栓嘗試次數(shù)分別為1次42例、2次6例、3次12例、4次8例、5次2例、6次0例,常規(guī)組取栓嘗試次數(shù)分別為1次22例、2次22例、3次20例、4次2例、5次4例、6次2例。研究組的一次性取栓成功率顯著高于常規(guī)組(P<0.001),手術(shù)相關(guān)性顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組的手術(shù)相關(guān)指標比較[n(%)或

2.3兩組患者的臨床預(yù)后結(jié)局比較 研究組術(shù)后24 h及14 d的NIHSS評分均顯著低于常規(guī)組(P<0.001),1年內(nèi)兩組的死亡情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.055),但研究組術(shù)后3、6、12個月時的良好結(jié)局率均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的臨床預(yù)后結(jié)局比較或n(%)]

3 討 論

前循環(huán)AIS可引發(fā)嚴重的腦梗死,對患者生命安全帶來巨大威脅。在近年來AIS發(fā)病率逐年升高的情況下,臨床應(yīng)及時選擇更科學(xué)的治療方案,以最大限度改善患者神經(jīng)功能并提高其生存質(zhì)量。業(yè)界普遍認為,對于大血管閉塞引起的AIS,EMT是當(dāng)前的標準治療方法。然而仍有相當(dāng)數(shù)量的AIS患者難以通過EMT獲得理想療效,術(shù)后血管再通率與良好結(jié)局率均不十分令人滿意。

相關(guān)手術(shù)器材的創(chuàng)新及組合應(yīng)用促進了支架取栓技術(shù)逐漸多樣化。這些技術(shù)包括抽吸結(jié)合取栓(Solumbra)技術(shù)、支架取栓器輔助的真空鎖定抽離技術(shù)、大口徑球囊導(dǎo)管與遠端入路導(dǎo)管雙抽吸支架取栓(Badass)技術(shù)、卒中抽吸-取栓器技術(shù)(ARTS)、近端球囊阻斷聯(lián)合血栓抽吸術(shù)(ASAP)、PROTECT技術(shù)(應(yīng)用BGC球囊導(dǎo)管進行近端血流控制,同時應(yīng)用中間導(dǎo)管進行血栓抽吸與支架取栓相結(jié)合)、SAVE技術(shù)(將中間導(dǎo)管推送至血栓近端,保持負壓抽吸,同時撤出取栓支架和中間導(dǎo)管)、PROTECT-PLUS技術(shù)(PROTECT與SAVE的結(jié)合技術(shù))、DAC導(dǎo)管推進取栓支架(ADVANCE)技術(shù)。這些取栓技術(shù)都涉及了BGC或抽吸導(dǎo)管等輔助器材的應(yīng)用,且都被報道了較高的再灌注率、較高的首次再通率、較少的取檢次數(shù)及較低的遠端栓塞率[9-10]。故筆者推測,BGC和DAC二者的聯(lián)合使用在理論上具有協(xié)同作用,但其在臨床上的開展還少有文獻報道。

取栓手術(shù)中使用BGC,球囊充盈后,可起到臨時阻斷前向血流的作用,減少栓子的逃逸;同時由于球囊充盈后,理論上可以穩(wěn)定取栓系統(tǒng),減少取栓的次數(shù),獲得更高的成功率[5]。一項針對5 507例AIS患者的大型Meta分析也表明,使用BGC可明顯提高成功再灌注率和一次性取栓成功率,縮短手術(shù)時間,減少取栓次數(shù)及降低遠端栓塞的發(fā)生率,可獲得良好功能結(jié)局并降低死亡風(fēng)險,而不會增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險[6]。有研究表明,DAC的應(yīng)用可以簡化取栓流程,使導(dǎo)管到達目標血管更快捷,有助于在更短時間內(nèi)為患者提供有效的血管內(nèi)治療[11]。DAC所采用的直接抽吸技術(shù)代表了一種新的血管再通策略,該技術(shù)是將血栓抽吸作為機械取栓的首選方法,直接使用大口徑抽吸導(dǎo)管清除血塊。相關(guān)研究顯示,導(dǎo)管大小也被確定為血栓切除術(shù)血運重建成功的獨立預(yù)測指標,在抽吸過程中,遠端血流的流動速度和方向與抽吸導(dǎo)管的管腔大小有關(guān)[12]。大口徑DAC可在遠端MCA中實現(xiàn)了顯著的血流逆轉(zhuǎn)(逆行血流)。在遠端MCA中實現(xiàn)逆行血流的好處是可以拉回、抽吸比主要閉塞部位更遠端的栓子,減少其逃逸,從而改善再灌注,這可能也是提高一次性取栓成功率的關(guān)鍵[13]。

本研究結(jié)果顯示,研究組的取栓嘗試次數(shù)較少,一次性取栓成功率顯著高于常規(guī)組(60.0%vs.30.6%,P<0.001);研究組的無遠端血栓遷移率顯著高于常規(guī)組(82.9%vs.58.3%,P=0.001),故可實現(xiàn)更高的完全再灌注率(mTICI分級3級)。同時從術(shù)后NIHSS評分及不良結(jié)局事件的發(fā)生情況來看,研究組的NIHSS評分低于常規(guī)組,良好結(jié)局率高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在接受EMT治療腦卒中患者中,其中20%～30%的患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血,但大多數(shù)出血病因尚不清楚,有研究表明出血與血管受累范圍和較大的核心梗死相關(guān)[14-15]。目前研究多關(guān)注于EMT術(shù)后的癥狀性顱內(nèi)出血。在本研究中,兩組患者的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率相近(8.6%vs.13.9%,P=0.479),但研究組的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率仍低于常規(guī)組,這可能和研究組一次性取栓成功率較高,從而較大限度減輕手術(shù)操作對血管的損傷有關(guān)。

綜上所述,在常規(guī)支架EMT基礎(chǔ)上,加行BGC近端血流控制聯(lián)合DAC遠端抽吸技術(shù)治療前循環(huán)AIS,較常規(guī)支架EMT更易實現(xiàn)一次性取栓成功,減少了遠端血栓遷移,提高完全再灌注率,更有利于在術(shù)后短期內(nèi)改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并獲得更滿意的功能結(jié)局,建議在前循環(huán)AIS患者的臨床治療中推廣應(yīng)用該技術(shù)。