孟德峰，王玉召，鐘 浩，楊 帆，王 棟，吳 齊，劉詩惠，王 鈾，張巖峰

中國人民解放軍陸軍第948醫(yī)院創(chuàng)傷神經外科，新疆 塔城地區(qū) 833000

股骨頸骨折是老年人常見的低能量損傷，骨折后易發(fā)生骨不連、股骨頭壞死，預后較差［1］。隨著人口老齡化發(fā)展和交通事故的增加，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年增長［2］。目前，股骨頸骨折已占全身骨折的3.6%，占老年人髖部骨折的60%以上［3］。股骨頸骨折極易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭的缺血性壞死，而髖關節(jié)置換（THA）是目前治療股骨頸骨折有效方式［4］。THA 能夠盡快恢復患肢功能，恢復老年人日常生活，提高生活質量。研究［5-6］表明在THA 圍手術期間，不同的干預模式會對患者術后康復產生較大影響。

目前國內外采用主要是傳統(tǒng)的康復模式，在患者圍手術期間未給予特殊的干預，術前沒有進行宣教，術后未采取特殊方式進行康復，雖然患者可以到達臨床療效，但恢復時間久，康復困難等問題普遍存在［7］。加速康復外科（ERAS）是指通過運用循證醫(yī)學證據的圍手術期優(yōu)化措施， 對患者在圍手術期實施干預，降低患者手術應激發(fā)生率，提高圍手術期安全性，降低住院時間，加速患者術后康復的一種模式。ERAS 模式首次提出是由Kehlet 等［8］提出應用于胃腸外科，從而得到了廣泛的推廣和應用。ERAS 模式意在減少醫(yī)療措施給患者帶來的應急反應，其余各項均未對手術技術進行改變和創(chuàng)新，通過圍手術期的干預，減少患者的痛苦，鼓勵患者康復。患者對于住院期間的各項治療帶來的正面及負面效應均會產生應激反應，利用早期干預來減輕這種應激會加速患者的術后康復。近年來，國內外學者利用循證醫(yī)學證據將ERAS 模式引入骨科領域，特別是全髖及全膝關節(jié)手術的圍手術期處理，取得了一定的效果［9］，但這種效果的有效性和時效性未被進一步證實。本研究利用老年人股骨頸骨折術行THA術，就傳統(tǒng)康復與ERAS 模式在股骨頸骨折患者術后的影響進行探討，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年8 月中國人民解放軍第948醫(yī)院進行住院手術治療的119 例股骨頸骨折行THA 手術的患者作為研究對象，按照干預模式及術后處理方式分為傳統(tǒng)康復組（29 例）和ERAS 組（70 例）兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究項目通過中國人民解放軍第948醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡＞60歲；股骨頸骨折診斷明確，治療方式屬于THA 治療適應癥范圍；ASA 分級為1～3 級；為THA單側首次手術患者；患者治療前知情同意，簽署知情同意書，自主選擇治療方式，同意接受各自診療方案，同意術后觀察、復查及跟蹤隨訪。

排除標準：宣教后不同意接受治療方式；合并嚴重疾?。ㄈ缧难芗膊　⑸窠浵到y(tǒng)疾病等）無法耐受手術；ASA 分級＞3 級；術前已知嚴重血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缒δ苷系K、深靜脈血栓等）；術區(qū)存在局部感染灶，可能影響術后功能評價；患有精神疾病無法配合治療。

1.3 手術治療方法

納入范圍的患者均完成術前常規(guī)檢查（體格、實驗室、骨密度、X 線、CT 等檢查），檢查中存在特殊異常項目的聯系相關科室會診治療；手術為同組醫(yī)生共同完成，排除手術醫(yī)生影響因素；術中采用同一術式及切口，關節(jié)假體為zimmer 假體或smith 假體，不同假體于患者康復無明顯影響。

1.4 圍手術期處理

圍手術期按照分組進行不同治療。傳統(tǒng)康復組：（1）完善術前談話簽字，告知手術方式及手術風險，告知預后及感染風險；（2）完善入院疼痛評估，如無明確表示無法耐受疼痛，無需特殊處理；（3）術后給與鎮(zhèn)痛泵（尼松+諾揚+地佐辛）靜脈鎮(zhèn)痛，術后48 h 內行VAS 評分；（4）術后引流量＜15 mL，拔出引流管，建議患者早期下地，具體遵患者意愿；（5）臥床期間給予低分子肝素皮下注射預防血栓，下地后予以利伐沙班（100 mg，qd，po）2周，予以肢體氣壓泵促進循環(huán)。

ERAS 模式組：（1）術前宣教，利用宣傳手冊告知ERAS 流程，進行相關心理疏導，告知手術注意事項及并發(fā)癥預防等；（2）完善入院疼痛評估，如VAS 評分＞4 分予以口服或肌注鎮(zhèn)痛；（3）術前予以高蛋白食物攝入，術前2 h 囑患者口服適量碳水化合物，如營養(yǎng)狀況不佳，可使用配置營養(yǎng)食譜及蛋白輸注；（4）術中嚴格控制液體輸入，采用保溫毯保溫，減少患者術中皮膚暴露，實時監(jiān)測體溫；（5）術后定時給與鎮(zhèn)痛藥物，48 h 內實時進行VAS評分，如鎮(zhèn)痛效果不佳，及時予以藥物聯合鎮(zhèn)痛，不進行靜脈鎮(zhèn)痛；（6）術后麻醉效果消退后行下肢肌肉功能訓練，引流量＜15 mL，拔出引流管，如不適早期下地助步器行走，逐步增加功能訓練時間；（7）臥床期間給予低分子肝素皮下注射預防血栓，下地后予以利伐沙班（100 mg，qd，po）2周，予以肢體氣壓泵促進循環(huán)。

1.5 出院標準

兩組患者出院標準統(tǒng)一：（1）可利用助步器行走或獨立行走；（2）切口無明顯滲出及感染征象；（3）術后疼痛控制理想；（4）了解THA術后功能訓練及相關禁忌證。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效情況

傳統(tǒng)康復組與ERAS 組對比，傳統(tǒng)康復組在術中出血量、惡心嘔吐率、術后并發(fā)癥方面與ERAS 組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ERAS 組在初次下地時間明顯少于傳統(tǒng)康復組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；傳統(tǒng)康復組住院天數平均為（12.9±1.8）d，ERAS 組為（6.4±2.8）d，ERAS 組在住院天數方面明顯低于傳統(tǒng)康復組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效情況

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分情況

術后，兩組患者VAS評分比較，傳統(tǒng)康復組在48 h內的VAS 評分明顯高于ERAS 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS評分情況（±s） 分

表3 兩組患者不同時間點VAS評分情況（±s） 分

時間3 h 6 h 12 h 24 h 48 h傳統(tǒng)康復組7.19±1.25 6.82±1.22 6.63±1.11 5.5±1.57 4.8±1.74 ERAS組5.56±1.32 5.15±1.21 4.73±1.16 4.28±1.14 3.67±1.43 t值2.566 1.985 2.015 2.317 2.221 P值0.011 0.027 0.018 0.032 0.016

2.3 兩組患者術后髖關節(jié)Harris評分情況

ERAS 組在術后1 周，術后1 個月，術后2 個月髖關節(jié)評分中明顯高于傳統(tǒng)康復組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ERAS 組在術后3 個月的髖關節(jié)評分中高于傳統(tǒng)康復組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后髖關節(jié)Harris評分情況（±s） 分

表4 兩組患者術后髖關節(jié)Harris評分情況（±s） 分

名稱傳統(tǒng)康復組ERAS組t值P值術后1周67.44±3.73 71.87±2.71 4.680 0.015術后1個月79.77±4.11 83.28±3.21 4.975 0.026術后2個月84.44±3.15 88.35±2.56 4.446 0.037術后3個月90.23±2.45 91.23±3.15 4.713 0.089

3 討論

股骨頸骨折為老年人最常見的骨折之一，由于年齡的增長和骨質疏松程度的加重，機體在新陳代謝的降低，使身體功能退化，導致老年人反應力和抗外傷能力均大幅度降低，因此極易出現骨折［10］。THA 為老年股骨頸骨折的有效診療方案，可以有助于患者恢復肢體功能，提高生活質量，已被廣泛應用于老年人股骨頸骨折的治療選擇中。目前國內外經過多年THA 的發(fā)展和應用，認為THA 患者術后進行康復訓練是不可或缺的部分，功能訓練可以幫助手術后的患者達到最終效果，也可以使患者的關節(jié)運動能力達到更高的水平。目前研究中對于THA術后訓練存在一定的分歧。Tian 等［11］認為不同的康復模式可以帶來不同的效果，有效地進行早期功能訓練可以幫助患者盡快達到關節(jié)功能恢復水平；本研究結果表明ERAS 組的早期功能訓練可以幫助患者快速的恢復一定的關節(jié)功能，達到早期下地的目的，兩組患者差異有統(tǒng)計學意義。

研究［12］表明影響THA 術后患者功能訓練及早期活動的主要原因之一是術后切口及關節(jié)周圍的疼痛。ERAS 理念中建議使用多模式的聯合鎮(zhèn)痛，根據鎮(zhèn)痛藥物的作用機理和時間，聯合運用不同鎮(zhèn)痛藥物，可以提高鎮(zhèn)痛效果，延長作用時間，同時也能降低單一藥物使用的劑量，減少藥物副作用，有助于早期的功能訓練和康復。

ERAS 理念鼓勵患者在麻醉消退后即進行肌力及關節(jié)活動度的訓練，最快速地恢復關節(jié)功能。

目前ERAS 理念發(fā)展迅速，在歐美等發(fā)達國家基本達到普及，而我國的部分地區(qū)和城市也已開展并取得了良好的療效，但是在我國全面推廣和應用仍需一定的時間。傳統(tǒng)康復模式的圍手術期診療方案，在我國根深蒂固，需要進步宣傳和實施ERAS理念。ERAS理念部分圍手術期的治療措施仍存在爭議，同時應該多學科、多領域的聯合診療，這樣才能使ERAS 理念發(fā)展的更加完善，在臨床上取得更好的療效。

綜上所述，ERAS 模式對于老年股骨頸骨折行THA 的圍手術期的應用是安全有效的，加速了患者術后康復，減少住院時間，提高患者早期生活質量，提高了臨床診療效率和水平。