繆玉龍

射陽縣人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇鹽城 224300

在泌尿系統(tǒng)疾病中輸尿管結石較為常見，該疾病會引發(fā)血尿、疼痛等癥狀，若發(fā)病后治療不及時，隨著病情持續(xù)進展，會引發(fā)感染等并發(fā)癥，對患者生命安全有嚴重負面影響[1-2]。由于輸尿管生理解剖結構特殊，結石容易嵌頓在狹窄部位，對輸尿管局部黏膜持續(xù)刺激，形成肉芽與息肉組織，因此采取藥物保守治療的效果并不理想，應以手術治療為主[3-4]。目前，臨床上常用術式為體外沖擊波碎石術、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術等，前者能夠利用體外沖擊波聚焦，粉碎體內(nèi)結石，通過尿液排出結石。后者能夠在軟鏡的支持下明確結石部位，進行碎石[5]。不同術式的操作原理、安全性及療效存在差異，因此選擇療效顯著，且安全性高的碎石治療方式十分重要。有研究結果顯示，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術應用于輸尿管結石中對大直徑結合清除率相比體外沖擊波碎石術要好[6]。本研究選取2017年1 月—2022 年12 月射陽縣人民醫(yī)院收治的132例輸尿管結石患者，觀察并分析了為輸尿管結石患者提供不同碎石治療方式的效果及并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的132 例輸尿管結石患者為研究對象，以隨機數(shù)表法分為兩組，各66 例。研究組中男35 例，女31 例；年齡25～72 歲，平均（48.36±2.15）歲；結石直徑在0.6～1.8 cm，平均（1.22±0.23）cm，其中有36 例結石直徑＞1 cm，30 例結石直徑≤1 cm；結石位置：24 例輸尿管上段，15 例輸尿管中段，27 例輸尿管下段。對照組中男36 例，女30 例；年齡26～73 歲，平均（49.08±2.74）歲；結石直徑在0.7～1.7 cm，平均（1.18±0.26）cm，其中有34 例結石直徑＞1 cm，32 例結石直徑≤1 cm；結石位置：26 例輸尿管上段，17 例輸尿管中段，23 例輸尿管下段。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)CT 等臨床檢查，綜合臨床表現(xiàn)分析，確診為輸尿管結石；②經(jīng)完整性查閱，臨床資料方面無異常者；③對實驗內(nèi)容了解，同意參與者。

排除標準：①合并腎功能不全、凝血功能異常者；②患有精神、認知障礙性疾病者；③合并嚴重感染、重要臟器功能嚴重異常者。

1.3 方法

對照組施以體外沖擊波碎石術。使用體外沖擊波碎石機（Dornier IV型，德國多尼爾醫(yī)療技術公司），術中無需予以麻醉處理，必要時可予以鎮(zhèn)痛干預，予以患者50 mg 鹽酸哌替啶（國藥準字H42 022074；規(guī)格：2 mL:100 mg）肌注。根據(jù)患者結石所在部位指導采取正確體位，輸尿管上段結石者指導其采取仰臥位，中段結石者可指導其采取俯臥位，下段結石者可指導其采取仰臥位或俯臥位，并使用B 超對結石部位進行定位與跟蹤，以11～18 kV 為參考調(diào)整電壓參數(shù)，以1 500～4 000 次為參考調(diào)整沖擊次數(shù)，平均2 000 次，治療≥3 次，治療間隔≥7 d。

研究組施以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。使用鈥激光碎石機（Versa Pulse Select 型，美國科以人公司），指導患者采取正確體位，如膀胱結石位，予以連續(xù)硬膜外麻醉，在達到麻醉效果后，在輸尿管鏡直視下進入膀胱，于患者輸尿管口將導絲置入，順導絲進入輸尿管后，沿導絲向上進鏡，明確結石部位，插入鈥激光光纖，以0.8 J 為參考設置脈沖能量，以10 Hz 為參考設置頻率，將結石粉碎，觀察粉碎后直徑是否＜2 mm，對直徑相對較大的結石可使用抓鉗去除，較小的結石粉末可隨沖洗液排出患者體內(nèi)。置入輸尿管支架管。術后予以止血、抗感染等治療。

1.4 觀察指標

記錄與比對術后3 個月組間結石排凈率。

臨床相關指標：包括手術時間統(tǒng)計值、術后血尿時間統(tǒng)計值、住院時間統(tǒng)計值。

炎癥因子水平：包括治療前后白細胞介素-6（interleukin- 6, IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）水平檢測。

并發(fā)癥發(fā)生率：包括發(fā)熱、腰痛、輸尿管穿孔、膀胱刺激征，發(fā)生率越低安全性越高。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石排凈率比較

術后結石直徑＞1 cm 患者中，研究組中下段排凈率、總排凈率相比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；結石直徑≤1 cm 患者中，研究組中下段結石排凈率相較于對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），不同結石直徑患者的上段排凈率均相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者結石排凈率比較(%)

2.2 兩組患者臨床相關指標比較

研究組的手術時間、術后血尿時間、住院時間均比對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床相關指標比較(±s)

表2 兩組患者臨床相關指標比較(±s)

?

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎癥因子水平相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組的IL-6、TNF-α、CRP水平均比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

?

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率相比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

代謝異常、慢性泌尿系感染、泌尿系統(tǒng)梗阻均與輸尿管結石的發(fā)生有較高相關性[7-8]。其中代謝異常是指受骨質(zhì)疏松、痛風、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等疾病導致尿中所溶解的結石成分過于飽和，容易析出形成結晶[9-10]。當泌尿系統(tǒng)梗阻時會造成尿液排泄減緩，使得晶體容易沉積，從而引發(fā)輸尿管結石。此外，不良飲食生活習慣、先天器官畸形等因素均會誘發(fā)輸尿管結石[11-12]。該疾病典型的臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、血尿、腹脹、惡心等，若發(fā)病后治療不及時會引發(fā)腎積水、感染。目前，臨床上以手術治療為主，可清除結石，改善病癥，但不同術式的療效等存在差異，因此選擇高效治療方案十分重要[13]。

本研究結果表明：術后結石直徑＞1 cm 患者中，研究組中下段排凈率為95.45%，高于對照組的66.67%（P＜0.05）；研究組的總排凈率為94.44%，高于對照組的70.59%（P＜0.05）；結石直徑≤1 cm 患者中，研究組中下段結石排凈率為94.74%，高于對照組的66.67%（P＜0.05）；與對照組結石排凈率比對，研究組中下段排凈率均較高，且在結石直徑＞1 cm中研究組總排凈率更高（P＜0.05）。研究組的臨床相關指標、治療后炎癥因子水平及并發(fā)癥發(fā)生率均比對照組低（P＜0.05）。由此說明，相較于體外沖擊波碎石術，應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在輸尿管結石患者治療中效果更為顯著，可提升結石排凈率，且并發(fā)癥少。分析原因為：體外沖擊波碎石術屬于非侵入性操作，創(chuàng)傷小，其在術中無需麻醉處理，安全性相對較高。但體外沖擊波碎石術的效果容易受結石大小、成分、數(shù)目、部位等因素影響，出現(xiàn)排石率低的情況[14-15]。在高景宇等[16]的相關研究中，選取420 例輸尿管結石患者均分為兩組，對照組采用體外沖擊波碎石術，研究組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，結果顯示術后3 個月，在結石直徑＞1 cm 患者中，觀察組中下段結石排凈率、總排凈率分別為94.37%、92.24% 均明顯高于對照組的62.12%、67.89%（P＜0.05）；在結石直徑≤1 cm 患者中，觀察組中下段結石排凈率為91.80%，高于對照組的71.67%（P＜0.05）；兩組上段結石排凈率及總排凈率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。與本研究結果相似。體外沖擊波碎石術的沖擊波能力無法將較大結石完全粉碎，且受病灶部位空間的局限性，較大結石在受到?jīng)_擊后沒有充足的空間進行擴散，對結石粉碎有一定影響。體外沖擊波碎石術對輸尿管上段結石的排凈率相對較高[17]。中下段結石與腰椎、骨盆等組織相鄰，在術中定位受到局限，導致體外沖擊波碎石術在輸尿管中下段結石清除中效果欠佳。此外，受遠端輸尿管扭曲等因素影響，中下段結石在輸尿管中停留時間較長，再加上病灶周圍肉芽組織的包裹效應，導致沖擊粉碎后的結石難以隨尿液排出患者體外。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是利用軟鏡，在直視下完成鈥激光碎石與取石等操作。軟鏡的可變性較強，其能夠在腎盂內(nèi)旋轉、彎曲，更利于明確結石所在部位。并且在術中使用輸尿管擴張鞘，能夠降低腎盂內(nèi)壓力，減少輸尿管反復進出對輸尿管構成損傷的風險。同時，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術所用鈥激光的功率較大，能夠?qū)⒎鬯槿魏纬煞值慕Y石，由于其具有切割、氣化的作用，使得其在較大結石清除中有顯著效果，針對中下段輸尿管清除更為便捷。鈥激光按照性質(zhì)劃分屬于一種高能脈沖式激光，其發(fā)射脈沖的時間相對較短，僅占用0.25 ms，相較于承受作用的組織的熱傳導時間要短，對病灶周圍組織的損傷較低，且其具有凝血作用，可減少術中出血量。由于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術能夠?qū)⑤^大結石粉碎，對粉碎后直徑相對較大的結石夾出，使用沖洗液將微小結石粉末沖出，可提升結石清除率。軟光纖為鈥激光的主要傳遞方式，其輸尿管軟硬程度可在一定程度上緩解對輸尿管損傷范圍，給患者造成的疼痛感較輕，有利于患者術后恢復。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術應用于輸尿管結石患者治療中的效果顯著，直徑＞1 cm 結石的排凈率較高，且并發(fā)癥少，安全性高，有推廣意義。